临床不合理用药处方详细点评专家讲座

临床不合理用药处方点评

7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第1页什么是不合理处方？7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第2页医院处方点评管理规范（试行）

卫医管发[]28号不合理处方包含：不规范处方、用药不宜处方及超常处方。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第3页不规范处方（一）处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以识别；（二）医师署名、签章不规范或者与署名、签章留样不一致；（三）药师未对处方进行适宜性审核（处方后记审核、调配、查对、发药栏目无审核调配药师及查对发药药师署名，或者单人值班调剂未执行双署名要求）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方；7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第4页不规范处方（六）未使用药品规范名称开具处方；（七）药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚；（八）使用方法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；（九）处方修改未署名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次署名；（十）开具处方未写临床诊疗或临床诊疗书写不全；7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第5页不规范处方（十一）单张门急诊处方超出五种药品；（十二）无特殊情况下，门诊处方超出7日用量，急诊处方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延优点方用量未注明理由；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家相关要求；（十四）医师未按照抗菌药品临床应用管理要求开具抗菌药品处方;（十五）中药饮片处方药品未按照“君、臣、佐、使”次序排列，或未按要求标注药品调剂、煎煮等特殊要求。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第6页用药不宜处方（一）适应证不宜；（二）遴选药品不宜；（三）药品剂型或给药路径不宜；（四）无正当理由不首选国家基本药品；（五）使用方法、用量不宜；7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第7页用药不宜处方（六）联适用药不宜；（七）重复给药；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用；（九）其它用药不宜情况。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第8页超常处方1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药；3.无正当理由超说明书用药；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药品。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第9页不合理用药处方点评（一）常规普通药品不合理用药点评。（二）抗菌药品不合理用药点评。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第10页不合理用药处方点评（一）常规普通药品。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第11页不规范处方1、处方前记缺项，开具处方未写临床诊疗。2、临床诊疗书写不全或不规范，如sg.或诊疗加问号。3、药品使用方法用量项目中为遵医嘱。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第12页超常处方某患者：临床诊疗：头晕待查。医师用药：注射用头孢哌酮舒巴坦。不合理用药处方点评：属无适应症用药。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第13页用药不宜处方（一）药品剂型或给药路径不宜：1、硝酸甘油片：口服。不合理用药处方点评：硝酸甘油片舌下给药吸收快速完全，生物利用度为80%，而口服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为8%。血浆蛋白结合率为60%。舌下给药2-3分钟起效，5分钟达最大效应。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第14页用药不宜处方2、化痰片雾化吸入：不合理用药处方点评：化痰片（羧甲司坦片）：羧甲司坦为白色结晶性粉末，在热水中略溶，在水中极微溶。（略溶：1g:30—100ml,极微溶：1g:1000~10000ml）本品溶解度太小，不可能溶于20ml雾化液中；其次片剂不溶性辅料如MCC、淀粉、L-HPC等不溶物可沉积于肺部，随雾化液抵达患者肺部，可能造成器官损害。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第15页用药不宜处方3、患儿肌肉注射安定注射液：某2岁癫痫患者，医师处方为其开具安定注射液，肌肉注射。不合理用药处方点评：该药含有苯甲醇，可引发臀肌挛缩症。出生30天—5岁，静注为宜。禁止用于儿童肌肉注射。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第16页用药不宜处方4、甲钴胺注射液（弥可保）静滴：不合理用药处方点评：甲钴胺注射液性质不稳定，见光易分解，要求现取现用，且使用过程中避光，不能采取静脉滴注给药方法，只能肌肉注射或者静脉注射。临床曾有将其溶于250ml生理盐水中，静脉滴注。将造成药品在输液过程中大量分解，起不到治疗作用。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第17页用药不宜处方5、卡孕栓舌下含服或直肠给药：不合理用药处方点评：该药正确使用方法为阴道置入。不一样腔道，PH环境不一样，卡孕栓专门针对阴道粘膜PH环境设计，从而有效释放药品。改变给药路径，影响药品生物利用度。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第18页（二）联适用药不宜：1、配伍禁忌：2、相互作用：7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第19页配伍禁忌1、多巴胺注射液+速尿注射液：不合理用药处方点评：两药适用，利尿作用增强，但二者配伍后产生理化配伍禁忌，药液展现黑棕色（盐酸多巴胺是一个酸性物质，分子中带有2个酚羟基，易被氧化为醌类，形成黑色聚合物，在碱性条件下更为显著。呋塞米呈碱性，与多巴胺配伍后溶液呈碱性，使多巴胺氧化成黑色聚合物）。如确需联用，分瓶滴入，或者二药之间间隔一组液体。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第20页配伍禁忌2、丹参酮磺酸钠+依替米星注射液：某科室：两组液体：A组：依替米星+生理盐水250mlB组：丹参酮磺酸钠+丰海能出现问题：在B组开始输液20ml左右后，输液管路中有橙红色结晶析出。不合理用药处方点评：丹参酮磺酸钠药品说明书中提醒该药与硫酸依替米星之间有配伍禁忌。两药不宜同瓶配制，如需联用，输液过程中应有适宜液体过渡。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第21页相互作用1、头孢曲松与钙剂并用：不合理用药处方点评：国家药监局年2月15日公布了《关于修订头孢曲松钠说明书中警示语和注意事项通知（急件）》，通知中要求，头孢曲松不能加入哈特曼氏及林格氏等含有钙溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能造成致死性结局不良事件。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第22页相互作用2、地高辛与钙盐注射液：不合理用药处方点评：地高辛与抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因、泮库溴胺、萝芙木碱、琥珀胆碱或拟肾上腺素类药同用时，可因作用相加而造成心律失常。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第23页使用方法用量不宜1、硝苯地平控释片：30mg×7片，30mg,Po,每日二次.不合理用药处方点评：该药应为每24小时一次，每次30mg,口服，能平稳降压。每日二次，血压波动较大，忽高忽低。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第24页使用方法用量不宜2、0.9%氯化钠注射液250ml+奥西康（注射用奥美拉唑钠）40mg。不合理用药处方点评：药品说明书要求溶媒应为100ml5%GS或100ml0.9NS%。奥美拉唑钠重组溶液PH值必须在8.8—9.2时最稳定，5%GSPH为3.2-5.5,普通控制在4，0.9NS%PH在4.5—7.0,普通在6，溶媒量过高，重组溶液PH更低。就易引发降解、失效、变色，医嘱所用溶媒应为100ml0.9NS%。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第25页使用方法用量不宜3、100ml0.9NS%+左克（左旋氧氟沙星注射液0.2g）不合理用药处方点评：药品说明书要求溶媒应为5%GS或0.9%NS250—500ml.滴注时间：每250ml不得少于2小时，500ml不得少于3小时。滴速过快或浓度过高易引发静脉刺激或中枢神经系统反应。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第26页其它用药不宜情况（一）特殊人群禁用：（二）药品使用未按皮试要求：（三）药品溶媒选择不妥。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第27页特殊人群禁用1、未成年人使用喹诺酮类药品如氟哌酸胶囊：不合理用药处方点评：本品在婴幼儿及18岁以下青少年安全性还未确立，但本品用于数种幼龄动物时，可致关节病变，本品不宜用于18岁以下小儿及青少年。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第28页特殊人群禁用2、妊娠13周高血压患者使用硝苯地平控释片：不合理用药处方点评：该药怀孕20周以内孕妇禁用。因为该药对于孕妇尚无足够研究。动物试验显示有胚胎毒性，胎仔毒性及致畸性。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第29页特殊人群禁用3、一妊娠妇女，子宫附件炎，医师用药，左旋氧氟沙星注射液。不合理用药处方点评：该药妊娠及哺乳期妇女、18岁以下患者禁用。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第30页特殊人群禁用4、某2岁儿童，上感，医师为其开具头孢呋辛酯片。不合理用药处方点评：该药不宜用于5岁以下小儿，因药片一旦咬碎，生物利用度会有所下降。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第31页药品使用未按皮试要求1、患者青霉素皮试阳性，使用头孢哌酮舒巴坦。不合理用药处方点评：已知对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其它头孢菌素类抗生素过敏者禁用。药师提醒：使用青霉素药品时，一定要做皮试，不要忽略口服制剂。头孢类药品做皮试时，要用药品原液做皮试。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第32页药品使用未按皮试要求2、患者有磺胺类药品过敏史，医师给予寿比山。不合理用药处方点评：对磺胺类药品过敏者，不能服用含有磺胺化学结构药品，如吲哒帕胺（寿比山）、磺脲类降糖药、乙酰唑胺、醋甲唑胺（尼目克司）、速尿（呋噻米）。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第33页药品使用未按皮试要求3、很多药品在使用时忽略做药品皮试，如降纤酶、胸腺肽、鲑降钙素、甘露聚糖肽等。药师提醒：药品是否做皮试，一定要看药品说明书提醒，如提醒中要求做皮试，一定要按要求去做。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第34页药品溶媒选择不妥胺碘酮注射剂选择生理盐水。不合理用药处方点评：胺碘酮注射剂溶媒应选择5%葡萄糖，假如选取了生理盐水，溶液外观即使没有改变，不过其PH值和含量都会下降，从而增加不良反应发生，而且使治疗效果下降。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第35页（二）抗菌药品不合理用药处方点评抗菌药品不合理应用表现在很多方面:无指征预防用药,无指征治疗用药,抗菌药品品种、剂量选择错误,给药路径、给药次数及疗程不合理等。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第36页抗菌药品临床应用基本标准抗菌药品临床应用是否正确合理，基于以下两点：1、有没有指征应用抗菌药品。2、选取品种及给药方案是否正确、合理。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第37页抗菌药品临床应用基本标准（一）诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品。（二）尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品。（三）按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。（四）抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第38页常见手术预防用抗菌药品表手术名称抗菌药品选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺手术）第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第39页常见手术预防用抗菌药品表手术名称抗菌药品选择胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有重复感染史者可选取头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第40页常见手术预防用抗菌药品表手术名称抗菌药品选择泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星普通骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物骨科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；包括阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第41页抗菌药品不合理用药处方点评1、某科室为预防患者术后感染，医嘱使用方法用量为：注射用头孢呋辛钠：3g，一次静点。不合理用药处方点评：药品说明书提醒：预防手术中可能出现感染：该药推荐剂量为1.5g.一日两次。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第42页抗菌药品不合理用药处方点评2、患者55岁女性，55kg，年2月20日下午患者因咳嗽、咳痰，自服阿莫西林1w,（2粒，bid,po）无效来院就诊。就诊时患者咳嗽、咳痰，两肺呼吸音减弱，可闻及少许湿罗音，双下肢水肿，口唇紫绀，诉活动后气喘显著。诊疗慢支并肺部感染，肺心病。医嘱：注射用头孢哌酮3g+0,9%注射液100ml,qd,iv.头孢哌酮皮试阴性。在开始输液3分钟，5ml时，患者气喘显著，呼吸困难，最终因多脏器功效衰竭，抢救无效死亡。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第43页抗菌药品不合理用药处方点评不合理用药处方点评：成人惯用量：普通感染，一次1g~2g,每12小时1次；严重感染，一次2~3g,每8小时1次。供静脉滴注者，取1g~2g头孢哌酮溶解于100ml~200ml葡萄糖氯化钠注射液或其它稀释液中，最终药品浓度为5mg/ml~25mg/ml。该病例药品浓度换算：3g/100ml=3000mg/100ml=30mg/ml7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第44页抗菌药品不合理用药处方点评3、某科室使用阿奇霉素注射液作为术后感染用药。不合理用药处方点评：本药属于大环内酯类抗生素，系抑菌剂，不宜作为预防术后感染用药，宜选择杀菌剂。

7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第45页抗菌药品不合理用药处方点评4、使用氟喹诺酮类药品作为术后预防用药：如选择左氧氟沙星注射液（左克）、甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液（莱美净）及甲磺酸培氟沙星注射液作为术后预防用药。不合理用药处方点评：卫生部明确要求，氟喹诺酮类药品禁止作为围手术期预防用药。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第46页抗菌药品不合理用药处方点评5、患儿1岁10个月，因肠道不适两天，呕吐数次为主诉入院，初步诊疗：肠梗阻。医嘱：1、注射用头孢哌酮2g+5%葡萄糖注射液250mlqd,iv;2、庆大霉素注射液8万单位（80mg）+5%葡萄糖注射液250ml，qd,iv.3、10%氯化钾注射液5ml+维生素C注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250ml,qd,iv;患者先输入庆大霉素注射液，然后接着输入注射用头孢哌酮，当滴入约150ml时，患者出现惊厥，口唇紫绀。不合理用药处方点评：本例ADE为用药失误。1、庆大与头孢哌酮适用属配伍禁忌。查阅《400种中西药注射剂临床配伍应用检索表》提醒：两药不宜配伍。2、庆大使用为无适应症用药，且该药为儿科慎用药品；用药超量：11kg小儿庆大用量最大量为日剂量30mg/次，（每支80mg），头孢哌酮小儿惯用量为50mg-200mg/kg,分2-3次使用。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第47页抗菌药品不合理用药处方点评6、患者在工作时左手食指不慎被斧头划伤，当初出血，左手中指活动受限，急诊就诊于我院，门诊行清创左手食指肌腱吻合术，手术顺利。长久医嘱：1、头孢呋辛3g+生理盐水250ml,q.12h.ivgtt2、左克0.2g+生理盐水250ml,qd.ivgtt3、奥西康80mg+5%GS500ml,q.d.ivgtt4、平衡液500ml.qd.ivgtt.不合理用药处方点评：预防感染，头孢呋辛单次剂量过大，应为1.5g.q12h.左克联用无指征。奥西康属无适应症用药，患者无胃不适表现，病历中无任何胃不适记载。7/12/2024合理用药临床不合理用药处方详细点评第48页抗菌药品不合理用药处方点评7、患者65岁，女性，汉族，以双膝关节疼痛不适近12年，加重3月伴活动受限为主诉入院。双膝关节正侧位x线片显示，双膝骨性关节炎，腰椎退行性病变。患者行双膝关节置换术，术后：长久医嘱：1、立肖均2g+生理盐水250ml，qd,ivgtt.2、悉能0.2g+5%GS250ml,qd,ivgtt.3、疏血通注射液4ml+5%GS250ml,qd,ivgtt.4、乳酸钠100ml+维C4g+维生素B60.1