中风病人的治疗和护理专家讲座

中风病人治疗与护理主讲人：陈玲中风病人的治疗和护理第1页中风概念中风是中医学对急性脑血管疾病统称，又称脑卒中。脑血管疾病（CVD）是由各种病因使脑血管发生病变而造成脑功效缺损一组疾病总称。是常见病和多发病，死亡率、致残率均高。脑卒中是急性脑循环障碍快速造成不足或弥漫性脑功效缺损临床事件。中风病人的治疗和护理第2页脑血管疾病分类依据神经功效缺失时间分为短暂性脑缺血发作（TIA）和脑卒中，前者指不足24小时者，后者为超出24小时者。依据病情严重程度分为小卒中、大卒中和静息性卒中。依据病理性质可分为缺血性卒中和出血性卒中，前者又称为脑梗死，包含脑血栓形成和脑栓塞等；后者包含脑出血和蛛网膜下腔出血。中风病人的治疗和护理第3页脑卒中病因血管壁病变，动脉粥样硬化最常见，其次为动脉炎、先天性血管病、外伤等。心脏病和血流动力学改变，如高血压、低血压或血压急剧波动、心功效障碍、心率失常等。血液成份和血液流变学改变，如白血病、严重贫血、红细胞增多症、血液粘固状态改变、血液粘滞度异常等。其它，各种栓子（空气、脂肪等）引发脑栓塞、脑血管痉挛、受压和外伤等。中风病人的治疗和护理第4页脑卒中危险原因共有两类原因，一类是无法干预原因，如高龄、性别、卒中家族史等。另一类是能够干预，如高血压、心脏病、糖尿病和短暂性脑缺血发作，是脑血管病发病最主要危险原因。中风病人的治疗和护理第5页脑梗死病人护理脑梗死(CI)即缺血性脑卒中，是脑血液供给障碍引发缺血、缺氧，造成不足脑组织缺血性坏死和脑软化，约占全部脑卒中70%，临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。脑血栓形成（CT）为脑血管疾病中最常见一个，是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化造成血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引发脑局部血流降低或供血中止，脑组织缺血缺氧造成软化坏死，出现局灶性神经系统症状征。脑栓塞则是由各种栓子沿血液循环进入脑动脉，造成血流中止而引发对应供血区脑功效障碍。中风病人的治疗和护理第6页临床表现一、脑血栓形成1、普通表现好发于中老年人，多见于50~60岁以上患有动脉粥样硬化者，多伴有高血压、冠心病或糖尿病。最初可有头痛、头昏、肢体麻木、无力等，约有四分之一病人曾有TIA史。常在平静休息时发病，或睡眠中发生，于次晨起床时发觉不能说话，一侧肢体瘫痪。病情通常在1~2日到达高峰，病人意识清楚或有轻度意识障碍，生命体征普通无显著改变。神经系统体征视脑血管闭塞部位及梗死范围而定，常见为各种类型偏瘫、失语。2、临床类型完全性卒中：神经功效缺失症状体征较严重、较完全，进展较快速，常于6小时内病情达高峰。进展性卒中：神经功效缺失症状较轻，但呈渐进性加重，在48小时内仍不停进展，直至出现较严重神经功效缺损。中风病人的治疗和护理第7页可逆性缺血性神经功效缺失：神经功效缺失症状较轻，但连续存在，可在3周内恢复。二、脑栓塞起病年纪不一，因多数与风湿性心脏病相关，所以发病年纪以中青年居多，冠心病引发者多为中老年。起病急骤是脑栓塞主要特征，在数秒或很短时间内症状达高峰，常见症状为不足抽搐、偏盲、偏身感觉障碍、失语等，如有意识障碍亦较轻且很快恢复。严重者可突然昏迷、全身抽搐，因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死。中风病人的治疗和护理第8页辅助检验脑血栓形成病人应常规进行CT检验，发病24小时后梗死区出现低密度梗死灶；MRI可清楚显示梗死区；脑血管造影可发觉血管狭窄及闭塞部位。中风病人的治疗和护理第9页处理关键点急性卒中是神经内科急症。因为应用溶栓药、抗凝药或外科手术治疗能够取得很好疗效，临床超早期治疗非常主要。(一)脑血栓形成1、急性期治疗（1）超早期溶栓治疗：脑血栓形成后，尽早恢复血供是“超早期”主要处理标准，“超早期”是指发病3~6小时以内，经CT证实无出血灶，应用溶栓药品给予超早期溶栓治疗。其目标是溶解血栓，快速恢复梗死区血流灌注，挽救还未完全死亡脑细胞，力争超早期恢复脑血流。尽快使用溶栓药是治疗成功关键。

惯用溶栓药有：尿激酶50~150万IU；重组组织型纤溶酶原激活物一次用量0.9mg/kg:两种药品均可静脉滴注或放射介入溶栓。因介入治疗受到设备和技术限制，且费用较高，通常采取静脉给药。应用这类药品应监测出凝血时间、凝血酶原时间等。中风病人的治疗和护理第10页（2）防治脑水肿：发病48小时至5日为脑水肿高峰期。脑水肿可加剧脑组织缺血、缺氧，造成脑组织坏死，应尽早防治。惯用20%甘露醇125~250ml快速静滴，每6~8小时一次，还可使用速尿、10%白蛋白等。（3）血压调控：缺血性卒中后血压升高通常不需紧急处理，除非血压过高可使用降压药，如卡托普利6.25~12.5mg含服，切忌过分降压使脑灌注压降低，造成脑缺血加剧。（4）脑保护治疗:可经过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤。脑保护剂包含自由基去除剂（过氧化物歧化酶、维生素E和维生素C等）、阿片受体阻断剂纳洛酮、钙通道阻断剂、胞磷胆碱等；早期（<2小时）还可应用头部亚低温治疗。（5）抗血小板治疗：临床试验显示,急性脑梗死病人发病48小时内用阿司匹林可降低死亡率和复发率。（6）其它治疗：为预防血栓进展等可短期应用抗凝治疗；也可用巴曲酶和降纤酶等降纤药品治疗，抑制血栓形成；中药制剂，如银杏制剂、丹参、川芎嗪、三七、葛根等有活血化瘀作用。（7）组建卒中单元（SU）:中、重度病人均应进入SU治疗，使病人得到及时、规范诊疗和治疗，有效降低病死率和致残率。中风病人的治疗和护理第11页2.康复治疗：应早期进行，主要目标是促进神经功效恢复，包含患肢运动和语言功效等训练和康复治疗，应从起病到恢复期，贯通于医疗和护理各个步骤和全过程。（二）脑栓塞

治疗包含脑部病变及引发栓塞原发病两方面，脑部病变治疗与脑血栓相同；原发病治疗在于根除栓子起源，预防脑栓塞复发。中风病人的治疗和护理第12页护理目标

病人能掌握各种运动锻炼及语言康复训练方法，躯体活动能力和语言表示能力逐步增强；预防肌肉萎缩、关节畸形；不发生误吸、受伤、压疮等；情绪稳定。中风病人的治疗和护理第13页护理办法（一）普通护理1.体位中、重度病人均应安排在SU治疗。病人宜采取平卧位，方便较多血液供给脑部，禁用冰袋等冷敷头部以免血管收缩、血流降低而加重病情。2.饮食护理给予低盐低脂饮食，如有吞咽困难、饮水呛咳时，可给予糊状流食或半流食，小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲流质饮食。3.生活护理帮助卧床病人完成日常生活（如穿衣、洗漱、沐浴、大小便等），保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单，定时翻身，以免压疮发生。恢复期尽可能要求病人独立完成生活自理活动，如勉励病人用健侧手进食、洗漱等，以促进病人自我照料能力和信心，恢复部分生活、工作能力。对有意识障碍和躁动不安病人，床周应加护栏，以防坠床；对步行困难、步态不稳等运动障碍病人，地面应该保持干燥平整，以防跌倒；走道和卫生间等病人活动场所均应设置扶手。中风病人的治疗和护理第14页（二）病情观察

亲密观察病情改变，如病人再次出现偏瘫或原有症状加重等，应该考虑是否为梗死灶扩大及合并颅内出血，马上汇报医师。（三）用药护理

护理人员应了解各类药品作用、不良反应及注意事项。甘露醇用量过大、连续时间过长易出现肾损害、水电解质紊乱，应注意尿常规及肾功检验；用溶栓、抗凝药品时，严格注意药品剂量，监测出凝血时间、凝血酶原时间，注意观察有没有出血倾向，发觉皮疹、皮下瘀斑、牙龈出血等马上汇报医师处理；同时观察应用溶栓药后肢体功效障碍等症状恢复情况。（四）康复护理

在病情稳定，心功效良好，无出血倾向时及早进行。普通是在发病1周后即开始。（五）心理护理

脑血栓形成因偏瘫、失语、生活不能自理，经常使病人产生自卑、消极心理，甚至变得性情急躁，好发脾气，这么会血压升高，病情加重。护理人员应主动关心病人，开导病人，同时嘱家眷给予病人物质和精神上支持，树立病人战胜疾病信心。（六）健康指导1.疾病知道指导向病人和家眷介绍脑血栓形成基本知识，说明主动治疗原发病、去除诱因、养成良好生活习惯，是干预危险原因、预防脑血栓形成主要步骤。2.饮食指导饮食宜低盐、低脂、低胆固醇、高维生素，忌烟、酒。3.适当锻炼勉励病人做力所能及家务，依据病情，适当参加体育锻炼。4.注意安全老年人晨间睡醒时不要急于起床，最好平静十分钟后迟缓起床，以防直立性低血压致脑血栓形成；体位变换时，动作要慢，转头不宜过猛；洗澡时间不宜过长；外出时要防摔倒，注意保暖，预防感冒。中风病人的治疗和护理第15页脑出血病人护理脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中10%~30%，病死率高、致残率高。病因：

高血压是脑出血最常见病因，多数是高血压和脑动脉粥样硬化同时并存。临床表现：高血压性脑出血以50~70岁左右高血压病人最常见，冬春季易发。出血前多无预兆，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。多在活动和情绪激动、劳累、用力排便时骤然起病。临床症状常在数分钟至数小时到达高峰，出现头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸，脉搏迟缓有力，颜面潮红，全身大汗。中风病人的治疗和护理第16页临床症状体征因出血部位及出血量不一样而异，常见临床类型及特点以下：1.基底节区出血

包含壳核出血、丘脑出血和尾状核出血。其中壳核和丘脑是高血压性脑出血两个最常见部位，它们被内囊后肢所分隔，下行运动纤维、上行感觉纤维以及视辐射穿行其中，外壳（壳核）或内侧（丘脑）扩张血肿压迫这些纤维产生对侧运动、感觉功效障碍，因病变累及内囊经典病例可见三偏体征：病灶对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和双眼对侧同向性偏盲。累及优势半球时出现失语。大量出血时，临床症状重，可出现意识障碍，也可引发脑疝甚至死亡。如呕吐咖啡样液体，多系丘脑下部障碍产生胃黏膜急性应激性溃疡出血。尾状核出血临床表现与蛛网膜下腔出血相同，常无显著偏瘫和意识障碍。2.脑叶出血常出现头痛、呕吐、失语症、视野异常及脑膜刺激征，癫痫发作较常见，昏迷较少见。其中顶叶出血较常见，可见偏身感觉障碍、空间构象障碍。3.脑桥出血小量出血表现交叉性偏瘫或共济失调性轻偏瘫，双眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹，无意识障碍，恢复很好。大量出血（血肿>5ml），常破入第4脑室或向背侧扩展至中脑，病人于数秒至数分钟内陷入昏迷、四肢瘫痪和去大脑强直发作，双侧瞳孔呈“针尖样”和固定于正中位、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍等，多数在48小时内死亡。4.小脑出血小脑齿状核动脉破裂所致，起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部猛烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。病初意识清楚或轻度意识含糊，轻症表现一侧肢体拙笨、行动不稳、共济失调、眼球震颤。大量出血可出现昏迷和脑干受压征象，如周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧等。5.原发性脑室出血较少见，可见头痛、呕吐、脑膜刺激征，无意识障碍及局灶性神经体征，可完全恢复。中风病人的治疗和护理第17页辅助检验1.CT检验头部CT检验是临床疑诊脑出血首选检验。

2.MRI检验可发觉CT不能确定出血。中风病人的治疗和护理第18页处理关键点急性期治疗主要标准是：预防再出血、控制脑水肿、减低颅内压、维持生命功效和防治并发症。1.血压紧急处理降压不宜过快过低，以免影响脑血流量，造成脑梗死，普通将舒张压降至100mmHg水平为宜。2.控制脑水肿脑出血后48小时脑水肿达高峰，脑水肿可使颅内压增高和造成脑疝。惯用20%甘露醇125~250ml快速静滴，30分钟内滴完，每6~8小时一次；也可用10%复方甘油和速尿等。3.维持生命功效和防治并发症保持水电解质和营养平衡，病人每日入液量按（尿量+500ml）计算。对感染、中枢性高热等做对应处理。有消化道出血者可选取6-氨基己酸（EACA）、氨甲苯酸。还可经胃管鼻饲冰盐水、云南白药、氢氧化铝凝胶等，近年来用奥美拉唑、巴曲酶等治疗消化道出血效果很好。4.手术治疗对大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以上者，均可考虑手术治疗，如小脑减压术、开颅血肿去除术及钻孔微创颅内血肿去除术等。中风病人的治疗和护理第19页护理目标病人意识障碍程度逐步减轻或神志恢复正常；不发生脑疝、消化道出血、感染及压疮等并发症；躯体活动能力、语言表示能力逐步恢复正常。中风病人的治疗和护理第20页护理办法（一）普通护理1.休息与安全急性期应绝对卧床休息，抬高床头15°~30°，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；侧卧位，预防呕吐物反流引发误吸；头置冰袋或冰帽，以降低脑细胞耗氧量；发病24~48小时内防止搬动，保持环境平静，严格限制探视，防止各种刺激，防止咳嗽和用力排便，进行各项护理操作，如翻身、吸痰、鼻饲、导尿等均需动作轻柔，以免加重出血。2.饮食护理禁食24~48小时，发病3日后，如不能进食者，鼻饲流质，以确保营养供给。3.大小便护理便秘者可用缓泻剂，排便时防止屏气用力，以免颅内低压增高。尿潴留者，应及时导尿，留置导尿者用1：5000呋喃西林液膀胱冲洗，每日1~2次，预防泌尿系统感染。4.生活护理同脑血栓形成病人护理。中风病人的治疗和护理第21页(二)病情观察1.脑疝观察脑疝是脑出血主要死亡原因之一，所以应严密观察神志、瞳孔和生命体征改变。如发觉烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔大小不等、血压进行性升高、脉搏加紧、呼吸不规则等脑疝前驱症状时，应马上与医师联络，快速降低颅内压：①快速建立静脉通路，按医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml。②快速去除呕吐物和口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。③备好气管切开包和脑室引流包。④防止引发颅内压增高各种原因（剧咳、打喷嚏、躁动、用力排便、大量输液等）。2.上消化道出血观察急性期还应注意观察病人有没有呕血、便血，及时发觉有没有发生消化道出血。每次鼻饲前要抽吸胃液，若胃液呈咖啡色或病人大便呈黑色，应马上帮助医师处理。（三）用药护理

遵医嘱快速给予脱水剂等药品。甘露醇应在15~30分钟内滴完，注意预防药液外渗，注意尿量与电解质改变，尤其应注意有没有低血钾发生。（四）康复护理

神经系统症状稳定48~72小时后，病人即应开始早期康复训练，包含肢体功效康复训练、语言功效康复训练等。中风病人的治疗和护理第22页（五）心理护理

脑出血病人急性期后常因留有后遗症，肢体功效和语言功效恢复慢，而易产生烦躁、抑郁情绪，从而影响治疗、护理及病人生活质量，所以应勉励病人增强生活勇气与信心，消除不良心理反应。在康复护理时首先要求病人到达心理康复，向病人及家眷说明早期锻炼主要性，通知病人情绪稳定后即尽早锻炼，越早疗效越好。告诉病人只要坚持功效锻炼，许多症状体症可在1~3年内逐步改进，以免因心理压力而影响脑功效恢复。（六）健康指导1.防止诱发原因通知病人防止情绪激动和不良刺激，勿用力大便。生活规律，确保充分睡眠，适当锻炼，劳逸结合2.饮食指导饮食发清淡为主，多吃蔬菜和水果，戒烟、忌酒3.主动治疗原发病如高血压病、糖尿病、心脏病等；按医嘱服药，将血压控制在适当水平，以防脑出血再发。4.坚持康复训练教会家眷相关护理知识和改进后遗症方法，尽可能使病人做到日常生活自理，康复训练时注意克服急于求成心理，做到循序渐进，持之以恒。中风病人的治疗和护理第23页蛛网膜下腔出血病人护理蛛网膜下腔出血（SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。SAH约占急性脑卒中10%，占出血性卒中20%。病因及发病机制

最常见病因是粟粒样动脉瘤，约占75%，可能与遗传和先天性发育缺点相关，其次有动静脉畸形，约占10%。多见于青年人，当重体力劳动或情绪改变、血压突然升高、酗酒时，脑表面及脑底部血管发生破裂，血液流入蛛网膜下腔。病理生理血液流入蛛网膜下腔刺激痛觉敏感结构引发头痛，颅内容积增加使颅内压增高可加剧头痛，同时还可造成玻璃体下视网膜出血，甚至发生脑疝。中风病人的治疗和护理第24页临床表现

起病急骤，多在用力或情绪激动情况下诱发，表现为血压急骤上升，粟粒样动脉瘤破裂者多见于40~60岁，动静脉畸形常在10~40岁发病。突出表现是突发异常猛烈头痛，可连续数日不变，2周后迟缓减轻，头痛再发常提醒再次出血。出血常引发血压急骤上升，最初2周内脑膜刺激可引发体温升高达39℃、短暂意识丧失、恶心、呕吐、畏光、颈背或下肢疼痛。

因为血液积滞刺激脑膜及神经根，常有颈项强直等脑膜刺激征，此为蛛网膜下腔出血最含有特征性体征。一侧动眼神经麻痹，提醒该侧动脉瘤破裂，少数病人可有短暂或持久不足神经体征，如偏瘫、偏盲或失语等，眼底检验可见玻璃体下片状出血。

再出血是SAH主要急性并发症，20%动脉瘤病人病后10~14日发生再出血，使死亡率约增加一倍；病后10~14日为迟发性脑血管痉挛高峰期，是死亡和伤残主要原因。中风病人的治疗和护