功能性胃肠病专家讲座

功效性胃肠病

（functionalgastrointestinaldisorders,FGID）安徽医科大学第一从属医院消化内科洪汝涛功能性胃肠病第1页功效性胃肠疾病概念人类疾病能够分为两大类,即器质性疾病和功效性疾病.凡有解剖学结构异常并产生对应症状体征者称器质性疾病;功效性胃肠病(functionalgastrointestinaldisorders,FGID)是以消化系统症状为临床表现,应用生化、影像学和内镜检验等并未发觉有器质性病变或不能用器质性疾病解释症状一组胃肠道疾病功能性胃肠病第2页功效性胃肠疾病概念FGID发病机制与机体各种生理、病理生理学改变相关，是一类胃肠运动及内脏感觉异常疾病。DGIM(disordersofgastrointestinalmotility)是另一个分类体系胃肠功效（运动、感知）异常性疾病FGID强调症状异常，胃肠动力学改变并非诊疗所必需；DGIM强调客观存在动力异常和（或）胃肠感知异常，可为胃肠本身动力疾病亦可继发于全身性疾病功能性胃肠病第3页功效性胃肠疾病概念在过去几十年中发生一些主要事件使人们对功效性胃肠病(FGID)有了更深入了解。第一个事件发生于30年前,它使疾病模式开始由生物医学模式向生物心理社会模式转变。第二个事件发生于20年前,研究方法重大突破使人们能够对FGID进行量化。对胃肠道动力评定有了很大进展,能够用恒压器检测肠道敏感性,对肽类物质、粘膜免疫、炎症、肠道菌群改变研究都为胃肠疾病正确诊疗做出了贡献。第三个主要事件发生在过去10年,治疗FGID各种新药被研制和生产出来。功能性胃肠病第4页功效性胃肠病病理生理学遗传原因一些人可能注定会发展为FGID,而对于其它人,环境原因可能更主要。早期家庭原因孩子从父母那里学到东西可能增加FGID危险。心理原因即使心理原因不用来定义和诊疗FGID,但确实会影响FGID发生。动力异常在正常人,严重心理或环境压力可使食管、胃、小肠和结肠运动加紧。与正常人相比,FGID患者特点是碰到压力后胃肠运动加紧。功能性胃肠病第5页功效性胃肠病病理生理学内脏高敏感性内脏高敏感性有利于解释为何许多胃肠疾病疼痛和胃肠道运动相关性差。这些患者在肠道充气膨胀时痛阈降低,并可使内脏痛躯体区域扩大。炎症大约二分之一IBS患者活化粘膜中炎症细胞增加。菌群一些IBS患者肠道中可能存在细菌过分生长,菌群对FGID影响还需要深入研究。脑-肠轴双向作用脑-肠轴经过双向信息传递将胃肠道功效与中枢情感和认知中心联络在一起。外部或内在感受信息可影响胃肠道感觉、运动、分泌和炎症。胃肠道信息也会影响痛觉中枢、情绪和行为。功能性胃肠病第6页功效性胃肠病病理生理学应激和感染后FGIDFGID一个特征是胃肠道运动及其对周围刺激反应增加,造成肠道对应激或神经化学递质生理反应增加。脑肠相互作用模型与感染后IBS相关。脑显像经过正电子发射断层成像和功效性磁共振成像进行脑显像能够观察大脑对内脏刺激反应,有利于了解中枢神经系统在调整内脏疼痛和运动中作用。脑肠肽脑肠功效失调一个治疗方法可能包括中枢神经系统表示神经肽和受体。这些神经肽整合了胃肠道功效和人行为。功能性胃肠病第7页功效性胃肠病诊疗标准罗马委员会早在15-20年前就开始搜集、修改和更新FGID分类系统相关信息,并先后制订了罗马Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ标准.1980年代，国际上已经对FGID进行研讨1988发表罗马Ⅰ诊疗标准。1999年推出了FGID罗马Ⅱ诊疗标准。年罗马Ⅲ诊疗标准功能性胃肠病第8页功效性胃肠病临床表现多样化，个体差异大多变性，重复性重合性FGID与器质性胃肠疾病、不一样FGID之间常有症状重合功能性胃肠病第9页功效性胃肠病临床表现A功效性食管疾病A1功效性烧心A2推测源自食管功效性胸痛A3功效性吞咽困难A4癔球症功能性胃肠病第10页功效性胃肠病临床表现B功效性胃十二指肠疾病B1功效性消化不良B1a餐后不适综合征B1b上腹疼痛综合征B2嗳气B2a吞气症B2b非特异性过分嗳气B3恶心呕吐B3a慢性特发性恶心B3b功效性呕吐B3c周期性呕吐综合征B4成人反刍综合征功能性胃肠病第11页功效性胃肠病临床表现C功效性肠道疾病C1肠易激综合征C2功效性腹胀C3功效性便秘C4功效性腹泻C5非特异性功效性肠病D功效性腹痛综合征功能性胃肠病第12页功效性胃肠病临床表现E胆囊和Oddi括约肌功效障碍E1胆囊功效障碍E2胆管Oddi括约肌功效障碍E3胰腺Oddi括约肌功效障碍功能性胃肠病第13页功效性胃肠病临床表现F功效性肛门直肠疾病F1功效性大便失禁F2功效性肛门直肠痛F2a慢性肛门痛F2a1肛提肌综合征F2a2非特异性肛门直肠痛F2b痉挛性肛门痛F3功效性排便障碍F3a不协调性排便F3b排便推进力不足功能性胃肠病第14页功效性胃肠病临床表现G新生儿和婴幼儿功效性疾病G1新生儿反胃G2新生儿反刍综合征G3周期性呕吐综合征G4新生儿肠绞痛G5功效性腹泻G6新生儿排便困难G7功效性便秘功能性胃肠病第15页功效性胃肠病临床表现H儿童和青少年功效性疾病H1呕吐和吞气症H1a青少年反刍综合征H1b周期性呕吐综合征H1c吞气症H2腹痛相关功效性胃肠病H2a功效性消化不良H2b肠易激综合征H2c腹型偏头痛H2d儿童功效性腹痛H2d1儿童功效性腹痛综合征H3便秘和大便失禁H3a功效性便秘H3b非潴留性大便失禁功能性胃肠病第16页功效性胃肠病诊疗当前按罗马Ⅲ诊疗标准是以症状为依据诊疗标准例：肠易激综合征重复发作腹痛或不适,最近3个月内每个月最少有3天出现症状,合并以下2条或多条:

1.排便后症状缓解。

2.发作时伴有排便频率改变。

3.发作时伴有大便性状(外观)改变。

*诊疗前症状出现最少6个月,近3个月满足以上标准。功能性胃肠病第17页功效性胃肠病治疗综合治疗：没有一个药或单一疗法对FGID完全有效，治疗因人而异，对症处理精神心理治疗饮食治疗药品治疗生物反馈治疗功能性胃肠病第18页功效性消化不良是一组临床症状群有连续或重复上腹部疼痛、早饱、嗳气、灼热感、恶心、呕吐等相关上消化道症状，连续时间超出六个月，近3个月症状连续，经检验排除引发这些症状器质性疾病功能性胃肠病第19页功效性消化不良罗马Ⅲ委员会将FD定义为在缺乏怎样能解释症状器质性、系统性或代谢性证据情况下，起源于胃、十二指肠区域消化不良症状表现，包含餐后饱胀感、早饱、上腹痛或烧灼感。功能性胃肠病第20页历史1984年Thompson提出了非溃疡性消化不良(non-ulcerdyspepsia,NUD)概念，但非溃疡性消化不良一词内涵欠明确，近年来国内国际上对消化不良问题进行了屡次专题研讨，已将NUD改称为功效性消化不良(functionaldyspepsia,FD)功能性胃肠病第21页流行病学消化不良分为功效性消化不良和器质性消化不良，功效性消化不良发病率很高，国外流行病调查显示约占消化系统疾病20%～40%，国内调查显示约占胃肠病专科门诊50%准确发病率不易确定功能性胃肠病第22页消化门诊病人症状调查（N=7106)饱＝饱胀＋嗳气＋早饱；痛＝腹痛＋反酸＋烧心功能性胃肠病第23页功效性消化不良发病情况新加坡:45%Kang,1983英国:41%

Jones,1989美国:26%

Talley,1992尼日利亚:69%Olubuyide,1986东非:62%Gatumbi,1970丹麦:25%,Hollmagel,198226%,Banke,1975瑞典:26%Tibblin,1985挪威:20%,Johnsen,198828%,Bernersen,１990澳大利亚13%Talley,1997功能性胃肠病第24页病因和发病机制功效性消化不良是一个常见病，发病率很高，可能与各种原因相关。包含胃酸分泌,胃肠动力障碍，内脏感觉异常,幽门螺杆菌，精神社会心理原因等。但迄今对FD发病机理还未完全明了。功能性胃肠病第25页消化不良－病因学器质性消化不良消化性溃疡胃炎/十二指肠炎胆道系统疾病食管炎癌药品功效性消化不良(＝非器质性)

消化不良功能性胃肠病第26页功效性消化不良病因胃酸分泌胃肠动力障碍精神、神经状态幽门螺杆菌(HP)内脏感觉功能性胃肠病第27页胃酸分泌部分FD患者出现溃疡样症状,如饥饿痛,疼痛在进食后缓解,给予抗酸剂或抗分泌剂可在短期内缓解,以往认为胃酸分泌增多可能是FD诱因，尽管研究发觉约半数FD患者经胃泌素释放肽刺激后，胃酸分泌异常。但许多研究认为FD患者基础胃酸分泌在正常范围。所以，胃酸分泌功效在FD发病中地位仍未明确。一些研究提醒FD病人胃内灌注0.1N盐酸和盐水敏感性均增加。酸相关性症状可能与高敏感性相关。功能性胃肠病第28页胃和十二指肠慢性炎症大约有50%FD患者伴有慢性胃炎，20%患者伴有十二指肠炎。有汇报90例FD患者100%有慢性胃炎，22.2%同时有十二指肠球炎（不包含粘膜糜烂者）。然而，有汇报（1）FD患者中，胃粘膜活检证实有胃炎者只有42%，而58.6%无消化不良症状青年学生中，他们胃粘膜活检都显示有不一样程度炎症现象。（2）FD症状轻重并不与胃十二指肠炎病变相互平行。（3）研究发觉不伴有溃疡单纯性十二指肠炎本身不致引发症状，出现症状者均合并溃疡或系糜烂性球炎。（4）不少“慢性胃炎、十二指肠炎”患者经过改进运动功效，如给予促动力药，症状可显著改进甚至消失，鉴于上述，当前国内外学者倾向于将镜下轻度“胃、十二指肠粘膜炎症”包含在FD范围之内。FD除含有慢性胃炎类似症状外，还有心理调整障碍功能性胃肠病第29页胃肠动力障碍机制胃主要靠压力不一样能将食物中液体成份排出，而胃中固体成份逐步从胃底推向胃窦，并经胃窦收缩，使食物成为1～2mm微粒，以利于从幽门排出。60%FD患者胃动力异常,原因可能有肠道神经系统和平滑肌功效异常，也可能因为更高水平功效紊乱，如植物神经系统，中枢神经系统，激素-脑-肠轴功效异常等。功能性胃肠病第30页胃肠动力障碍机制－胃窦功效异常健康人消化间期胃呈周期性运动称消化间期运动周期（IDMC）或消化间期移行性复合波（MMC），MMC分三期Ⅰ期：静止期，无收缩运动，连续45-60分钟；Ⅱ期：有不规则收缩运动；Ⅲ期：收缩规则、有力、呈推进性，连续5-10分钟。FD时MMC频率、产生及传输可出现异常，MMC各期紊乱，MMCⅡ期收缩节率、幅度异常，MMCⅢ期出现次数降低甚至缺如，消化间期运动周期延长，这首先引发十二指肠-胃胆汁反流增加，从而减弱远端胃廓清能力；另首先延缓胃排空。功能性胃肠病第31页胃肠动力障碍机制胃排空障碍：近端胃容受性舒张、适应性松弛、中间横带、远端胃时相性收缩及胃幽门十二指肠协调性运动共同影响胃排空。胃排空障碍在FD发生率25-82%。

FD胃排空无显著延迟病例，用核素法将胃分为近远两部分，可显示FD病人餐后食物在胃内异常分布，健康志愿者餐后胃近段部分食物显著高于FD组，但90分钟后胃远段食物量显著低于FD者。功能性胃肠病第32页协调收缩协调障碍胃窦 十二指肠胃窦 十二指肠

胃窦十二指肠协调障碍造成消化不良症状功能性胃肠病第33页消化不良病人胃排空延迟Ref:A.J.P.M.斯莫特,L.M.A.阿克曼,胃肠动力病学100500020406080100分钟消化不良胃内食物量（%）消化不良

—消化不良

---正常固体液体功能性胃肠病第34页胃排空延缓临床表现上腹饱胀恶心、呕吐嗳气早饱餐后上腹痛功能性胃肠病第35页胃肠动力障碍但也有不一样意见，认为胃动力异常与症状产生关系尚不明确也有认为治疗性试验显示症状改进与胃排空改进之间关系不大功能性胃肠病第36页精神、神经状态与FD精神状态(焦虑或抑郁)在FD发病中有一定作用消化不良病人较健康人更具神经质、焦虑和抑郁。一些调查分析了担心状态、饮食习惯和生活环境等原因，显示FD组在工作和家庭生活方面较健康人更担心，而饮食习惯差异不大。表明精神担心可能与FD发病相关。发觉26.3%有焦虑情绪，31.7%有抑郁情绪。FD患者接收抗抑郁药治疗后，精神躯体症状可有显著改进，故认为FD与精神心理原因相关，FD发生与焦虑和抑郁等精神原因相关。有研究认为FD病人存在迷走神经张力减低，迷走神经功效障碍可能是FD病理生理基础。

功能性胃肠病第37页胃肠动力生物－心理－社会模式Bio-Psycho-SocialDisorder精神原因感觉异常动力改变AMS,,Coulie,B,功能性胃肠病第38页幽门螺杆菌(HP)与FD关系HP在FD发病中作用是当前HP研究中最具争议性问题之一，因为HP感染后造成胃泌素及胃酸分泌增加，以及HP本身对胃粘膜屏障损害，增加了对酸损害敏感性等原因，可造成慢性胃炎。一些研究显示，FD病人HP阳性率显著高于健康者，认为HP是FD主要致病原因之一。相反，也有显示二者之间无显著差异。一些学者认为HP本身对FD症状及转归并无显著影响，鉴于HP在人群中高感染率，故认为FD可能是HP感染引发胃生理功效紊乱一个表现。前瞻性对比研究不支持HP在FD较健康对照组更流行，依据当前研究结果尚不能说清楚HP根除可使FD临床症状改进。可能HP感染是引发FD很多原因之一。美国胃肠学会评定FD治疗方案认为，根除HP含有费用－疗效比优势。国内共识意见：HP感染是否为FD发病原因尚存争议，根除HP可使部分FD患者症状得到改进功能性胃肠病第39页内脏感觉感觉功效障碍：感觉异常，FD患者胃感觉容量显著低于正常人。胃内恒压器气球试验对生理或轻微有害刺激感受异常或过于敏感，一些人对胃内灌注盐酸和盐水都敏感。这与感觉传入通道异常相关。内脏传入信号在脑和脊髓放大异常通道功能性胃肠病第40页FD与胃肠激素胃动素、促胃液素促进胃排空生长抑素、高血糖素、抑胃肽抑制胃肠运动部分FD有胃肠激素异常，尚需深入研究功能性胃肠病第41页临床表现无特征性临床表现常见临床症状有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等，常以一个症状为主，症状可重合，症状可重复发生上腹痛多无规律，可为夜间痛、饥饿痛早饱、腹胀、嗳气：进食很快即感饱胀，餐后胀恶心、呕吐：在我国较少消化道外症状：失眠、焦虑、恐惧、疑病、头痛等功能性胃肠病第42页胃肠动力障碍是消化不良症状病理生理基础恶心、呕吐胃排空迟缓胃窦收缩力↓胃节律紊乱胃动过速近端肠动力异常腹胀、早饱胃排空迟缓餐后胃底受容性舒张↓胃底动力紊乱胃窦动力异常空腹症状幽门功效障碍十二指肠反流IMMC降低Ⅲ相期缺乏功能性胃肠病第43页临床分型1999罗马Ⅱ分类系统：1.溃疡样消化不良。以上腹中部疼痛为主要症状；2.动力障碍样消化不良，为上腹中部非疼痛性不适伴腹胀、早饱与恶心；3.非特异性消化不良，症状与上述不符消化不良病人。罗马Ⅲ分型：餐后不适综合征、上腹疼痛综合征功能性胃肠病第44页诊疗标准餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感之一或各种，呈连续性或重复发作慢性过程，病程超出六个月，近3个月来症状连续排便后症状不缓解（排除有IBS所致）排除可解释症状器质性疾病功能性胃肠病第45页诊疗标准餐后不适综合征：必须包含以下1条或2条进食正常食量后出现餐后饱胀不适感,每七天最少发生数次。早饱感,抑制了正常进食,每七天最少发生数次。诊疗前症状出现最少6个月,近3个月满足以上标准。支持诊疗标准:

1.上腹部胀气或餐后恶心或过分打嗝。

2.可能同时存在上腹疼痛综合征。

功能性胃肠病第46页诊疗标准上腹疼痛综合征：必须包含以下全部条件中等程度以上上腹部疼痛或烧灼感,每七天最少1次间断性疼痛不是全腹痛,不位于腹部其它部位或胸部排便或排气后不能缓解不符合胆囊或Oddi括约肌疾病诊疗标准诊疗前症状出现最少6个月,近3个月满足以上标准支持诊疗标准:

1.疼痛可能为烧灼样但不包含胸骨后疼痛。

2.疼痛通常由进食诱发或缓解,但也可能在禁食时发生。

3.可能同时存在餐后不适综合征。功能性胃肠病第47页相关检验胃肠运动功效检验:胃液体和固体排空试验,胃电图,食管下端括约肌功效测定,全胃肠经过时间测定胃分泌功效测定:BAOPAOHP检验功能性胃肠病第48页判别诊疗FD为排他性诊疗,尤其要注意排除其它器质性疾病食管、胃、十二指肠器质性疾病全身疾病药品原因其它功效性疾病：GERD,IBS功能性胃肠病第49页诊疗程序详细病史和体检有报警症状：45岁以上，近期出现消化不良症状；消瘦、贫血、呕血、黑便、吞咽困难、腹部肿块等；消化不良症状进行性加重深入检验无报警症状，年纪<45岁试验室检验、胃镜检验或经验性治疗功能性胃肠病第50页诊疗程序我国胃癌患病率比西方高，遇有消化不良伴报警症状时，应作深入检验。要重视肿瘤家族史，年纪也能够40岁以上作为参考。对有显著情绪原因或心理障碍患者，应及时进行相关检验，这对明确诊疗和解释病情更为利。患者无上述情况且普通情况良好，或以往已接收过相关检验，最近症状又复发，或暂不能接收相关检验时，可采取经验治疗。经验治疗应结合消化不良症状特点及症状和进餐关系，推测其可能病理生理基础。功能性胃肠病第51页诊疗程序重视进餐和消化不良症状关系有利于判析消化不良病理生理基础，即是酸相关性疾病还是动力相关性消化不良。食物能缓冲胃酸，使胃pH值上升，因而能减轻胃酸刺激引发症状。如患者空腹时上腹不适、疼痛或发胀，进餐后减轻，很可能是酸相关性疾病。如患者在进餐后出现上腹部不适、疼痛、早饱和上腹胀等症状，而空腹时无症状，或空腹时也有症状，餐后加重时，应注意有没有过多或不妥进食，以致出现胃消化负荷加重或出现不符合胃消化生理情况。如无食物原因，上述症状可视为胃动力障碍相关性消化不良。其病因可能是器质性疾病或FD。功能性胃肠病第52页治疗对临床遇见未经详细检验消化不良病人不应与确诊病人处理方法相混同。本病治疗因其病理机制不明而缺乏很满意方法，故治疗应个体化另有证据指出HP阳性病人在去除HP后部分病人症状并没有改进，故对这类病人治疗前需向病人说明不要抱有太高预期效果。功能性胃肠病第53页治疗

当前尚缺乏能全方面调整全部临床症状相关药品。至今尚无一个药品可缓解功效性消化不良全部症状，而且也无一个药可缓解一个病全部病人。治疗标准是个体化治疗和综合性治疗。功能性胃肠病第54页治疗

普通治疗生活调整：防止担心，生活有规律饮食：忌烟酒，防止咖啡饮料（尚缺乏令人信服证据），饮食不过饱努力寻找引发疾病之诱因功能性胃肠病第55页药品治疗抗分泌药、抗酸剂：Meta分析显示对部分FD有效，优于抚慰剂。有认为对缓解饥饿痛、烧灼感有效，有H2RA、PPI、胃铋治、、铝碳酸镁等胃黏膜保护剂：FD发病机理中可能包括胃黏膜防御机能减弱，可试用胃黏膜保护剂功能性胃肠病第56页药品治疗抗HP治疗：还有很大争议，根除HP可使部分FD患者症状得到改进仔细评定患者利益和风险，征得患者同意，必要时可试用，但要向病人说明其疗效不必定功能性胃肠病第57页药品治疗促动力药品：能够促进胃排空及增加胃近端张力而提升胃肠运动功效，现研究提醒促动力药品可使相当一部分患者症状得到改进，惯用药品有胃复安、多潘立酮、西沙比利、莫沙比利、伊托比利、红霉素等功能性胃肠病第58页药品治疗胃复安：为多巴胺受体拮抗剂，多巴胺受体分为第一受体D1和第二受体D2。D1受体主要位于突触后效应细胞膜上，D2分布于突触前、后细胞膜上。胃复安作用于D1和D2受体产生抗多巴胺作用（多巴胺对胃肠肌层神经丛突触后胆碱能神经元有抑制作用,使胃体平滑肌松弛，幽门肌收缩）。另外，胃复安还能兴奋5-HT4受体，产生促动力作用（增加肠肌丛释放乙酰胆碱），同时能透过血脑屏障拮抗中枢D2受体，产生锥体外系反应。它广泛应用于改进胃排空和胃窦十二指肠协调收缩，用于功效性消化不良。因为抗呕吐作用显著，还用于各种恶心，呕吐功能性胃肠病第59页药品治疗多潘立酮：多潘立酮是D2受体竞争性拮抗剂，不透过血脑屏障，故极少产生锥体外系反应，所以多潘立酮优于胃复安。该药可增加食管下端括约肌张力、加强胃收缩、促进胃固体和液体排空、加强胃窦十二指肠协调运动,不良反应较轻，偶有轻度腹部痉挛、腹痛伊托必利经过对多巴胺D2受体拮抗作用而增加乙酰胆碱释放，同时经过对乙酰胆碱酶抑制作用来抑制