创伤和急诊外科的输血专家讲座

创伤和急诊外科输血广州血液中心临床输血研究所田兆嵩1创伤和急诊外科的输血第1页

一．早期评定与复苏（在最短时间内完成） （一）

目标：评定及治疗危及生命情况及复苏病人。（二）

处理次序(见表1)

表1早期评定与复苏

A.确保气道通畅和稳定颈椎D.意识水平评定B.注意呼吸系统改变E.暴露全身C.控制出血并注意循环系统情况2创伤和急诊外科的输血第2页（三）

确保气道通畅1．去除口腔中呕吐物、血液及异物；2．昏迷病人防止舌头堵塞气道；3．必要时气管插管和气管切开；4.对疑有颈椎损伤病人用硬项圈固定颈部。

3创伤和急诊外科的输血第3页（四）

呼吸1.高浓度吸氧；2.

注意呼吸频率、节律；3.有气胸或血胸马上用密封瓶引流；4.开放性胸腔伤口必须用敷料进行早期封闭。

4创伤和急诊外科的输血第4页（五）

控制出血1．大量外出血要对出血部位用直接压力控制（不用止血带）；2．穿刺性物体在进行正规外科探查前应留在原位。（六）

意识水平（清醒、对疼痛刺激反应，无反应）（七）

暴露全部身体（移去创伤伤员衣物，全方面检验（八）判断低血容量程度（见表2）

5创伤和急诊外科的输血第5页

表2成人低血容量分类

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级

轻度进行性严重终末期失血量（血容量%）<15%15~30%30~40%>40%70kg体重成人失血量（ml）<750750~15001500~>脉率(次/min)正常>100>120>140但在休克

终末期变异6创伤和急诊外科的输血第6页表2成人低血容量分类（续）

Ⅰ级

Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级

轻度

进行性

严重

终末期脉压

正常

减小

显著减小

显著减小/缺如收缩期血压

正常

正常

下降

显著下降毛细血管再充盈

正常

延长

显著延长

缺如呼吸速率

正常

20~3030~40

>45或迟缓叹气样呼吸

神志状态清醒焦虑错乱昏迷/丧失意识尿量>30ml/h

20~30ml/h

5~20ml/h

<5ml/h

7创伤和急诊外科的输血第7页（九）

静脉通道1．

马上建立两条较粗静脉通道；2．

不要在损伤肢体上建立静脉通道；3．

必要时快速静脉插管或静脉切开；4．

中心静脉通道极少有指征用于早期复苏；5．在建立静脉通道同时，取血标本作基础血液学和生化测定及交叉配血。8创伤和急诊外科的输血第8页（十）

液体复苏1．液体复苏目标是快速恢复循环血量，以维持组织灌注；2．

早期补液选择晶体液和胶体液都能够，但不能用葡萄糖液；3．

急性失血不但血容量锐减，而且有组织间液减少；4．组织间液是含钠液，早期补液选取晶体液为最正确选择；9创伤和急诊外科的输血第9页5．晶体液离开血循环速度快，所用剂量是失血量3倍，首次给20~30ml/kg；6．胶体液停留在循环中时间长，用量和失血量相等，首次给10~20ml/kg；7．输液速度越快越好，最好输注加温过液体;10创伤和急诊外科的输血第10页8.复苏后患者收缩压维持在80mmHg即可，防止循环过分复苏；9.手术止血前不主张过量输注晶体液和应用作用于血管药品来试图人为升高血压；10．晶体液和胶体液优缺点（见表3）11创伤和急诊外科的输血第11页

表3晶体液和胶体液优点和缺点

优点缺点

晶体液■副作用少■作用时间短

■成本低■可能引发水肿

■轻易取得■重，体积大

胶体液■作用时间较长■成本高

■补充血容量时■可能引发循环超负荷需要输入量较少

■重量和体积较小■可能对凝血产生干扰

■有过敏反应危险

*没有证据表明胶体液在复苏治疗中优于平衡盐溶液和生理盐水12创伤和急诊外科的输血第12页（十一）输血液体复苏后患者收缩压如能维持在80mmHg就无须输血；2.大量动物模型支持创伤患者在早期复苏阶段维持在许可“低血压”状态以减缓出血速度；3.有些人提议在急诊室来不及做血型判定和配血试验可输O型血液，这不但会造成O型血液短缺，而且也与当前主张将患者保持在“低血压”状态做法背道而驰；

13创伤和急诊外科的输血第13页4.对于那些低血压急需手术患者应尽快送手术室。手术室是给创伤患者输血理想场所；5.在抢救早期就开始输血需在手术室外，花费太多时间。推迟输血时间能够输注同型相合血比输注O型血更安全；

14创伤和急诊外科的输血第14页6.当前认为在抢救早期依据血细胞比容（Hct）、生命体征、氧合作用测定、红外光谱测量氧耗量等作为衡量是否需要输血指标均不理想；7.如在抢救早期需要输血，应选择红细胞输注且用量不宜过大以防止增加患者循环负荷。15创伤和急诊外科的输血第15页二、再评定（一）评价对复苏反应（气道、呼吸、循环等）见表4（二）心血管情况1．血容量恢复应显示脉率，血压恢复正常；2．循环稳定征象包含器官灌注恢复、意识水平改进和毛细血管再充盈时间缩短。3.当前倾向于在手术止血前将患者维持在允许“低血压”状态（收缩压80mmHg）。16创伤和急诊外科的输血第16页（三）尿量1．肾功效对循环改变尤其敏感，观察液体复苏反应时监测尿量尤其主要；2．成人正常尿量应>0.5ml/(kg．h)，婴儿为1ml/(kg．h)。17创伤和急诊外科的输血第17页（四）中心静脉压（CVP）1．

CVP停留在低水平或继续下降提醒血容量不足需要继续输液；2．

CVP迟缓上升提醒血容量恢复。

18创伤和急诊外科的输血第18页（五）酸碱状态1．

代谢性酸中毒提醒组织灌注不足（组织缺氧）；2．

血容量恢复改进了组织灌注，动脉血pH恢复正常（7.36~7.44）；3．

系列动脉血pH测定可提供液体复苏信息；4．

血容量恢复正常征象。（见表4）19创伤和急诊外科的输血第19页

表4

血容量恢复正常征象

■心率下降■血压恢复正常■毛细血管再充盈时间■意识水平改进减短，脉搏恢复正常■尿量增加 ■CVP迟缓上升■动脉血pH值正常

20创伤和急诊外科的输血第20页

三、深入治疗办法（见图1）（一）快速改进1．

失血量﹤20%本身血容量；2．

迟缓输液，维持量；3．

不需要输血，配血备用；4．定时再评定。

21创伤和急诊外科的输血第21页（二）暂时改进1．

失血量达血容量20%~40%或仍有活动性出血；2．

快速输液；3．

开始输血，红细胞为主；4．详细检验并早期手术。

22创伤和急诊外科的输血第22页（三）无改进1．

继续快速输液；2．

紧急输血，红细胞或全血；3．

马上手术干预以控制出血；4．复苏无反应可能是心脏挫伤或心包填塞所致心力衰竭引发（罕见）。23创伤和急诊外科的输血第23页已出现Ⅱ级或严重低血容量（70kg成人失血大于750ml）

输晶体液20~30ml/kg或胶体液10~20ml/kg

快速改进暂时改进

无改进迟缓输液到维持量快速输液大量输液不马上输血，作交叉配血开始输血紧急输血评定病人情况评定病人情况马上手术详细检验详细检验最终治疗早期手术

图1早期液体复苏后处理办法

24创伤和急诊外科的输血第24页四、进行详细检验（一）病情稳定或大出血经过手术已控制出血才可进行详细检验（从头到脚）；（二）如需要，安排χ线检验和其它检验；（三）破伤风免疫注射；（四）判定是否需用抗生素；（五）作出详细判断。

25创伤和急诊外科的输血第25页五、最终处理出血最终处理是手术，应在病人抵达后1小时内开始。26创伤和急诊外科的输血第26页儿科病人处理（一）处理标准与成人一样，但应注意以下几点：1．儿童正常血容量百分比较大儿童为80ml/kg，新生儿为85~90ml/kg，最好用身高/体重表预计。2．儿童静脉通路难找，插管部位有大隐静脉、颈外静脉和股静脉。27创伤和急诊外科的输血第27页儿科病人处理3．有休克者不宜静脉插管，6岁以下儿童可采取骨内通路（专门设计骨内针头或骨髓活检针）。4．识别儿童低血容量比成人难，心动过速为早期反应（但恐惧或疼痛也能引发心动过速）。儿童低血容量(见表5)28创伤和急诊外科的输血第28页表5儿童低血容量分类

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级失血量<15%15%~20%25%~40%>40%脉率增加>150>150增加或心动减慢脉压正常下降显著下降缺如收缩期血压正常下降显著下降测不到毛细血管再充盈时间正常延长显著延长缺如呼吸速率正常增加增加慢、叹气样呼吸神志状态正常激惹嗜睡昏迷尿量<1ml/（kg·h）<1ml/（kg·h）<1ml/（kg·h）<1ml/（kg·h）29创伤和急诊外科的输血第29页儿科病人处理5．儿童出现Ⅱ级以上低血容量征象者，首次补晶体液20ml/kg，必要时重复3次，达60ml/kg。6．早期输液仅有暂时反应或无反应儿童需要输血，首次给予红细胞10ml/kg，或全血20ml/kg。30创伤和急诊外科的输血第30页儿科病人处理7．儿童体表面积/体重比值大，热丢失快，低体温治疗效果差，应注意保暖。（二）重症儿童易并发急性胃扩张，应及时采取胃肠减压。（三）无颅脑损伤儿童要用止痛药，推荐用吗啡止痛。31创伤和急诊外科的输血第31页

附:病例介绍病例1：一、病例介绍一位既往体健、体重60kg男子从他正在修理屋顶跌下而送入急诊室，在早期评定和复苏后，暂时改进，详细检验发觉以下损伤：32创伤和急诊外科的输血第32页病例1：一、病例介绍1．

左跟骨骨折；2．

左胫腓骨开放性骨折；3．

第1、2腰椎压缩性骨折；4．

左7、8、9肋骨骨折；5.头皮6cm深裂口。

33创伤和急诊外科的输血第33页病例1：二、问题：1．

你认为他正常血容量是多少？2．

你预计他失血量是多少？3．

早期复苏需用多少晶体液？4．

是否需要输血？用何种血液制品？5．

你考虑此人会有何腹部损伤同时发生？6．

是否需要手术探查？34创伤和急诊外科的输血第34页病例2：

一、病例介绍

一位36岁男子在一次斗殴中被刀割伤上肢、胸部和腹部，形成多处割裂伤。最严重伤口在前腹壁，腹内容物暴露，当地诊所对正在出血伤口进行压迫止血，并用洁净湿敷料遮盖腹部。他被运货卡车送往最近医院，行程4h。

35创伤和急诊外科的输血第35页病例2：

一、病例介绍抵达医院时，早期评定气道无梗阻，呼吸40次/min，肺部呼吸音清楚，即使胸部伤口显著，但未穿透胸壁。病人神志错乱，只有在疼痛性刺激下睁开双眼。36创伤和急诊外科的输血第36页病例2：二、问题1．病人属于低血容量分类中哪一类？预计失血量有多少？2．对该病人治疗是先输液还是先输血？3．输液选择何种液体？输血选择何种血制品？37创伤和急诊外科的输血第37页病例2：三、治疗经过即刻面罩给氧6L/min，采取2个大静脉针头（医院导管已用完），在10分钟之内输入温生理盐水2500ml，插导尿管，无残余尿，急采血标本作交叉配血试验。38创伤和