中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读专家讲座

中国房颤卒中

预防现实状况和相关指南解读中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第1页心房颤动（房颤）是最常见心律失常AF是最常见心律失常，与其相关住院事件占全部心律失常性疾病造成住院事件三分之一1

40岁及以上人群中，有快要四分之一人会发生AF(男性：26%，女性23%)41.ACC/AHA/ESCguidelines:FusterVetal.Circulation;114:e257–354&EurHeartJ;27:1979–2030;2.CamAJetal.ESCGuidelines.EurHeartJ;(31):2369-24293.MiyasakaYetal.Circulation;114:119–25;4.Lloyd-JonesDMetal.Circulation;110:1042-6–53中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第2页房颤是一个高发疾病1–6抗凝剂与房颤风险原因(ATRIA)研究–美国患病率预计在1％左右1在美国，大约有230万房颤患者，在欧洲为450万1,7

在中国，房颤患病率男1.4%，女0.7%8，总共约800万人1.Goetal.JAMA;2.Heeringaetal.EurHeartJ;3.Frostetal.IntJCardiol;4.DeWildeetal.Heart;5.Miyasakaetal.Circulation;6.Zhou&Hou.JEpidemiol;7.Fusteretal.Circulation,8:ChienetalIntJCardiol房颤患病率岁房颤患病率（%）中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第3页中国房颤患者人数高达800万，且日趋增加房颤占同期心血管住院患者百分比逐年上升25201510501999年8.65%7.65%年患者百分比（%）7.90%年1980至1992年，每年房颤患病数量从130万上升至310万。1982至1993年，出院诊疗房颤患者从30.6/1000上升至59.5/1000。13亿人口房颤患病率0.77%胡大一,等.中华全科医师杂志.;5(1):5-7.JEpidemiol;18(5):209-216中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第4页年*假设年纪校正AF发生率不再增加(带95%可信区间CI橙色曲线)

依据1980–实际发生率，继续增加(黄色曲线)Miyasakaetal.Circulation024681012141618203020402050预计房颤患者数

(百万)依据预测发生率推算依据当前发生率推算US预测*未来房颤数量预计将显著增加中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第5页研究,年受试患者房颤患病率房颤患者中卒中发生率Uchiyamaetal.(日本)NVAF患者（n=2242）N/A14.3%Yapetal.(新加坡)总体人群（n=1839）1.4%15.4%Jeong(南韩)总体人群（n=14540）0.7%2.8%Fornarietal.(巴西)住院患者（n=3764）8.0%17.6%科威特住院患者（n=2833）4.24%15.8%Stewartetal.1999(新西兰)住院患者（n=1637）10.4%24%（卒中/TIA/血栓栓塞）ATRIA队列研究.(美国)AF患者（n=13559）N/A2.3/100患者-年LipGY,etal.Chest.Mar29.[Epubaheadofprint]FangMC,etal.Circulation.;112:1687-1691.房颤相关性卒中流行现实状况中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第6页阵发性房颤永久性房颤卒中年发生率(%)AF患者卒中总体发生风险增高5倍全部卒中15～20％是由AF造成。AF患者每年卒中发生率约为3～4％AF相关卒中往往尤其严重、致残，1年内死亡率最高达50％心源性卒中30天死亡率可达25%不论是阵发性AF还是连续性AF，患者发生卒中风险是一样卒中亦可在无症状房颤患者中发生即便是接收节律控制，房颤患者依然存在较高卒中风险FusterV,etal.JAmCollCardiol.;48(4):e149-e246.KannelWB,etal.MedClinNorthAm.;92(1):17-42.PageRL,etal.Circulation.;107(8):1141-1145.HartRG,etal.JAmCollCardiol.;35(1):183-187.DulliDA,etal.Neuroepidemiology.;22(2):118-123.低危中危高危1086420卒中是房颤最常见并发症之一中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第7页一项以人群为基础研究，选取了中国13个省份14个自然人群中29079人进行整群抽样调查,以了解在中国大陆地域房颤患病率和危险原因。ZhouZ,HuD.JEpidemiol.;18(5):209-16.5倍中国房颤患者卒中发生风险是非房颤患者5倍中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第8页研究,年受试患者房颤患病率房颤患者中卒中发生率中国心房颤动现实状况流行病学研究,总体人群（n=29,079）0.77%12.95%中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险原因病例2对照研究,住院患者（n=4,511）N/A24.81%（非瓣膜性房颤）中国部分地域心房颤动住院病例回顾性调查,住院患者（n=9,297）7.9%17.5%中国房颤相关性卒中流行现实状况中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第9页Framingham心脏病研究(N=5,070)1.5%2.8%23.5%9.9%p<0.01Wolfetal.Stroke1991卒中事件病例数 92 213 192 75房颤患者卒中发生风险随年纪增加骤增中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第10页中国非瓣膜性房颤患者

卒中患病率随年纪而增高years0510152025Prevalence(%)30>4040～4960～6950-5970～79>80HUD,etal.ChinJInternMed,;42:157-161中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第11页WeiJW,etal.Stroke.Sep;41(9):1877-83中国卒中护理与治疗质量评定(ChinaQUEST)研究中国37个城市62家医院卒中患者(年纪≥15岁)（n=6354）中国房颤患者卒中约89％为缺血性卒中中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第12页1.DulliDA,etal.Neuroepidemiology;22:118-123.2.LinHJ,etal.Stroke1996;27:1760-1764.房颤相关性卒中与高致残率和高死亡率相关患者百分比(%)临床残疾16040050302010严重四肢无力卧床不起P<0.005P<0.0005致命性卒中(%)卒中后30天死亡率230200251510房颤相关性卒中(N=103)非房颤相关性卒中

(N=398)P<0.048非房颤相关性卒中(N=845)房颤相关性卒中(N=216)中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第13页房颤显著增加卒中复发危险卒中事件后第1年内,AF患者卒中复发率为6.9%，而非房颤者为4.7%两组间卒中累积复发率在首次卒中事件2个月后即出现区分，且逐步拉大--AF与非房颤患者卒中复发率比较1.Marinietal.stroke;2.Penadoetal.AmJMed意大利基于人群研究1aAF患者未接收抗凝治疗伴房颤无房颤卒中后（月）累计再发概率（%）P＝0.001中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第14页年卒中率与房颤类型无关JAmCollCardiol;35:183阵发性AF连续性AF年卒中率(%)低危中危高危108642015中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第15页死亡率和临床事件发生率

有症状AFvs无症状AFAmHeartJ;149:657P=0.67P=0.34发生率（%）临床事件：死亡、致残性卒中、CNS出血、心脏骤停中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第16页ASSERT研究ASymptomaticAFandStrokeEvaluationinPacemakerPatientsandtheAFReductionAtrialPacingTrial起搏器患者无症状AF与卒中关系评价研究PresentedbyDr.JeffS.Healey，PopulationHealthResearchInstitute，McMasterUniversity,HamiltonOntarioAHA，November15,中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第17页主要入选标准入选后植入双腔起搏器或ICD年纪≥65岁既往有任何AF病史患者除外分组标准:依据患者从入选到3个月随访时房性心律失常发生情况（AF连续时间>6分钟，频率>190bpm）分组研究终点:从3个月起随访脑栓塞与全身其它栓塞事件发生研究方案中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第18页脑栓塞或全身其它栓塞事件发生风险：

0-3个月时有AT/AF患者较无AT/AF患者风险比为2.5倍随访年数CumulativeHazardRates0.00.020.040.060.080.1000.51.01.52.02.5#atRiskYear0.51.01.52.02.5+_261249238218178122231921452070192215561197RR=2.4995%CI1.28-4.85P=0.0070-3月时Device检测到AT/AF组0-3月时Device未检测到AT/AF组研究结果中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第19页检测到AT/AF组和未检测到AT/AF组不一样事件发生率比较事件Device检测房性心律失常Device检测心律失常有vs.无无N=2319有N=261事件数%/年事件数%/年RR95%CIp脑栓塞或其它栓塞事件400.69111.692.501.28–4.890.008心血管病死亡1532.62192.921.140.71–1.840.59卒中/MI/心血管病死亡2063.53294.451.270.86–1.880.23有临床表现AT/AF711.22416.295.753.89–8.47<0.001研究结果中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第20页既往无AT/AF病史起搏器和ICD患者,假如起搏器检测出房性心律失常，那这些患者卒中风险将增加2.5倍.即使是短暂或无症状AF事件也将造成卒中风险显著增加.研究显示利用植入起搏器取得诊疗信息,临床医生能够早期获知患者卒中风险主要研究结论中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第21页最新指南提出：起搏器房性心律失常诊疗功效临床意义HealeyJS,etal.和GlotzerTV,etal.研究都指出心房和双腔起搏器诊疗功效能够检测到之前没有发觉房颤事件，从而能够依据患者中风风险进行适当抗栓治疗。HRS/ACCFExpertConsensusStatementonPacemakerDeviceandModeSelection中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第22页中国房颤相关性卒中患者年费用平均(元)费用占比Total47,277.2直接费用30,438.364.4%间接费用16,838.935.6%胡善联等，tobepublished房颤相关性卒中患者64.4％为直接费用，其中61.5％来自急性住院期，而其中占比最高为药品费用。*间接费用包含提前退休、误工、卒中造成家庭组员误工等。中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第23页新治疗理念以降低死亡率为关键死亡率卒中率住院率生活质量活动耐量左室功效降低卒中是降低死亡率主要办法抗凝是降低卒中及死亡率关键心率/律治疗上游治疗抗凝治疗CammAJ,etal.EurHeartJ.Oct;31(19):2369-429.中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第24页与房颤相关卒中是能够预防2/3由房颤引发卒中能够经过适当抗凝治疗如维生素K拮抗剂（VKA)进行预防(INR2-3)1对于含有一个以上中度危险因子患者提议使用VKA抗凝治疗2一项汇总29项试验，28,044名患者荟萃分析显示调整剂量华法林能降低缺血性卒中、降低全因死亡率1缺血性卒中全因死亡67%26%1.HartRGetal.AnnInternMed.;146:857-8672.JACC.;48:854-906中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第25页误差范围=95%置信区间;

†全部卒中（缺血性和出血性）相对危险度降幅(RRR)华法林显著降低AF患者卒中发生风险达64％华法林更优抚慰剂更优RRR(%)†100–100500–50AFASAKSPAFBAATAFCAFASPINAFEAFT全部研究RRR64%

(95%CI:49

74%)HartRGetal.AnnInternMed;146:857–6726中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第26页华法林预防房颤相关性卒中疗效

显著优于阿司匹林HartRGetal.AnnInternMed;146:857–67RRR(%)†100–100500–50AFASAKIAFASAKIIEAFTPATAF华法林更优阿司匹林更优ChineseATAFSSPAFIIAge75yrsAge>75yrs全部研究误差范围=95%置信区间;†全部卒中（缺血性和出血性）相对危险度降幅(RRR)RRR38%

(95%CI:18–52%)中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第27页存在众多食物和药品之间相互作用代谢基因多态性治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄起效慢华法林存在临床使用不足需要剂量调整和监测INR需要与注射用抗凝药品重合使用关于出血和卒中风险数据支持INR范围推荐为2.0－3.0INROddsratio201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中颅内出血治疗范围中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第28页华法林不足需要常规抗凝监测迟缓起效/失效华法林抵抗药品－药品相互作用药品－食物相互作用狭窄治疗窗

(INR范围2.0–3.0)华法林不足造成其临床应用困难频繁剂量调整抗凝效果不可预测中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第29页我国房颤患者抗血栓治疗：现实状况接收抗血栓治疗房颤患者百分比低极少数房颤患者接收了华法林治疗极少数患者接收INR监测华法林治疗强度低(INR1.6-2.5)卒中危险分级使用不足中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第30页中国房颤患者抗凝治疗率非常低N=11,409ATRIAcohort

(managedcaresystem,California,USA)GoAS,etal.

JAMA;290:2685-2692N=5,333EuroHeartsurveyNieuwlaatR,etal.

EurHeartJ;26:2422-2434N=29,079

房颤EpiStudyChina胡大一等.中国心房颤动现实状况流行病学调查结果公布

67%55%华法林华法林=维生素K拮抗剂2.7%阿司匹林中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第31页中国口服抗凝药品使用率

甚至低于非洲与印度OAC=口服抗凝药品;TIA=短暂性缺血发作HealeyJetal.ESC;e-slidesavailableat/eslides/view.aspx?eevtid=48&fp=1355(accessedSeptember)100806040200北美OAC使用,CHADS2≥2(%患者)*与北美相比：P≤0.005南美西欧东欧中东非洲印度中国亚洲伴有房颤病史患者CHADS2:充血性心力衰竭、高血压、年纪≥75岁、糖尿病、既往卒中或TIA病史(2)*******中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第32页中国房颤患者华法林抗凝治疗INR

达标率也低于国际水平薛玉梅等，中国实用内科杂志.;23(4):216-8.广东省心血管病研究所1650例房颤住院患者(n=1095华法林治疗者)33中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第33页

最新国内国际房颤指南

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年美国胸科医师协会ACCP房颤抗栓指南

心房颤动抗凝治疗中国教授共识34中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第34页危险原因ACC/AHA/ESCESC房颤指南CHADS2积分CHA2DS2-VASc积分慢性心衰/左室功效障碍(C)11高血压(H)11年纪≥75岁(A)12糖尿病(D)11卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)22血管疾病(V)/1年纪65~74岁(A)/1性别(女性)(Sc)/1最高积分69年ESC指南—卒中危险分层评分扩展CammAJ,etal.EurHeartJ.Oct;31(19):2369-429.中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第35页危险原因CHA2DS2-VASc积分抗栓提议1个主要危险原因或≥2个临床相关非主要危险原因≥2OAC（口服抗凝药）1个临床相关非主要危险原因1OAC或者阿司匹林75-325mg/d；首选OAC无危险原因0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓；首选后者ESC房颤指南—抗栓治疗华法林目标INR：2.0~3.0CammAJ,etal.EurHeartJ.Oct;31(19):2369-429.中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第36页对AF患者进行卒中风险评定主要性抗血栓治疗可降低AF患者卒中风险，但也会带来出血并发症风险伴有高卒中风险患者卒中发生率绝对降幅最大高危患者可从主动抗血栓治疗中受益伴有不一样卒中风险人群接收抗血栓治疗后都有可能出现大出血并发症低风险患者从口服抗凝治疗取得受益可能难以超越出血风险，所以需要慎重评定vanWalravenCetal.JAMA;288:2441–8;

vanWalravenCetal.ArchInternMed;163:936–43中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第37页年8月最新ESC房颤指南更新38修订了以下五个部分：抗凝治疗左心耳封堵用于复律抗心律失常药品用于控制心律抗心律失常药品左房消融术中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第38页ESC指南更新

卒中风险评定:CHA2DS2-VASc39CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253推荐推荐级别证据级别全部房颤患者均应接收抗栓治疗，除低危患者（年纪<65岁或孤立性房颤）或含有抗栓治疗禁忌症患者。IA抗栓治疗选择应基于特定患者卒中/血栓和出血绝对风险以及临床净获益IA推荐CHA2DS2-VASc评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险评定工具IA对于CHA2DS2-VASc评分为0分无卒中危险原因低危患者(如年纪<65岁孤立房颤患者），不推荐抗栓治疗IB中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第39页ESC指南更新

新型口服抗凝药品*还未同意;INR=国际标准化比值;OAC=口服抗凝药;VKA=维生素K拮抗剂CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253推荐推荐级别证据级别CHA2DS2-VASc评分≥2患者,除有禁忌症，推荐给予口服抗凝治疗:经剂量调整VKA(INR2–3);或直接凝血酶抑制剂(达比加群);或口服Xa因子抑制剂(如：利伐沙班、阿哌沙班*)IACHA2DS2-VASc评分＝1患者,基于对其出血风险评定和本身选择，考虑给予口服抗凝治疗:经剂量调整VKA(INR2–3);或直接凝血酶抑制剂(达比加群);或口服Xa因子抑制剂(如：利伐沙班、阿哌沙班*)IIaA中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第40页ESC指南更新——抗凝选择ASA＋氯吡格雷双联抗血小板治疗或单用ASA抗血小板治疗有效性有限，故应只考虑用于拒绝接收OAC治疗或者因为非出血原因而不耐受OAC治疗患者。假如患者有OAC或抗血小板治疗禁忌征，能够考虑左心耳封堵或切除实线=最正确选择;虚线=替换选择*包含风湿性疾病或人工瓣膜;ASA=乙酰水杨酸;NOAC=新型口服抗凝药;VKA=维生素K拮抗剂CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253是房颤瓣膜性房颤*年纪<65岁、孤立性房颤(包含女性)评定卒中风险（CHA2DS2-VASc评分）评定出血风险

(HAS-BLED评分)

结合患者特征无抗栓治疗口服抗凝治疗新型口服抗凝药VKA01否(如：非瓣膜性)是否≥2中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第41页美国胸科医师学会(ACCP)指南第9版

对房颤患者抗栓治疗推荐(一)YouJY,etal.Chest.;141;e531S–e575S*目标范围是国际标准化比：2.0~3.0患者特征抗栓治疗推荐低危卒中风险房颤患者(CHADS2=0)无抗栓治疗(优于抗栓治疗)阿司匹林75mg~·325mg（优于口服抗凝药品或阿司匹林+氯吡格雷）中危卒中风险房颤患者(CHADS2=1)口服抗凝药品(优于无治疗、阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷)达比加群150mgBID

(优于经剂量调整维生素K拮抗剂*)高危卒中风险房颤患者

(CHADS2≥2)口服抗凝药品(优于无治疗、阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷)达比加群150mgBID

(优于经剂量调整维生素K拮抗剂*)42中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第42页美国胸科医师学会(ACCP)指南第9版

对房颤患者抗栓治疗推荐(二)患者特征抗栓治疗推荐房颤连续时间>48h或未明，且择期心脏复律者在心脏复律前接收抗凝治疗(经剂量调整维生素K拮抗剂*，低分子肝素或达比加群)≥3周或在行经食管超声心动图(TEE)指导下进行短期抗凝治疗成功心脏复律后接收抗凝治疗≥4周(经剂量调整维生素K拮抗剂*，低分子肝素或达比加群)房颤连续时间≤48h，且择期心脏复律者马上给予静脉注射普通肝素或低分子肝素，然后进行复律。成功心脏复律后接收抗凝治疗≥4周（经剂量调整维生素K拮抗剂*，低分子肝素或达比加群）紧急心脏复律血流动力学不稳定房颤患者提议复律前给予肠道外抗凝治疗，然后进行复律。成功心脏复律后接收抗凝治疗≥4周（经剂量调整维生素K拮抗剂*，低分子肝素或达比加群）因为房扑进行心脏复律者与接收心脏复律房颤患者相同YouJY,etal.Chest.;141;e531S–e575S*目标范围是国际标准化比：2.0~3.0中国房颤卒中预防的现状和相关指南解读第43页心房颤动抗凝治疗中国教授共识

抗栓治疗推荐已经有确凿研究证据表明，以华法林进行规范化抗凝治疗能够显著改进房颤患者预后血栓风险较低（CHADS2评分0~1分）者可考虑选择阿司匹林治疗，但这一提议缺乏充分证据新型口服抗凝剂临床应用为房颤患者血栓栓