医疗与生育保险要点辑要

医疗与生育保险关键点辑要制作人：张克兰医疗与生育保险要点辑要第1页第一章医疗保险概论

第一节医疗保险概念、特点和主要功效一、医疗保险概念（一）风险与保险风险：客观存在；与损失相关；含有不确定状态医疗与生育保险要点辑要第2页保险四个含义：第一，对被保险人进行经济赔偿是保险本质特征；第二，经济赔偿基础是协议关系或相关法令；第三，经济赔偿费用来自于保险基金；第四，经济赔偿结果是风险转移和损失共同分担。医疗与生育保险要点辑要第3页（二）疾病风险与医疗保险1、疾病风险含有较大不可防止性和不可预知性2、影响疾病风险原因较多且各种原因经常交互作用，轻易加重风险3、疾病风险赔偿含有一定特殊性4、疾病风险含有群体性和社会性医疗与生育保险要点辑要第4页医疗保险含义：狭义医疗保险指是针对疾病诊治所发生医疗费用保险。广义医疗保险也成为健康保险，不但赔偿因为疾病给人们带来直接经济损失，还赔偿因为疾病带来间接经济损失，对分娩、残疾和死亡等也给以经济赔偿，甚至支持疾病预防和健康维护等。医疗与生育保险要点辑要第5页二、医疗保险分类

（一）依据经营性质，可分为社会医疗保险和商业医疗保险（二）依据保险待遇层次，可将医疗保险分为基本医疗保险和补充医疗保险（三）依据参保对象，可将医疗保险气氛职员医疗保险、中小学生医疗保险，农村医疗保险等（四）依据保险范围，可将医疗保险分为综合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险医疗与生育保险要点辑要第6页三、医疗保险特点

（一）医疗保险与养老保险区分1、医疗保险基金管理更强调基金流动性2、医疗保险基金使用更强调互济性3、医疗保险管理难度更大医疗与生育保险要点辑要第7页（二）社会医疗保险与商业医疗保险区分

1、对象普遍性2、实施强制性3、待遇互济性4、保障水平基本性5、政府确保性医疗与生育保险要点辑要第8页四、医疗保险主要功效

（一）保障劳动者身心健康，减轻其经济负担（二）促进生产力发展（三）促进卫生事业健康发展（四）促进社会公平（五）提升全民健康意识医疗与生育保险要点辑要第9页第二节医疗保险需求和供给

一、医疗保险需求和供给概念1、医疗保险需求是指在一定时期内、一定价格水平上消费者愿意而且有能力购置医疗保险服务量，即对医疗保险机构所提供一定价格下经济保障需要量，用货币单位表示即为医疗保险金额。医疗与生育保险要点辑要第10页（1）要形成有效医疗保险需求，必须具备以下三个条件：第一是人们对医疗保险需求是源于对自己生命安全和健康保障需要；第二是在商品经济条件下，保险机构与参保人之间是一个商品经济关系；第三是医疗保险需求者所投保标物必须符合医疗保险机构经济技术要求，即参保人想投保险种必须与保险机构设计险种吻合。医疗与生育保险要点辑要第11页2、医疗保险供给是指在一定时期内，一定价格水平上一律保险机构愿意而且有能力提供医疗保险服务量，即投保人从医疗保险机构得到承诺支付量。医疗与生育保险要点辑要第12页二、影响医疗保险需求因素

（一）疾病风险（二）医疗保险价格（三）参保人收入（四）医疗费用分担方式（五）医疗服务提供（六）其它医疗与生育保险要点辑要第13页三、影响医疗保险供给原因（一）医疗保险价格（二）承保能力1、保险经营资本2、经营管理水平3、医疗保险机构人员数量和素质4、保费水平（三）医疗保险成本（四）医疗保险机构信誉度医疗与生育保险要点辑要第14页第三节医疗保险制度创建和发展

一、萌芽时期（17世纪初到19世纪中叶）二、建立时期（19世纪末到第二次世界大战）s三、发展时期（第二次世界大战后到20世纪70年代）四、改革时期（20世纪70年代以来）各国改革方法主要有：（一）多渠道增加医疗保险基金收入（二）加强需方控制，建立医疗费用分担机制（三）加强供方控制，而且伎俩日趋多样化1、加强小区卫生服务，提升全科医生地位2、改革医疗费用结算方法，从传统按服务项目付费后付制医疗费用结算方法向总额预算，按病种付费等预付制医疗费用结算方法转变。3、加强政府部门对医疗服务尤其是药品价格管理医疗与生育保险要点辑要第15页第四节当代医疗保险制度主要模式

一、国家（政府）医疗保险模式（一）国家医疗保险概念(经典国家:英国)国家医疗保险也称作政府医疗保险，是指由政府直接举行医疗保险事业，经过税收形式筹集医疗保险基金，并采取国家财政预算拨款形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供无偿或低收费医疗服务。医疗与生育保险要点辑要第16页（二）国家医疗保险主要特征

1、向全体国民提供无偿或低收费医疗服务，表达公平性和福利性2、卫生行政部门直接参加医疗服务规划、管理、分配和提供，医疗保险基金往往经过全额预算形式下拨给政府举行医疗机构，或是经过协议方式购置民办医疗机构、私人医生医疗服务。3、医疗保险基金绝大部分起源于国家财政预算，政府能够依据资金投入量来控制医疗费用总量4、卫生资源配置含有较强计划性，市场机制基本不起调整作用5、保障水平比较高，通常提供包含预防、保健、医疗和护理康复等在内“一揽子”卫生健康服务项目医疗与生育保险要点辑要第17页国家医疗保险模式突出问题一是医疗机构微观运行缺乏活力，卫生资源配置效率低下，难以满足国民不停增加医疗需求；二是因为供需双方缺乏费用意识，医疗消费水平过高，政府财政不堪重负。医疗与生育保险要点辑要第18页二、社会医疗保险模式

（一）社会医疗保险概念(经典国家:德国)社会医疗保险是国家经过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定百分比缴纳社会保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员（有时可包含其家眷）医疗费用一个医疗保险制度，其实质是个人收入再分配，或者说是个人收入横向转移，即健康者一部分收入向患病者转移，高收入者一部分收入向低收入者转移，以实现互助共济和社会稳定目标。医疗与生育保险要点辑要第19页（二）社会医疗保险主要特征

1、经过法律强制参保和筹集医疗保险基金2、基金由医疗保险机构统一筹集、管理和使用，不以盈利为目标3、基金管理标准是以收定支，力争收支平衡，普通没有积累4、提供医疗服务内容普通包含基本医疗服务、大多数病种住院治疗以及必要药品费用，多数国家还包含专科医疗服务、外壳手术、孕产保健、一些牙科保健服务和一些医疗服务设施，筹资与偿付水平较高国家，还包含病人交通与家庭护理服务等。5、对参保人医疗保障普通分两种方式：直接向病人提供无偿或部分无偿医疗服务，或者病人先垫付医疗费用然后由社会保险机构给予赔偿。医疗与生育保险要点辑要第20页三、储蓄医疗保险模式

（一）储蓄医疗保险模式(经典国家:新加坡)储蓄医疗保险模式是依据法律要求，强制性要求雇主、雇员缴费建立以个人或家庭为单位医疗储蓄账户，用意支付日后家庭组员患病所需医疗费用。医疗与生育保险要点辑要第21页（二）储蓄医疗保险模式特征

1、要求每个有收入国民在年轻时就要为其终生医疗需求出现资金2、强调个人自我保障意识和责任，保持医疗消费水平与国家经济发展相适应。3、政府责任主要是组织实施，并确保个人医疗储蓄基金保值。4、患者能够依据自己经济支付能力自主选择医疗服务项目，发生医疗费用从个人医疗储蓄账户中安要求支付，享受医疗服务水平越高，个人自付费用就越多。医疗与生育保险要点辑要第22页四、商业医疗保险模式

（一）商业医疗保险模式概念(经典国家:美国)商业医疗保险是由商业保险企业承接、以营利为目标一个医疗保险形式，其筹资不是强制性，而是由投保人自愿选择保险项目，并交纳对应保险费，属自愿保险。医疗与生育保险要点辑要第23页（二）商业医疗保险主要特征1、社会人群自愿投保2.、保险人与被保险人签署协议3、医疗保险作为一个特殊服务，其供求关系由市场进行调整，保险机构依据社会不一样需求开展业务。4、商业保险形式灵活多样，能够满足不一样社会阶层对医疗服务需求。医疗与生育保险要点辑要第24页第二章我国医疗保险制度

医疗与生育保险要点辑要第25页第一节我国医疗保险制度历史沿革

一、公费、劳保医疗制度建立与发展（一）公费医疗公费医疗制度是依据1952年政务院公布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位国家工作人员实施公费医疗预防指示》建立起来。公费医疗经费由国家和各级政府财政预算拨款。医疗与生育保险要点辑要第26页（二）劳保医疗

劳保医疗制度是依据1951年政务院颁布《劳动保险条例》几次后劳动部颁布《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来。（覆盖范围主要是全方面全部制工厂和国有企业、城镇集体企业）享受劳保医疗职员患病在本企业自办医疗机构或指定社会医疗机构就医，可享受近乎无偿医疗待遇，其供养直系亲属可享受半费医疗待遇。医疗与生育保险要点辑要第27页二、公费、劳保医疗制度历史作用和存在主要问题

1、历史作用：公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业建设和发展发挥了主动作用。首先，它彻底改变了旧中国缺医少药历史，很好保障了职员基本医疗，提升了职员健康水平。另首先，公费、劳保医疗制度实施，极大调动了职员生产主动性，促进了经济建设，维护了社会稳定。医疗与生育保险要点辑要第28页2、存在问题一是职员医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理医疗费用筹措机制和稳定资金起源；二是医疗费用增加过快；三是医疗保障覆盖面窄，管理和服务社会程度低。医疗与生育保险要点辑要第29页三、城镇职员医疗保险制度改革探索

（一）第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗进行改革和完善。1、1985年以前，主要针对需方，实施费用分担办法2、1985-1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方约束医疗与生育保险要点辑要第30页采取办法主要有：一是改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；二是制订公费医疗报销目录，以控制药品费用过多支出；三是加强公费和劳保医疗管理，即提供经费政府、享受着所在单位和提供医疗服务医疗机构，都要负担部分经济责任。医疗与生育保险要点辑要第31页（二）第二阶段：1992-1998年，城镇职员医疗保险制度改革探索

1、成效：一是经过建立用人单位、职员个人共同缴费机制和社会化管理医疗保险基金，形成稳定资金起源；二是形成了不一样单位、不一样年纪人群和不一样健康水平人群之间分摊医疗费用保障机制，保障了职员医疗需求；三是建立了医疗费用分担机制和合理结算医疗服务费用控制机制，抑制了医疗费用过快增加。医疗与生育保险要点辑要第32页2、试点工作中暴露矛盾和问题：一是一些试点城市筹资水平偏高，财政和基金负担比较重，基金征缴困难，造成覆盖面窄，企业参保率低，推进试点工作难度大。二是医疗机构改革纸都，医疗资源配置不合理，医疗行为不规范，这是造成医疗服务成本高、费用支出难以控制主要原因。三是制度本身设计和管理工作上海游一些不够完善地方。医疗与生育保险要点辑要第33页（三）第三阶段：1998年至今，城镇职员基本医疗保险制度逐步建立1988年12月，国务院公布《国务院关于建立城镇职员基本医疗保险制度决定》标志着我国城镇职员医疗保险制度建立进入了全方面发展阶段。医疗与生育保险要点辑要第34页第二节我国城镇职员基本医疗保险制度建立城镇职员基本医疗保险制度必要性和可行性:1、是社会长治久安需要2、是推进过国企改革需要3.、建立社会市场经济体制客观需要医疗与生育保险要点辑要第35页二、改革任务基本标准

1、医疗保险制度改革任务是：建立城镇职员基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，依据财政、企业和个人承受能力，保障职员基本医疗需求社会医疗保险制度。2、建立城镇职员基本医疗保险制度，是建立健全医疗保障体系关键，也是改革重点。3、改革基本标准：“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”医疗与生育保险要点辑要第36页三、城镇职员基本医疗保险制度主要内容

（一）建立新筹资机制，医疗保险费由用人单位和职员共同负担（二）建立统筹基金与个人账户相结合管理模式（三）明确划分统筹基金和个人账户支付范围和支付方法（统筹基金起付标准标准上控制在当地职员年平均工资10%左右，最高支付限额标准上控制在当地职员年平均工资4倍左右。）医疗与生育保险要点辑要第37页（四）基本医疗管理和服务实现社会化（五）健全医疗保险基金管理和基金监督机制（六）强化医疗服务管理，主动发展小区卫生服务事业（七）妥善处理相关人员医疗待遇（离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗保险待遇不变；退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费；国家爱公务员参加基本医疗保险，执行统一基本医疗保险政策和待遇标准，在此基础上享受公务员医疗补助；国有企业下岗职员基本医疗保险费，由再就业服务中心按当地职员平均工资60%为基数代为缴纳，并享受对应医保待遇）医疗与生育保险要点辑要第38页四、城镇职员医疗保险制度改革特点

1、实现了三个转变：从福利型保障变为社会保险；财政和企业从大包大揽转变为负担有限责任，对应增加了个人责任；从单位自我保障、自我管理转变为社会互济和社会化管理；2、确立了基本医疗保险观念，即在财政和企业经济承受能力范围内，利用现有医疗技术和医疗资源，为职员提供合理医疗服务。其特征是公正性、有效性和可承受性。医疗与生育保险要点辑要第39页3、机关事业单位和企业同时改革，变过去公费、劳保“双轨”医疗制度为“单轨”基本医疗保险制度（符合“大数法则”，充分表达了社会保险“互济性”标准）。4、基本医疗保险选择了社会统筹和个人账户相结合制度模式，引入了效率和激励机制，克服了“大锅饭”和平均主义弊端。医疗与生育保险要点辑要第40页第三节当前医疗制度改革现实状况、主要问题和对策办法

一、医疗保险制度改革现实状况（一）基本医疗保险制度普遍建立，覆盖范围逐步扩大，参保人数逐年增加（二）基金运行平稳，收支基本平衡（三）多层次医疗保障体系框架初步形成，参保人员医疗保障水平有所提升（四）社会化管理服务体系建立，专业化管理队伍初步形成医疗与生育保险要点辑要第41页医疗保险制度改革对社会发展产生主动影响：一是促进了国企改革，维护了社会稳定；二是保障了参保人员基本医疗需求，处理了原公费、劳保制度长久拖欠职员医疗费问题；三是促进了人们就医方式和医疗消费观念改变，对医疗费用不合理增加有所抑；四是促进了医药卫生体制改革和医疗卫生事业发展。医疗与生育保险要点辑要第42页二、当前医疗保险制度改革中存在问题（一）覆盖人群还不够广、覆盖人数还不够多问题出现原因：一是新形势就业人群及职员家眷等还未被纳入制度覆盖范围，其医疗保障问题尚无制度安排；部分国有企业退休人员因资金问题难以参保；三是一些效益好企业迟迟没有参保。（二）实施医疗保险所需法律不健全医疗与生育保险要点辑要第43页（三）多层次、多形式医疗保障制度还未建立

1、社会医疗补助制度亟待建立。2、补充医疗保险项目存在着不规范或错错位现象。（四）医药卫生体制改革滞后问题：1、卫生资源配置条块分割，重复建设，结构不合理2、医疗机构经济赔偿机制不合理，“以药养医”助长了不正之风。3、药品生产流通秩序混乱，药品虚高定价和回扣促销等不正之风没有得到有效遏制。医疗与生育保险要点辑要第44页三、下一步医疗保险制度改革重点

（一）继续扩大医疗保险覆盖面应采取办法：第一步大力推进混合全部制经济、各类非公有经济从业人员及进程务工人员参加医疗保险，从当前正规就业人员扩大到包含各类灵活就业人员在内全部城镇从业人员。第二步考虑逐步将职员家眷和在校学生纳入社会医疗保险范围。第三步在城镇从业人员和职员家眷残疾社会医疗保险制度基础上，考虑将社会医疗保险覆盖面扩大到城镇全部居民医疗与生育保险要点辑要第45页（二）全方面加强医疗保险服务管理

1、深入扩大基本医疗保险定点医疗机构，定点零售药店范围，促进医疗服务公平竞争。2、落实定点协议管理要求，探索激励医疗机制共同控制医疗费用结算管理方法。3、加强医疗保险基金收支管理，加大基金稽核、征缴力度，加强对基金运行情况监控，确保制度稳健运行。医疗与生育保险要点辑要第46页（三）加紧医疗保险等社会保障制度立法进程

（四）强化医疗保险基础管理建设，提升医疗保险社会化管理水平1、健全医疗保险行政管理和经办管理体制2、建立高素质管理队伍3、建立健全管理和监督制度4、加强当代化管理伎俩建设，提升社会化管理服务能力。医疗与生育保险要点辑要第47页（五）主动推进多层次、多形式医疗保障体系建立

1、全方面实施公务员医疗补助，经过基本医疗保险和公务员医疗补助两种制度，处理公务员医疗保障问题2、探索封顶线以上大额医疗费用处理方法3、采取过渡方法，引导部分效益好行业建立企业补充医疗保险，保障部分行业职员现有医疗待遇不变。4、切实处理好部分特殊人群医疗待遇，重点处理离退休人员、老红军和二等乙级革命伤残军人医疗待遇问题。医疗与生育保险要点辑要第48页（六）同时推进三项改革，降低医药服务成本，提升服务质量

医疗卫生改革和药品流通体制改革重点在以下几个方面：1、打破垄断，引入竞争机制2、政府部门要转变职能3、实施营利和非营利医疗机构分类管理，利用不一样财政、税收和价格政策，使医疗机构责、权和利统一，真正成为自主管理法人实体。4、实施医药分开核实，分别管理，对医疗机构药品收入实施收支两条线管理，切断医疗机构和药品营销之间直接经济联络，从制度上处理医疗机构“以药养医”问题“三改并举”：医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品流通体制改革。医疗与生育保险要点辑要第49页5、规范医疗机构购药行为，经过实施药品集中招标采购等方法，从源头上治理医药购销中不正之风。6、优化卫生资源配置，大力发展小区卫生服务7、依据医疗服务社会平均成本，调整不合理医疗服务价格，合理表达医务人员技术劳务价值8、加强药品管理和药品价格调控，严格实施生产经营许可证制度，大力整理和规范药品流通秩序，伴随改革深化，逐步降低政府定价药品种类和数量，在公平竞争基础上，形成合理，反应灵敏药品价格形成和管理机制。医疗与生育保险要点辑要第50页第三章医疗保险组成要素

医疗与生育保险要点辑要第51页第一节医疗保险系统概述

一、医疗保险系统概念医疗保险系统是围绕医疗需求与供给以及医疗费用筹集、管理与支付过程而产生相关各个方面、各种原因相互作用和相互依存而形成一个有机整体。医疗与生育保险要点辑要第52页二、医疗保险系统组成

（一）医疗保险系统组成早期医疗保险主要有两种形式：1、医疗保险形成动因来自于医疗服务提供者2、医疗保险形成动因来自于医疗服务消费者医疗与生育保险要点辑要第53页（二）医疗保险系统中各方关系1、保险人与被保险人关系（主要表现为收取保险费、组织医疗服务、支付医疗费用等，影响这一关系主要原因是参加保险方法）2、被保险人与医疗服务提供者关系（主要表现为接收服务、提供服务和支付服务费用等，影响这一关系主要原因是被保险人选择服务自由程度以及被保险人直接支付费用数额等）3、医疗服务提供者与保险人关系（主要表现为保险人为被保险人确定服务项目、支付服务费用以及对服务质量进行监督）4、政府与保险系统其它三方关系（主要表现为政府对被保险人、医疗服务提供者管理与控制）医疗与生育保险要点辑要第54页第二节医疗保险机构

一、医疗保险机构概念与地位1、医疗保险机构指是在医疗保险活动过程中共详细负责医疗保险费用筹集、管理和支付等业务组织，即医疗保险系统中保险人。2、医疗保险机构在医疗保险系统中处于主导地位，主要表达在：1）医疗保险机构是医疗保险资金控制者2）医疗保险机构是医疗保险活动简单管理者医疗与生育保险要点辑要第55页二、医疗保险机构性质

医疗保险机构同商业性医疗保险企业区分主要在于：1、医疗保险机构运行不以营利为目标，其目标是管好和用好被保险人保险资金，使之收支平衡，确保有能力偿付被保险人医疗费用。2、因为医疗保险往往被作为一个强制实施社会保险，医疗保险机构就成了国家法规执行机构，或者说是国家代理机构，代理落实国家相关医疗保险法规。医疗与生育保险要点辑要第56页三、医疗保险机构组织结构

（一）医疗保险机构宏观组织结构1、医疗保险机构设置和分布2、医疗保险机构组织系统（二）医疗保险微观组织结构1、部门设置2、人员配置医疗与生育保险要点辑要第57页四、医疗保险机构任务

1、参加制订政府医疗保险法规、政策和计划。2、筹集医疗保险资金3、确保医疗服务提供4、支付被保险人医疗费用5、对医疗服务提供者和被保险人监督和控制6、医疗保险基金管理医疗与生育保险要点辑要第58页第三节医疗保险参保人

一、医疗保险参保人概念和地位1、医疗保险参保人即医疗保险系统中被保险人，也可称为投保人。2、在医疗保险系统中，参保人处于主体地位，这主要表现在两个方面：一是在费用一定条件下，参保人抵抗疾病情况、健康情况以及他们对保险方案满意程度，是衡量和评价一个医疗保险制度或方案最根本标准；二是参保人是医疗保险资金主要起源，是医疗保险市场中买方，同时又是医疗保险资金消耗着，他们在医疗保险资金筹集和支付过程中行为，对医疗保险效果和效益影响重大。医疗与生育保险要点辑要第59页二、医疗保险参保人分类

1、按经济收入分类2、按职业分类主要有以下几个：（1）各类企业中工人或雇员（2）政府公务员、事业单位（包含科教文卫等）工作人员（3）自我雇佣者，包含各类私营企业主、自由职业者等（4）农民（5）部分特殊人群3、我国实施是城镇职员基本医疗保险制度，该保险参保人当前只限于城镇职员，大致可分为三类：一是各类企业职员；二是机关、事业单位和社会团体工作人员；三是个体职业者医疗与生育保险要点辑要第60页三、医疗保险参保人群消费特征（一）需求和消费被动性（二）需求和消费受医疗保险制度影响（三）医疗需求和消费社会公益性医疗与生育保险要点辑要第61页第四节医疗服务提供者

一、医疗服务提供者性质和作用（一）性质医疗服务提供者性质：含有双重性，即现有公益性和福利性，又有商品性（二）作用1、医疗服务提供者是医疗保险质量主要确保方2、调控医疗保险资金消耗医疗与生育保险要点辑要第62页二、医疗服务提供者组成和分类

（一）门诊和医院服务组织1、开业医师2、门诊（诊所）3、医院（二）医药机构（三）抢救医疗机构（四）护理机构（五）康复及疗养机构1、独立康复中心或康复医院2.、设置在医院康复科（部）医疗与生育保险要点辑要第63页三、医疗服务提供者特点及管理

（一）医疗服务提供者特殊性（公益性和经营性双重性质）（二）医疗服务提供者垄断性（三）医疗服务提供者管理复杂性（医疗保险最主要和最困难管理任务就是对医疗服务提供者进行管理）1、高度科学性和专业性2、不确定性3、时间性（及时性、按时性、适时性）医疗与生育保险要点辑要第64页第五节政府

一、政府在医疗保险中作用（一）设计和规范医疗保险市场（二）促进和协调医疗保险市场发展（三）监督和控制医疗保险市场运行（四）参加医疗保险市场并填补其不足医疗与生育保险要点辑要第65页二、政府管理医疗保险方式三、医疗保险行政管理体制（一）政府调控下医疗保险部门和卫生部门分工合作模式（经典：德国和法国）（二）社会保障部门主管模式（三）卫生部门主管模式医疗与生育保险要点辑要第66页第四章医疗保险基金筹集

医疗与生育保险要点辑要第67页第一节医疗保险基金筹集概述

一、卫生筹资与医疗保险筹资二、医疗保险筹资标准1、与生产力发展水平相适应标准2、用人单位与职员双方负担标准3、统一费率标准医疗与生育保险要点辑要第68页三、医疗保险筹资对象和筹资渠道（一）筹资对象雇主、个人和政府（二）筹资渠道1、国家投保2、集体投保3、个人投保4、医疗保险管理机构罚没滞纳金5、医疗保险基金利益及投资收益6、其它方面医疗与生育保险要点辑要第69页四、政府在医疗保险筹资中作用

（一）政府对医疗基金补助主要有以下几个形式：1、填补保险费收入不足以支付医疗开支特殊人群费用缺口。2、负担社会医疗保险基金管理费用3、在社会医疗保险建立早期，按与投保者投保金额相当百分比投入一笔资金作为该项事业开启资金。医疗与生育保险要点辑要第70页（二）对医疗服务提供者资助

1、资助特殊项目2、国家以医疗服务大买方身份出现，把众多分散、小保险组织联合起来，与医疗服务提供者谈判，以控制服务价格国度上涨3、政策导向医疗与生育保险要点辑要第71页五、我国政府在城镇职员基本医疗保险中责任

1、国家作为公务员雇主，为他们缴纳要求基本医疗保险费2、国家财政为社会保险经办机构支付管理经费3、对国家公务员按要求给予医疗补助4、对离休人员、老红军等特殊人员给予医疗补助5、对职员基本医疗保险基金免征税费6、企业缴纳基本医疗保险费在税前列支7、特殊情况下对医疗保险基金补助8、特殊行业允许建立补充医疗并允许在福利费中列支医疗与生育保险要点辑要第72页第二节医疗保险筹资模式

一、医疗保险筹资模式（一）按照对医疗保险收支平衡点不一样考虑，医疗保险筹资大致能够分为统筹费分摊方式（平衡形式为横向平衡）、预期分摊方式（平衡形式为纵向平衡）和混合式（我国医疗保险制度改革中采取“社会统筹与个人账户相结合”筹资方式就是此例）（二）按照筹资伎俩，医疗保险筹资模式可分为税收模式和保险费模式医疗与生育保险要点辑要第73页二、医疗保险筹资率测算与调整

（一）医疗保险费测算基本标准1、充分保障标准2、收支平衡标准3、防损标准4、相对稳定和绝对变动标准5、经济可行性标准医疗与生育保险要点辑要第74页（二）医疗保险费测算主要内容1、医疗费用偿付测算2、风险贮备金测算（风险贮备金是保险机构用于对异常损失进行赔偿和给付费用）3、管理费测算医疗与生育保险要点辑要第75页（三）基本医疗保险费率测算

1、搜集相关数据资料2、合理确定医疗费支出基数（1）医疗费支出基数不包含个人负担部分医疗费（2）医疗费支出基数布不包含离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、大学生和企业职员家眷半费医疗医疗费开支（3）医疗费支出基数应剔除属于其它保险项目标医疗费支出（4）医疗费支出基数应剔除一次性特殊原因以及不合理支出（5）医疗费支出基数应剔除非医疗费支出项目。3、计算用人单位缴费率医疗与生育保险要点辑要第76页第三节基本医疗保险基金筹集

一、社会统筹与个人账户相结合筹资模式（一）缴费主体和统筹层次1、基本医疗保险标准上以地级以上行政区（包含地、市、州、盟）为统筹单位，也能够县（市）为统筹单位2、基本医疗保险实施属地管理详细要求：一是制度和政策在一定社会群体范围内实施统一；二是基金筹资和支付由社会保险机构统一经办。医疗与生育保险要点辑要第77页（二）缴费基数1、职员个人：本人工资收入2、用人单位：在职职员工资总额3、个体工商户、私营企业住等非工薪收入者：以当地上一年社会月平均工资（三）缴费百分比1、职员个人缴费——2%起步2、用人单位缴费——6%左右医疗与生育保险要点辑要第78页（四）用人单位缴费列支渠道

1、行政单位财政拨款；列支渠道为“经常性支出”“社会保障费”支出2、事业单位“事业支出”“社会保障费费”支出3、企业单位职员福利费（五）基本医疗保险费征缴形式：社会保险费征收机构：各级社会保险经办机构征收方式：申报缴纳征收时间：按月征收，各地自行确定医疗与生育保险要点辑要第79页二、个人账户建立

（一）个人账户资金起源两部分：一是个人缴纳医疗保险费，起步阶段普通为本人工资2%；二是用人单位缴纳医疗保险费一部分，普通用人单位缴费30%左右用于为职员建立个人账户。利息收入。（二）确定用人单位缴费划入个人账户百分比时考虑原因首先，要充分考虑统筹基金和个人账户各自支付范围，确保统筹基金足够支付能力。其次，要充分考虑不一样年纪段职员医疗消费不一样负担水平第三，要妥善处理当地总体职员年纪结构问题医疗与生育保险要点辑要第80页三、社会统筹基金建立

（一）统筹基金起源主要是用人单位缴纳一部分基本医疗保险费；统筹利息收入；上级补助收入、下级上解收入、财政补助和其它收入（二）统筹基金支付范围1、按发生医疗费用数额划分支付范围2、按门诊和住院划分支付范围3、按病种划分支付范围医疗与生育保险要点辑要第81页第五章医疗保险待遇支付与费用控制

医疗与生育保险要点辑要第82页一、医疗保险待遇支付概念

（医疗保险待遇支付是医疗保险保障参保人权益、实现医疗保险目标关键步骤）二、医疗保险待遇支付特点

1、医疗保险待遇制度含有复杂多样性2、医疗保险经办机构与医疗服务提供者之间费用偿付关系是一个法律关系3、医疗保险待遇支付时有限量医疗与生育保险要点辑要第83页三、医疗保险待遇支付标准

1、以收定支、收支平衡标准2、成本效益标准3、权利与义务对等标准4、按时、足额、合理标准医疗与生育保险要点辑要第84页四、医疗保险待遇支付作用

（一）对被保险人医疗需求行为调整作用（二）对医疗服务提供者医疗行为调整作用1、影响医疗服务提供者提供服务内容2、影响医疗服务提供者服务主动性3、影响医疗服务提供者对追求医学科技进步兴趣4、影响卫生服务提供结构。（三）对医疗保险医疗费用支出控制作用（四）对医疗卫生资源配置调整作用医疗与生育保险要点辑要第85页五、医疗保险待遇支付分类

（一）按支付参加者划分1、被保险人支付服务费用2、保险经办机构支付服务费用3、保险经办机构和被保险人共同支付服务费用（二）按支付对象划分1、对医生支付方式2.、对门诊服务支付方式3、对住院服务支付方式4、其它服务支付方式（三）按支付方法划分1、后付制（最传统、最广泛支付方式）2、预付制医疗与生育保险要点辑要第86页第二节参保人对医疗费用支付

一、参保人支付费用意义参保人参加费用支付或费用分担有利于参保人树立费用意识，有利于增强参保人自我保健意识，进而控制自己医疗需求行为，到达合理使用医疗服务和控制医疗费用目标医疗与生育保险要点辑要第87页二、参保人支付费用主要方式

（一）起付线法（又称扣除法，是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度医疗费用，超出此额度标准医疗费用才由医疗保险经办机构支付，这个自付额度标准成为“起付线”）1、年度费用起付线法2、单次就诊费用起付线法3、单项目费用起付线法（二）按百分比分担法（三）最高保险限额法（指被保险人在一定时间内自付医疗费用到达一定额度后，就不再自付应该自付医疗费用）（四）最高自付限额法（五）混正当医疗与生育保险要点辑要第88页三、基本医疗保险中个人自付

（一）第一次付费（二）第二次付费1、参保人员应在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可持处方到定点零售药店外购药。2、参保人员所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围和给付标准，才能由基本医疗保险按要求给予支付。医疗与生育保险要点辑要第89页3、对符合基本医疗保险支付范围医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户支付范围。属于个人账户支付范围内医疗费用应从个人账户支付，假如个人账户已经花完，不足支付医疗费用则由个人自付，属于统筹基金支付范围医疗费用，即属于统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下部分费用，主要有统筹基金按百分比支付，个人也要按百分比自付一部分医疗费用。属于统筹基金最高支付限额以上部分费用，则全部由个人自付或经过参加公务员医疗补助、补充医疗保险、商业医疗保险等路径处理。属于统筹基金起付标准以下医疗费用由个人自付，也能够由个人账户处理，个人账户支付不足时则由个人自付。医疗与生育保险要点辑要第90页第三节经办机构对医疗费用支付一、经办机构支付费用意义和作用1、经办机构支付费用有利于确保医疗保险基金收支平衡2、经办机构支付费用有利于实现职员基本医疗保障3、经办机构支付费用有利于实现社会化服务和管理医疗与生育保险要点辑要第91页二、经办机构支付费用主要方式

（一）按服务项目付费（最古老、最广泛付费方式，轻易被各方接收简便易行，符合市场交换常规，缺点是对医疗费用控制作用较差）应注意问题：1、决定按服务付费基本原因是价格，价格准确是否，适当是否直接关系到这种支付方式和整体医疗保险效果好坏。2、为了降低按服务付费带来过分利用医疗服务副作用，必须注意加强对医患双方管理与制约3、为了减轻工作量提升工作效率，降低工作成本，在利用按服务支付方式时，应尽可能利用当代计算机技术，加强基础管理和提升管理成本。医疗与生育保险要点辑要第92页（二）按服务单元付费（三）按病种付费（四）总额预付方式总量测算法：预测年总预算额=往年实际总费用*赔付率*改变系数医疗与生育保险要点辑要第93页三、基本医疗保险费用结算管理

（一）基本医疗保险费用结算管理意义基本医疗费用结算，是落实基本医疗保险支付政策、医疗服务支付范围和支付标准最终伎俩，关系到基本医疗保险基金收支平衡和医疗服务机构正常运转。（二）基本医疗保险费用结算管理重点1、确定基本医疗保险基金支出总量和预定各定点医疗机构定额2、针对不一样付费方式完善管理防范办法3、加强基本医疗保险费用支出管理与审核4、规范结算程序，简化结算期限，提升社会化管理水平医疗与生育保险要点辑要第94页第四节医疗保险费用支付审核

一、医疗保险费用审核意义和作用二、医疗保险费用审核范围和内容（一）对医疗服务提供者审核（二）对参保人就医情况审核（三）对特殊项目标审核（四）对支付责任审核（五）对服务质量审核医疗与生育保险要点辑要第95页三、医疗保险费用审核程序和方法（一）主动监督（二）被动监督四、医疗保险费用审核组织和人员医疗与生育保险要点辑要第96页第五节对医疗费用支出控制

一、影响医疗费用水平主要原因（一）不可控原因1、人口年纪原因2、社会经济水平3、疾病谱改变4、医学科技进步5、物价上涨医疗与生育保险要点辑要第97页（二）可控原因1、卫生资源管理体制2、卫生资源配置依据及伎俩3、其它相关卫生政策及办法4、医疗保险医疗与生育保险要点辑要第98页二、对医疗费用支出控制主要方式

（一）对需方采取费用控制办法1、费用分担2、确定医疗保险保障范围3、其它医疗与生育保险要点辑要第99页（二）对供方采取费用控制办法1、医疗费用支付方式2、对医疗服务提供者进行选择，引入竞争机制3、强调全科医生在整个医疗保健体系中“守门人”地位，以控制医疗费用，降低医疗浪费，提升初级卫生保健质量和优化资源配置，从而提升整个医疗保健体系质量。4、数量限制。一是限制医生数量；二是限制医疗设施和设备数量5、加强对医疗机构监督管理医疗与生育保险要点辑要第100页第六章医疗保险医疗服务管理

医疗与生育保险要点辑要第101页第一节医疗保险保障范围

一、卫生服务与医疗保险保障范围（一）卫生服务1、卫生服务是指卫生人员利用卫生技术及其它卫生资源作用于或其它服务对象，以到达改进卫生情况及居民健康水平为目标服务。它是由卫生资源、服务过程、服务效果三个要素组成。2、卫生服务按功效划分可分为医疗服务、公共卫生服务和医学科研教育三大领域。医疗与生育保险要点辑要第102页（二）医疗保险保障范围

1、概念：医疗保险保障范围是指保险人按照医疗保险协议对被保险人所负担责任和内容。2、商业医疗保险保障范围。商业医疗保险保障范围由保险人和被保险人签署保险协议确定。商业保险保障范围有以下特征：一是商业医疗保险保障范围以治疗性医疗服务为主，普通不提供预防性医疗服务；二是在商业医疗保障范围内，疾病风险概率相对比较轻易测算而且往往是人群中风险概率相对比较小疾病三是商业医疗保险保障范围有显著界限，每一险种内保险病种有严格要求，而且尤其强调每一险种最高偿付额；四是商业医疗保险假如没有尤其政府委托，普通不负担社会义务医疗与生育保险要点辑要第103页3、社会医疗保险保障范围。（1）社会医疗保险保障范围普通包含两大类：一是提供现金补助，二是提供医疗服务。（2）我国社会医疗保险范围主要特征：一是社会医疗保险保障范围要满足城镇绝大多数职员基本医疗需求，能够表达社会医疗保险公平性；二是社会医疗保险保障水平要与我国现阶段经济发展水平和社会各方面承受能力相适应，并随经济发展和社会进步不停调整；三是国家提供基本医疗保险，并尽可能确保比较低廉费用使广大职员得到相对优质医疗服务；四是因为地域间经济发展水平和医疗消费水平不一样，基本医疗保险保障范围和水平也有一定差异。医疗与生育保险要点辑要第104页4、社会医疗保险保障范围发展（1）医疗保险人群覆盖面逐步扩大（2）医疗保险承保服务项目愈加全方面（3）伴随医疗卫生费用急剧上升，各国越来越重视对承保卫生服务项目进行选择，以期更有效利用卫生资源，控制医疗卫生费用增高速度。（4）为了满足人们不一样层次需要，医疗保险承保服务项目向多层次、多元化方向发展。医疗与生育保险要点辑要第105页（三）卫生服务于医疗保险保障范围关系

卫生服务提供以医疗保险保障范围界定都有一个共同目标，即充分、合理、有效利用卫生资源，以此到达改进卫生情况和居民健康情况目标。但卫生服务于医疗保险保障范围又有所不一样。1、卫生服务与医疗保险保障范围关系是包容与被包容关系。2、卫生服务与医疗保险保障范围关系也是相辅相成关系。首先，医疗保险保障范围选择与界定依赖于卫生服务发展；另首先，医疗保险保障范围选择和界定将会使卫生服务利用更合理、更更有效、更公平。医疗与生育保险要点辑要第106页二、医疗保险保障范围确实定

（一）医疗保险保障范围影响原因1、社会将抗和疾病观念影响2、社会卫生总资源影响（对医疗保险保障范围确定起着决定性影响）3、医疗科技进步影响医疗与生育保险要点辑要第107页（二）医疗保险保障范围确实定

1、确定医疗保险保障范围标准（1）公平性标准（2）经济可供标准（3）适宜性标准首先，医疗保险保障范围选择必须与国家医学科技水平相适应；其次，医疗保险保障范围应该与人们基本医疗需求相适应；（4）成本——效益标准2、确定医疗保险保障范围方法（1）定性方法（2）医学、流行病学方法（3）经济分析法医疗与生育保险要点辑要第108页三、我国城镇职员基本医疗保险保障范围1、当前我国城镇职员医疗保障界定在基本医疗保险水平上，主要标志是三个方面:一是依据财政和企业实际承受能力，合理确定基本医疗保险用人单位缴费水平；二是依据基本医疗保险筹资水平，合理制订基本医疗保险支付待遇和支付方式；三是综合考虑医疗保险基金支付能力和职员基本医疗需求，合理制订基本医疗保险医药服务范围和给付标准。医疗与生育保险要点辑要第109页2、确定城镇职员基本医疗保险保障范围应遵照标准：（1）基本医疗保险保障范围与水平要与我国社会生产力发展水平以及国国家、用人单位和职员个人承受能力相适应，与社会医疗保险筹资水平相平衡，既要保障广大职员基本医疗需求，又要严格控制医疗费用不合理增加，维持社会医疗保险制度正常运行。（2）基本医疗保险保障范围在不一样时期、不一样地域含有不一样内容与范围。（3）分属其它保险范围内医疗行为如工伤事故、生育等所发生医疗费用，由对应保险基金偿付；各种事故和意外伤害所发生医疗费用由肇事者或对应事故、伤害保险承付，不列入基本医疗范围。医疗与生育保险要点辑要第110页第二节基本医疗保险定点医疗机构管理

一、基本医疗保险实施定点医疗机构管理意义1、有利于保护投保者医疗消费权益2、有利于医疗服务提供者提升医疗服务质量3、有利于医疗服务系统内部公平竞争，完善医疗服务市场医疗与生育保险要点辑要第111页二、基本医疗保险定点医疗机构审定标准

（一）选择医疗服务提供者普通标准1、系统标准2、动态标准3、适宜需要标准4、质量效益统一标准医疗与生育保险要点辑要第112页（二）基本医疗保险定点医疗机构审定标准基本医疗保险定点医疗机构是指经统筹地域劳保行政部门审查取得定点医疗机构资格，并经社会保险经办机构确定且与其签署相关协议，为统筹地域城镇职员基本医疗保险参保人提供医疗服务并负担对应责任医疗机构。1、方便参保人员就医并便于管理2、兼顾专科与综合、中医与西医并重发挥小区卫生服务机构作用，以形成一个基本医疗服务网络，满足参保人员到不一样类别、不一样专科特色、不一样级别医疗机构就医需要。3、引入竞争，有利于促进医疗卫生资源优化配置，有利于促进医疗机构改进服务、提升质量和控制成本，有利于提升医疗卫生资源利用效率。医疗与生育保险要点辑要第113页三、基本医疗保险定点医疗机构审定标准和程序

（一）医疗保险选择医疗服务提供者标准1、基本标准规模；功效；管理；设备物资；环境；就医方便程度2、医疗服务标准（1）质量标准诊疗质量标准；治疗质量标准；医疗安全标准（2）效率标准（3）价格及费用标准（4）信誉标准医疗与生育保险要点辑要第114页（二）对医疗服务提供者进行选择方法1、教授评议法2、民意评议法3、招标法4、综合评分法医疗与生育保险要点辑要第115页（三）基本医疗保险定点医疗机构资格条件

基本医疗保险定点管理中国，医疗机构要申请基本医疗保险定点医疗机构资格，必须同时满足以下条件：一是经卫生行政部门同意并取得《医疗机构执业许可证》或经军队主管部门同意有资格开展对外服务；二是属于以下要求类别医疗机构：1.、综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院2、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、妇幼保健院3、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部4、诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生院、医务室5、专科疾病防治院6、经地级以上卫生行政部门同意设置小区卫生服务机构医疗与生育保险要点辑要第116页基本医疗保险定点医疗机构还应具备两方面资格条件：一是作为医疗机构从行业规范管理角度本身必须具备资格条件；二是作为定点医疗机构并未职员提供基本医疗保险定点医疗服务需具备资格条件。医疗与生育保险要点辑要第117页（四）基本医疗保险定点医疗机构审定程序首先，有愿意负担基本医疗保险医疗机构向所在统筹地域劳动保障行政部门提出书面申请，并提供审查所需各项证实材料；第二，由统筹地域劳动保障行政部门对提出申请医疗机构进行资格审查，何合格发给定点医疗机构资格证书并向社会公布；第三、由参保人员在取得定点资格医疗机构范围内提出个人就医定点医疗机构选择意向，由所在用人单位统一汇总后报统筹地域社会保险经办机构；第四，社会保险经办机构依据参保人选择意向统筹确定定点医疗机构，并经过签署包含服务人群、服务范围、服务质量、医疗费用结算方法等内容协议，明确双方权利和义务及双方责任。医疗与生育保险要点辑要第118页四、医疗保险经办机构对定点医疗机构协议管理

（一）基本医疗保险定点医疗机构管理层次1、对参保人员就医进行管理2、对定点医疗机构进行协议管理3、对定点医疗机构提供定点服务进行监督管理医疗与生育保险要点辑要第119页（二）各级劳保部门在定点医疗机构管理中职责1、纵向上看：1）劳动保障部会同财政、卫生等部门组织制订《城镇职员基本医疗保险定点医疗机构管理暂行方法》2）各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门依据《暂行方法》，组织卫生等相关部门制订详细实施意见3）统筹地域劳动保障行政部门要指定参保人员在不一样等级定点医疗机构就医转诊、转院管理方法。医疗与生育保险要点辑要第120页2、横向上看：1）定点医疗机构审查、确定实施政事分开。2）定点医疗机构管理与监督上行政与经办职责侧重不一样，劳保行政部门主要是发挥卫生、物价等部门主动性，加强对定点医疗机构监督管理；社会保险经办机构主要是经过与定点医疗机构签署协议，规范对定点医疗机构管理。医疗与生育保险要点辑要第121页第三节基本医疗保险定点零售药店管理

一、基本医疗保险实施定点零售药店管理意义1、满足广大职员就医、购药需要，扩大职员就医时选择权利，不但运行职员在选择定点医疗机构就医、购药，而言也能够持处方到定点药店购药。2、打破了医药不分垄断局面，在医疗机构和药店之间引入了竞争机制，从而建立药品流通竞争机制，以提升药品质量和改进服务态度，引导合理诊治，合理用药，并合理控制医疗费用增加医疗与生育保险要点辑要第122页二、基本医疗保险定点零售药店审定标准

1、要确保基本医疗保险用药品种和质量2、引入竞争机制，合理控制药品服务成本3、要方便参保人员就医后购药和便于管理医疗与生育保险要点辑要第123页三、基本医疗保险定点零售药店确定标准和程序

定点零售药店资格条件：

1、定点零售药店首先要符合行业规范管理应具备资格2、定点药店为城镇职员基本医疗保险提供服务应具备资格和条件程序：书面申请——资格审查——签署协议——向社会公布四、基本医疗保险定点零售药店管理与监督1、首先，参保人员到定点零售药店购药时，必须持定点医疗机构医生开具处方，而且处方上有医师署名并盖有定点医疗机构专用章。2、定点零售药店服务内容限定在处方外配。3、要建立处方外配制度4、对定点零售药店进行监督管理医疗与生育保险要点辑要第124页第四节基本医疗保险服务项目管理

一、对参保人员就医管理1、首先经过缴纳医疗保险费和分担医疗费用利益机制，增强参保人员保险意识和费用意识。2、实施定点就医管理并建立转诊、转院制度3、实施参保人员就医专用凭证制。医疗与生育保险要点辑要第125页二、基本医疗保险用药范围管理

（一）基本医疗保险用药范围管理形式（二）基本医疗保险药品目录制订1、基本医疗药品目录由三部分组成，即西药部分、中成药部分、中药饮片部分；其中西药和中成药采取“准入法”。中药饮片采取“排除法”；西药和中成药药名采取通用名、并标明剂型；中药饮片采取药典名2、《医疗保险药品目录》中西药和中成药又可分为甲类目录和乙类目录。甲类目录是临床治疗必须，使用广泛，疗效好，同类药品中价格较低药品；乙类目录药品是可供临床治疗选择，疗效好，在同类药品中比“甲类目录”药品价格略高药品。3、各省自治区、直辖市可依据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，对国家制订“乙类目录”适当进行调整，增减之和控制在15%。不过不得调整“甲类目录”医疗与生育保险要点辑要第126页（三）基本医疗保险基金对药品费用给付1、使用“甲类目录”药品所发生费用，按基本医疗保险费要求标准给予支付2、使用“乙类目录”药品所发生费用，先由职员自付一定百分比后，再按基本医疗保险要求标准给予支付。（支付数额计算参考书207页）（四）《医疗保险药品目录》调整医疗与生育保险要点辑要第127页三、基本医疗保险服务诊疗项目管理

（一）加强基本医疗保险诊疗项目管理主要性现行诊疗项目管理方法存在四方面问题：一是缺乏统一诊疗项目疗效评价标准；二是诊疗项目收费成本内涵不统一；三是诊疗项目名称不规范；四是诊疗项目标使用缺乏统一规范。医疗与生育保险要点辑要第128页（二）基本医疗保险诊疗项目标范围和基本条件

1、基本医疗诊疗项目标范围一是指医疗技术劳务项目；二是采取医疗仪器、设备和医用材料进行诊疗、治疗项目。2、基本医疗保险诊疗项目标条件（1）临床必需、安全有效、费用适宜诊疗项目。（2）由物价部门制订了收费标准诊疗项目（3）由定点医疗机构为参保人员提供医疗服务范围内诊疗项目。医疗与生育保险要点辑要第129页（三）确定基本医疗保险诊疗项目标基本标准1、考虑临床诊疗、治疗基本需要2、兼顾不一样地域经济情况和医疗技术水平差异3、科学合理。4、方便管理医疗与生育保险要点辑要第130页（四）基本医疗保险诊疗项目确实定1、当前国家确定医疗保险诊疗项目标范围，采取是排除法。2、国家基本医疗保险诊疗项目范围分两部分：一是基本医疗保险不予支付费用诊疗范围（各类健康体检不得列入基本医疗保险诊疗项目标范围）；二是基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围。（五）基本医疗保险诊疗项目管理权限划分医疗与生育保险要点辑要第131页四、基本医疗保险医疗服务设施管理

（一）加强基本医疗保险医疗服务设施管理意义（二）基本医疗保险医疗服务设施定义基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供，参保人员在接收诊疗，治疗和护理过过程中必须生活服务设施。（三）确定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准基本标准1、要确保参保人员临床诊疗、治疗基本医疗需求2、确定个基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标按时要实事求是，充分考虑各地地域和经济水平差异3、所确定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准要简单明了。医疗与生育保险要点辑要第132页（四）基本医疗保险医疗服务设施范围和标准（基本医疗保险基金给予支付费用医疗服务设施，主要包含住院床位费及门（急）诊留观床位费）（五）参保人就诊时自主选择医疗服务设施权利（六）各级劳动保障部门管理职责1、各相关部门要通力合作，加强联络。2、加强宣传，是基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准相关要求深入人心，家喻户晓、人人皆知，从而降低就医时信息不对称性，强化参保人员费用意识，促进医、患、保三方制约机制形象。医疗与生育保险要点辑要第133页第七章补充性医疗保障

医疗与生育保险要点辑要第134页第一节补充性医疗保险概述

我国多层次医疗保障体系包含城镇职员基本医疗保险、补充医疗保险（公务员医疗补助、职员大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、商业医疗保险）和社会医疗救助三大块内容。医疗与生育保险要点辑要第135页一、建立多层次医疗保障体系必要性

1、城镇职员基本医疗保险制度覆盖人群有限2、城镇职员基本医疗保险制度支付待遇水平有限3、城镇职员基本医疗保险制度满足医疗需求有限4、人口老龄化对基本医疗保险基金支出压力医疗与生育保险要点辑要第136页二、建立多层次医疗保障体系可行性

1、政府举行基本医疗保险定位于处理城镇职员基本医疗保障问题，这种定位从保障人群、保障项目和保障水平等方面为各类补充性医疗保障方式发展留出了充分空间2、医疗保健是一个奢侈品，它需求收入弹性大于1，也就是说，伴随收入增加，人们对于医疗保健需求会增加，而且增加幅度会超出收入增加幅度。3、建立多层次医疗保障体系方面，各地已经进行了一些有益探索，积累了一些经验。4、各方面对建立多层次医疗保障体系主要性和必要性认识逐步统一，创造力很好舆论环境，民众对于各种形式补充性医疗保障心理接收能力和认同度逐步提升。医疗与生育保险要点辑要第137页三．补充医疗保障与基本医疗保险关系补充医疗保障是基本医疗保险必要补充和保障需求衔接，表达了医疗保障水平差异性、权利和义务统一性和保障方式多样性，由此也决定了不一样补充医疗保障方式相对独立性。相对于整个医疗保障体系而言，补充性医疗保障是整个医疗保障体系主要组成部分，是含有与基本医疗保险不一样功效另一个保障方式。医疗与生育保险要点辑要第138页第二节国家公务员医疗补助

一、实施公务员医疗补助主要标准1、补助水平要与当地经济发展水平和财政负担能力相适应2、确保国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提升医疗与生育保险要点辑要第139页二、享受公务员医疗补助人员范围1、符合《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》要求国家行政机关工作人员和退休人员2、经人事部或省、自治区、直辖市人民政府同意依照公务员制度管理事业单位工作人员和退休人员3、经中共中央组织部或省、自治区、直辖市党委同意列入参考国家公务员制度管理党群机关，人大、政协机关，各民主党派和工伤联机关以及列入参考国家公务员管理其它单位机关工作人员和退休人员4、审判机关、检验机关工作人员和退休人员医疗与生育保险要点辑要第140页三、公务员医疗补助经费起源按现行财政管理体制，列入当年同级财政预算。医疗补助经费要专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核实。四、公务员医疗补助经费使用范围1、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上医疗费用2、个人负担超出一定数额医疗费用3、医疗照料人员按要求应给予补助医疗费用五、公务员医疗补助管理劳保部门负责详细管理工作医疗与生育保险要点辑要第141页第三节职员大额医疗费用补助方法

一、职员大额医疗费用补助实施范围除实施公务员医疗补助之外其它城镇职员基本医疗保险参加者。二、职员大额医疗费用补助实施条件必须参加城镇职员基本医疗保险。医疗与生育保险要点辑要第142页三、资金起源1、完全又由参保单位缴纳2、完全由参保职员缴纳3、参保职员和单位共同缴纳资金不足时，财政给予补助四、职员大额医疗费用补助资金使用范围主要用于支付参保职员封顶线以上医疗费用。五、职员大额医疗费用补助管理1、由社会保险部门直接管理2、社会保险部门委托给商业保险企业管理医疗与生育保险要点辑要第143页第四节企业补充医疗保险

一、企业补充医疗保险概念企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险和职员大额医疗费用补助基础上，国家给予政策勉励，由企业自主举行一个补充性医疗保险形式。含有自愿性。二、建立企业补充医疗保险条件1、企业参加了城镇职员基本医疗保险和大额医疗费用补助2、含有连续税后利润，并确保足额发放职员工资和缴纳社会保险费用3、已经形成医疗保险待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加企业补充医疗保险医疗与生育保险要点辑要第144页三、建立企业补充医疗保险形式1、向商业保险机构投保2、委托社会医疗保险机构管理3、由大集团、大企业自办。当前，很多单位是以购置商业保险企业团险方式举行企业补充医疗保险医疗与生育保险要点辑要第145页四、企业补充医疗保险列支渠道

企业补充医疗保险费由企业和个人共同缴纳（等比或不等比）企业为职员缴纳补充医疗保险费，按照国家要求列支渠道列支:企业补充医疗保险费在工资总额4%以内部分，从职员福利费中列支；福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本；超出4%部分由企业税后利润负担。医疗与生育保险要点辑要第146页五、企业补充医疗保险费使用与管理

1、企业补充医疗保险基金用于处理企业职员基本医疗保险待遇以外医疗费用，能够使封顶线以上部分医疗费用，能够是起付标准以下部分，也能够是共付部分。2、企业补充医疗保险基金管理组织和经办机构，依据国家相关法律和相关政策，独立经办，自负盈亏；本行业或本企业补充医疗保险必须与其行业和企业资产管理和行政管理相对独立；补充医疗保险基金必须实施专款专用或按国有相关要求营运。其它行业和中小企业及中共能够自愿参加。医疗与生育保险要点辑要第147页第五节商业医疗保险

一、发展商业医疗保险必要性1、商业医疗保险是一个相对比较成熟补充医疗保险形式，含有商业特征，多以盈利为目标，设计不一样产品结构共投保人选择，具备较强抵抗风险能力，可满足不一样人裙、不一样层次医疗保障需要，是对基本医疗保险制度完善和补充。2、商业医疗保险对基本医疗保险补充主要表达在三个方面：一是在医疗费用方面对基本医疗保险进行补充；二是在医疗项目方面对基本医疗保险进行补充；三是在范围对象方面对基本医疗保险进行补充。所以，在构建我国多层次医疗保障体系中，商业医疗保险应在补充医疗保险体系中发挥主导作用。医疗与生育保险要点辑要第148页二、商业医疗保险现实状况1、商业健康保险初具规模，发展速度逐年递增。2、在运作上，商业医疗保险企业采取各具特色经营模式，主要有三种类型：与社会保险合作承保“共同保险模式”；“再保险模式”和商业化经营“直接保险模式”。医疗与生育保险要点辑要第149页三、商业医疗保险发展前景

商业保险发展拥有极大空间，当前正面临极大机遇，并已得到了政府和领导高度重视。医疗与生育保险要点辑要第150页第六节社会医疗救助制度

一、社会医疗救助制度概念和特点（一）概念社会医疗救助是在政府直接和间接支持下，依靠社会力量建立起来向特殊困难群体直接或间接提供一些或全部基本医疗健康服务制度，是多层次医疗保障体系中主要组成部分。它建立和发展是市场经济客观需要。医疗与生育保险要点辑要第151页（二）特点1、社会公益性2、筹资方式社会性3、救助对象广泛性（只要符合条件特殊困难群体都是社会医疗救助对象）（三）建立社会医疗救助制度意义1、社会医疗救助制度符合公平标准2、社会医疗救助制度符合效率标准医疗与生育保险要点辑要第152页二、社会医疗救助对象（社会医疗救助首要难点是怎样准确界定或选择贫困对象。）无固定收入、无生活依靠、无基本医疗保险或是有基本医疗保险但个人负担沉重老龄者、失业者、残疾者以及生活在最低生活保障线以下贫困者。三、社会医疗救助资金起源（实际上是一个无偿医疗制度）1、政府财政出资2、社会捐助3、尤其捐税补助医疗与生育保险要点辑要第153页四、社会医疗救助主要形式1、提供社会医疗救助金，给救助对象以经济赔偿2、指定专门医院为贫困人口提供无偿医疗3、发放医疗劵。医疗与生育保险要点辑要第154页五、社会医疗救助资金使用标准1、仅满足基本医疗需求2、仅面向困难群体3、紧急症优先4、提供社会医疗救助人员及其家眷，能够优先享受社会医疗救助，以形成一个开展社会医疗救助活动良好激励约束机制。六、我国社会医疗救助制度建设情况及发展前景当前加紧建设和社会医疗救助制度办法：一是建立转向资金；二是建立社会医疗救助网络，对救助人群实施医疗服务实物救助；三是建立医疗救助队伍。医疗与生育保险要点辑要第155页第八章生育保险概论

医疗与生育保险要点辑要第156页第一节生育保险概念、标准和作用

一、生育保险概念和特点（一）概念1、生育保险是指职业妇女因生育而暂时中止劳动，由国家或单位为其提供生活保障和物质帮助一项社会制度。其宗旨在于经过向生育职员提供生育津贴、医疗服务和产假等方面待遇，保障她们因生育而暂时中止劳动时基本经济收入和医疗需求，帮助妇女安全度过生育期，并使婴儿得到必要照料和培育。2、我国生育保险待遇主要有三个方面：一是生育医疗费用，包含检验费、接生费、手术费、住院费和药费，以及计划生育手术费；二是产假期间生育津贴；三是产假，国家要求正常产假期限为90天医疗与生育保险要点辑要第157页（二）特点1、享受生育保险待遇人群相对比较窄，并限定条件。2、个人不缴纳生育保险费3、含有计划性和时间性医疗与生育保险要点辑要第158页二、生育保险基本标准

（一）生育保险待遇水平要与国家经济发展水平相适应标准（二）公平与效率兼顾、权利与义务对等标准（三）生育保险基金收支基本平衡标准（四）实事求是，坚持科学发展标准医疗与生育保险要点辑要第159页三、生育保险作用

（一）保障女职员身体健康（二）保障了妇女广泛就业（三）促进了妇女社会地位提升（四）生育保险有利于延续后代，提升人口素质，确保社会劳动力再生产（五）生育保险有利于国家人口政策顺利落实实施医疗与生育保险要点辑要第160页第二节生育保险制度建立和发展一、生育保险起源19，国际劳工组织经过了《生育保护条约》（第3号）是最早相关生育保障第一个国际标准二、生育保险发展演变（一）生育待遇（二）停顿工作预先通告制度（三）就业保护办法医疗与生育保险要点辑要第161页第三节国际条约对生育保险要求一、国际劳工组织与国际条约二、相关生育保险国际条约医疗与生育保险要点辑要第162页第九章我国生育保险制度

医疗与生育保险要点辑要第163页第一节我国生育保险历史沿革一、我国生育保险制度建立代表：1951年2月26日政务院颁布《中华人民共和国劳动保险条例》（一）覆盖范围实施劳动保险企业内工作工人与职员，包含工资制、供给制以及学徒工、暂时工、试用人员在内女工人与女职员和男工人妻子，均可享受不一样程度生育保险待遇医疗与生育保险要点辑要第164页（二）生育待遇1、产假2、生育津贴3、生育补