内科学结核医学知识培训专家讲座

讲课人：罗永艾肺结核内科学结核医学知识培训第1页结核病是由结核分枝杆菌(简称结核杆菌或结核菌)引发慢性传染病,几乎全身任何组织器官(除毛发、牙齿外)均可发生结核病，肺结核最为多见，占结核病总病例数80%以上。（本课重点讲肺结核）各器官结核病治疗标准，药品、方案基本相同。治疗不及时、不规范，轻易产生耐药性，难以治愈。[概述]内科学结核医学知识培训第2页在古代，西方称为“消耗病”；中国称为“痨病”，现依然称抗痨，防痨，抗痨药，防痨协会。1650年，法国医生Sylvins对死于“消耗病”人尸解，发觉肺和其它其它器官里有颗粒状病变，称为“结核”，结核病名称就从此沿用至今。内科学结核医学知识培训第3页结核病是一个古老顽固性疾病，依然严重危害人类健康和生命安全。★全世界20亿人已感染结核菌现有肺结核患者万人每年新发病800~1000万人每年因结核病死亡300万人平均每10秒钟有1人死于结核病5000万人已被耐药菌感染[疫情严重性]内科学结核医学知识培训第4页●感染率高：44.5%，5.5亿人已感染结核菌●患病率高：367/10万，活动性肺结核450万人（其中涂阳150万人，菌阳200万人）。●耐药率高：初始耐药18.6%继发性耐药45.5%●死亡率高：9.8/10万，每年13万人死于结核病，是其它各种传染病和寄生虫病死亡总人数2倍，传染病“头号杀手“。●递降率低：年递降率3.2%全国年流调“四高一低”：内科学结核医学知识培训第5页结核病是AIDS第一个并发症，AIDS流行之后，结核病发病率将数倍数十倍增加

控制结核病任重道运！内科学结核医学知识培训第6页一、结核菌：致病菌（复习微生物学）抗酸性，生长慢，生命力顽强：尘埃中10d，干痰中200-300d，阴暗处，土壤中数月不死。

[病因和发病机制]内科学结核医学知识培训第7页对药品顽强抵抗力：数十年来，上万种药品试验，仅数种～10余种药有效。致命弱点：怕热、高温、阳光、紫外光。焚烧，煮沸，阳光，紫外光，酒精可快速杀死。内科学结核医学知识培训第8页结核菌感染细胞免疫保护性免疫(吞噬↑)变态反应(病理损害)休液免疫(无保护作用,有诊疗价值)二、结核免疫（复习微生物、免疫学）内科学结核医学知识培训第9页结核病发生是否，发生、发展及转归，取决于机体免疫力与结核菌数量、毒力之间力量对比，相互斗争结果。内科学结核医学知识培训第10页[传染步骤及预防]治愈病人消毒隔离BCG传染源传染路径易感人群（排菌病人）呼吸道为主消化道少内科学结核医学知识培训第11页内科学结核医学知识培训第12页

●消除传染源：一个排菌肺结核病人可传染10~15人，其中最少2人发病，彻底治愈病人，消除传染源，是最好预防办法。

●切断传染路径：良好卫生习惯，隔离，消毒灭菌，可切断传染路径。

●增强易感人群免疫力：BCG、合理营养，体力锻炼。

BCG接种保护率80%，维持5～10年，可降低结核病发生率。免疫预防典范。接种对象：新生儿，PPD皮试（—）青少年。内科学结核医学知识培训第13页一、诊疗方法及评价

1.问询病史、症状—诊疗线索

肺结核患者亲密接触史结核中毒症状：潮热，盗汗，疲惫等呼吸道症状：咳嗽，咳痰，咯血2.影像诊疗—主要辅助检验X线透视，平片，少用CT显示病灶位置、性质、范围定时复查，动态观察[诊疗]内科学结核医学知识培训第14页3、痰结核菌（简称痰菌）检验：确诊依据（1）痰涂片抗酸染色法：最惯用，阳性率20%～30%，阳性可确诊，阴性不能除外。（2）痰分枝杆菌培养—确诊依据改良罗氏法（慢培）：4～8周出结果快速培养仪：7～10天出结果嗜菌体裂解法:24～48h出结果菌种判定：结核菌?非结核分枝杆菌?药敏试验内科学结核医学知识培训第15页4.免疫学诊疗—辅助诊疗（1）结核菌抗原、抗体检测阳性有助诊疗，阴性不能否定诊疗。（2）PPD皮试阳性可确诊结核菌感染，但不能确诊活动性结核病，后者需结合其它临床资料综合分析；阴性有除外结核感染和结核病意义（但要排除假阴性）。内科学结核医学知识培训第16页5.病理诊疗—确诊方法（1）淋巴结活检（针吸、摘除）（2）经纤支镜活检（支气管结核）（3）经皮肺穿刺活检（4）手术切除标本病理检验（与肺癌判别困难时）活检、病检发觉结核结节或及干酪坏死可确诊。内科学结核医学知识培训第17页二、经典肺结核诊疗1、症状经典：有接触史，潮热，盗汗，咳嗽，咯血2、体征经典：消瘦，贫血，肺上部湿啰音3、X线表现经典：病灶位于上叶尖后段或下叶背段，浸润、增殖、空洞、钙化各种性质病灶并存，同侧或对侧有播散病灶。

内科学结核医学知识培训第18页4、痰菌阳性5、PPD皮试阳性，结核菌抗原或抗体阳性。经典肺结核诊疗轻易，但临床少见。内科学结核医学知识培训第19页三、不经典肺结核诊疗1、症状不经典：无症状，或症状经微，单个症状。问不出接触史。2、体征不经典：无消瘦、贫血等消耗性疾病征象3、X线表现不经典：病灶位于肺下叶，无空洞，无多性质、多形态病灶并存，误诊为肺炎等疾病。4、痰菌阴性。菌阴肺结核占70%。5、PPD皮试（一），结核抗原（一），抗体（一）。不经典肺结核诊疗较难，需结合病史，各种检验资料，综合分析，诊疗性治疗，与相关疾病如肺炎等判别，必要时经皮肺穿刺活检，剖胸探查（与肺癌判别）。内科学结核医学知识培训第20页四、中国结核病分类法1998年中华医学会结核病分会确定，国家卫生部同意。1、原发性肺结核。2、血行播散性肺结核。3、继发性肺结核。4、结核性胸膜炎。5、其它肺外结核。内科学结核医学知识培训第21页按分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写，举例以下：原发性肺结核右中，涂（-），初治继发性肺结核双上，涂（+），复治血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性），继发性肺结核可注明（浸润型）、（纤维空洞型）或（干硌性肺炎）并发症、合并症，手术可写在化疗史后。内科学结核医学知识培训第22页[化疗]

化疗抑制、杀灭结核菌，是结核病病因治疗，特效治疗，肺结核化疗标准、方法、方案一样适合用于肺外结核病。一、抗结核药1、一线药：初治结核异烟肼（INH，H）利福平（RFP，R）乙胺丁醇（EMB，E）利福喷丁（RFT，L）链霉素（SM，S）吡嗪酰胺（PZA，Z）内科学结核医学知识培训第23页2、二线药：耐药复治结核丁胺卡那霉素（AMK，AK）力克肺疾（DPC，D）氧氟沙星（OFLX，O）左氧氟沙星（VLFX，V）丙硫异烟胺（1321Th）卷曲霉素（CPM，C）对氨水杨酸（PAS，P）内科学结核医学知识培训第24页二、化疗标准早期———疗效最正确联合———预防耐药适量———降低副反应规律———预防耐药全程———防止复发内科学结核医学知识培训第25页三、化疗方案药品与结核菌群： INH RFP SM

PZA RFP方案最少包含杀抑A、B、C菌群药品：INH、RFP类、PZA

ABCD内科学结核医学知识培训第26页★中国卫生部推荐短化方案(一)初治菌阳包含有空洞菌(-)，或粟粒型肺结菌(-)2HRZE（S）/4HRE2HRZE（S）/4H3R3E32H3R3Z3E3（S3）/4H3R3E3三个方案选一个，如第2个月末痰菌仍(+)，延长1个月强化期，缩短1个月巩固期。内科学结核医学知识培训第27页(二)初治涂阴除外有空洞菌(-)或粟粒型结核菌(-)2HRZ/4HR2HRZ/4H3R32H3R3Z3/4H3R3内科学结核医学知识培训第28页(三)复治涂阳（含涂阴）含复发涂阳病例，以下方案仅适合用于对一线药敏感病例。2HRZS/6HRE2HRZES/6H3R3E32H3R3Z3E3S3/6H3R3E3对一线药耐药病例，应采取（四）所介绍耐多药化疗方案。内科学结核医学知识培训第29页★全国短化研究成功短化方案（用于初治）6HRE2HRZS/4HRZ2HRZE/4HRE2H3R3Z3S3/4H3R3E3S32HRZS/6H3R3Z32HRZE/6H3R3Z32HRZS/5H2L2E22HRZ/5H2R2E29HRE，2HRZS/3HRE内科学结核医学知识培训第30页★世行贷疑项目方案：初治涂(+)：2H3R3Z3S3/4H3R32H3R3Z3E3/4H3R3初治涂(-)：2H3R3Z3/4H3R32H3R3Z3/4H3E3内科学结核医学知识培训第31页

★不含R初治长程方案（用于对R禁忌者）2HSE/10HE（16HE）2HSP/10HP（16HE）2HST/10HT（T=Tb1）内科学结核医学知识培训第32页★停药指征:符合(1)(2)，完成疗程。

(1)痰菌(+)→(-)

(2)病灶全吸或显吸，完全稳定(钙化、硬结、纤维化)

(3)病灶未稳定，有合并症，免疫低下适当延长疗程★以下情况需延长疗程：矽肺＋结核，糖尿病＋结核，免疫低下或缺点者＋结核，结核病变广泛内科学结核医学知识培训第33页(四)特殊情况下化疗

1、结核病+妊娠SMAKCPMRFP（妊娠前3个月）喹诺酮类INHEMBPZARFP（妊娠3个月后）禁用可用内科学结核医学知识培训第34页

2、结核病+肝功效不良RFP类PZAPAS1321Th，1314ThTb1INH（肝功中重度↓）SMAK类EMB喹诺酮类（减量）INH（肝功轻度↓）禁用可用内科学结核医学知识培训第35页

3、结核病+肾功不良SMAK类CPMPASTb1VM

RFP类INH（减量）EMB（减量）喹诺酮类（减量）禁用可用内科学结核医学知识培训第36页4、老年人结核病半量标准（INH除外）氨基甙类间歇用或不用5、儿童结核病不用乙胺丁醇（防视神经炎）不用链霉素、丁卡（防耳聋、肾损害）年幼儿按千克体重计算计量较适当年长儿按千克体重计算计量过大，应低于成人剂量（4折或6折）严密监测不良反应内科学结核医学知识培训第37页6、HIV/AIDS+结核病强效，长程方案适当增加剂量（因腹泻吸收少）不用注射制剂（防交叉感染）不宜用RFP，可用RFT、RFB

HIV(+)者OT或PPPD(+)、有钙化灶：INH预防、微卡预防、禁用卡介苗内科学结核医学知识培训第38页7、结核病+糖尿病控制血糖很主要，抗痨疗程要延长INH、EMB不宜大剂量RFP+口服降糖药，后者剂量增加1321Th+口服降糖药，后者剂量降低PZA+口服降糖药→糖尿病难控制内科学结核医学知识培训第39页8、结核病+矽肺初治最少9个月耐药复治最少18-24个月卡介苗促进矽肺发生发展预防结核病，不用卡介苗，可用微卡内科学结核医学知识培训第40页(五)化疗方法改进顿服（1321Th,PAS等除外）间歇疗法两阶段疗法不住院治疗监督治疗：DOTS最有效办法内科学结核医学知识培训第41页全方面推行DOTS策略

直接面视下短程化疗(directlyobservedtreatmentShort-course,DOTS)是最有效防治办法，合理化疗方案真正落实，>90%初治治愈。复杂系统工程，依靠政府、卫生机构，医、患、社会共同完成。内科学结核医学知识培训第42页(六)疗效考评痰菌(-)转（最主要）病灶吸收、稳定（主要）症状消退(七)化疗失败原因违反化疗标准单用耐药病例逐一加新药不规则用药药品质效差内科学结核医学知识培训第43页(八)监测、处理不良反应化疗疗程长，不良反应发生率较高化疗前、化疗中查血尿常规，肝肾功效及时发觉、处理不良反应内科学结核医学知识培训第44页【耐多药肺结核防治】内科学结核医学知识培训第45页

结核病疫情严峻，耐药问题突出

全球20亿人感染结核菌，5000万人感染耐药菌，现有结核病人万中2/3可能发展成耐多药结核病（MDR-TB）。

全中国5.5亿人感染结核菌，肺结核500余万人总耐药率27.8%，其中耐多药占10.7%，MDR-TB治愈率低，死亡率高，危害大，防治难点。内科学结核医学知识培训第46页一、耐药定义

耐药：反抗结核药敏感性降低或消失

多耐药：对1种以上抗结核药品耐药

耐多药：最少同时对异烟肼(H)和利福平(R)

耐药

耐多药结核病：耐多药结核菌感染引发

结核病（MDR-TB）

IUATLD(1993)：耐H和R

复治失败,

普通治疗无效，仍排Tb菌

国内定义：初治、复治失败

耐多药（最少同时耐H和R）内科学结核医学知识培训第47页超级耐药：

几乎对一、二线全部耐药，称为严重耐药或泛耐药或超级耐药（extensivedrugresistanceorextremedrugresistance,XDR),XDR-TB死亡率90％～100％内科学结核医学知识培训第48页二、耐多药结核病成因

初治，无耐药

化疗五标准：早期、联合、适量、规律、全程

1.化疗方案不合理，初治不彻底

2.缺乏有效管理、监督是根本原因

3.经费、药品、质量、供给缺乏保障

4.免疫功效低下90%治愈内科学结核医学知识培训第49页耐药发生机理：耐药基因遗传（野生菌株基因突变：自然耐药），至今未见质粒传递证据选择学说：单用、化疗不规则→敏感菌被杀灭→病灶暂时好转，耐药菌保留，经耐药基因遗传→优势繁殖→病灶恶化、化疗失败（降升现象）内科学结核医学知识培训第50页内科学结核医学知识培训第51页耐药发生原因：（1）单用（2）联用不妥（逐一加药或无效方案逐一加药）：HS————→HRHR+RS————→HRRRHR+RR+ES————→HRRRERHR+RR+ER+SS————→HRRRERSRHR+RR+ER+SR+ZS————→HRRRERSRZR内科学结核医学知识培训第52页HR+RR+1321ThS————→HRRR1321ThRHR+RR+1321ThR+CPMS————→HRRR1321ThRCPMRHR+RR+1321ThR+CPMR+OFLXS————→HRRR1321ThRCPMROFLXR…………→无药可用内科学结核医学知识培训第53页结核菌基因突变——自然（天然）耐药概率：RFP：10-8INHSMEMBKMPAS10-6内科学结核医学知识培训第54页1321THCPMVMCSTB1INH+RFP：10-14INH+SM：10-12一个空洞内TB菌：107—109≥2联合可交叉杀灭耐药菌10-3内科学结核医学知识培训第55页三、耐多药结核病预防

预防在先，预防为主，预防比什么都主要

1.培训医疗防痨人员，宣传教育普及结核防治知识

2.规范化疗方案，彻底治愈初治和复治肺

结核内科学结核医学知识培训第56页四、耐药结核病治疗

单疗法疗效差

强调综合治疗化疗（为主）介入治疗免疫治疗手术治疗有效中药内科学结核医学知识培训第57页1.耐多药结核病化疗方案

★耐多药结核病：最少对H、R二种以上药物耐药

★耐多药判断方法：(1)临床疗效：含H、R一线药方案化6个月以上痰菌仍(+)，病灶无吸收好转，甚有恶化，可判对此方案耐药，化疗失败。(2)药敏试验：最少耐H、R内科学结核医学知识培训第58页★方案制订标准：(1)用药史、临床疗效、药敏试验综合判断何药耐药。(2)撤除不敏感药，联用3种以上未用过、敏感药物。(3)疗程视病情而定，痰菌(-)转，病灶吸收、稳定后，再巩固治疗1年，总疗程普通2～3年。内科学结核医学知识培训第59页★防止交叉耐药①双向交叉耐药：(1)利福霉素类药之间双向交叉耐药如RFPRFTRFB