医疗安全重点环节管理和医院危急管理专家讲座

医疗安全重点步骤

与医院危机管理

刘宇医疗安全重点环节管理和医院危急管理第1页医疗安全管理理念新进展

第一部分医疗安全重点环节管理和医院危急管理第2页医疗风险医疗风险指在医疗过程中不确定性有害原因直接或间接造成患者伤残或死亡后果可能性。医疗风险贯通诊疗、治疗和康复全过程，任何临床活动甚至是极为简单或看似微不足道临床活动都带有风险。当前世界上，尤其是发达国家对医疗风险界定、医疗风险分担模式虽有所不一样，但都很重视医疗风险防范与管理工作。医疗安全重点环节管理和医院危急管理第3页一、国际患者安全观念改变医疗安全重点环节管理和医院危急管理第4页起因——上世纪末美国若干大案医生误将化疗四个疗程总剂量当做一次剂量输注造成一死一伤助手标识手术部位错误造成好腿被截肢呼吸治疗师弄错病人造成气管插管错误拔除致病人死亡麻醉师搞错利多卡因和另一个麻醉药造成病人死亡 医疗安全重点环节管理和医院危急管理第5页IOM–医疗安全重点环节管理和医院危急管理第6页医疗风险风险贯通医疗过程一直这方面最有影响力研究论文是美国医学研究所（IOM）1999年公开发表《犯错是人本性：建立更为安全医疗系统》汇报。医疗系统并没有些人们所期望那么安全，该汇报所披露一组数据如今被广为引用：全美每年有44,000～98,000人死于医疗差错，超出车祸、乳腺癌和AIDS，每年经济损失达170亿～290亿美元医疗安全重点环节管理和医院危急管理第7页IOM–

CrossingtheQualityChasm:

ANewHealthSystemforthe21stCentury()

医疗安全重点环节管理和医院危急管理第8页9EstablishingAimsforthe21st-centuryHealthCareSystem

21世纪医疗系统质量改进目标Safety（安全）Effectiveness（有效适宜）Patient-centeredness（以病人为中心）Timeliness（及时）Efficiency（效率-科学合理）Equity（公平）NotethatSafetyisfirstamongequals医疗安全重点环节管理和医院危急管理第9页医疗风险

国内资料显示，我国临床误诊率在30%左右，疑难病例误诊率达40%以上。中华医院管理学会误诊误治研究会调查汇报显示，个别单病种误诊率高达90%。

研究表明，临床诊疗与病了解剖诊疗符合率大约是70%～80%,而20%左右患者在生前接收临床治疗与所患疾病几乎没相关系；

在医学水平、诊疗水平、医疗设备不停进步过程中，临床误诊率不但存在，而且必定保持着一定百分比。医疗安全重点环节管理和医院危急管理第10页医疗差错类型医疗安全重点环节管理和医院危急管理第11页病人安全分级（医疗风险）医疗安全重点环节管理和医院危急管理第12页医疗风险原因医疗安全重点环节管理和医院危急管理第13页当代医疗“工业化”组织与“去人格化”环境低级错误（识别差错等）并不可笑管理流程缺点是错误发生真正原因流程连续改进是当代医疗管理关键理念

国内医院管理认识改进医疗安全重点环节管理和医院危急管理第14页医疗安全重点环节管理和医院危急管理第15页二、国内风险识别理论医疗安全重点环节管理和医院危急管理第16页医师风险之多元识别医学发展进步产生风险社会变革影响法律制度影响技术层面——技术本身安全性越发展越降低管理层面——医疗体系组织工业化风险心理层面——社会公众心理期待值改变社会模式转变——法治社会中权利意识膨胀医患模式转变——从“善良家父”到“权责对等”经济模式转变——高医疗成本可能诱发矛盾风险

法律改变——以侵权责任法为关键新法律体系标准变革——归责标准改变和赔偿标准增加对手策略——诉讼对手策略影响医疗业者行为医疗安全重点环节管理和医院危急管理第17页三、PDCA理念及应用医疗安全重点环节管理和医院危急管理第18页

PDCA循环PDCA循环又叫质量环，是管理学中一个通用模型，最早由休哈特（WalterA.Shewhart）于1930年构想，以后被美国质量管理学家戴明（EdwardsDeming）博士在1950年再度挖掘出来，利用于连续改进产品质量过程中。它是全方面质量管理所应遵照科学程序医疗安全重点环节管理和医院危急管理第19页

PDCA循环全方面质量管理活动全部过程，就是计划制订和组织实现过程，这个过程按照PDCA循环，周而复始地运转。PDCA循环主要包含四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检验（Check）和处理（Action）医疗安全重点环节管理和医院危急管理第20页标准条款处理第四步计划第一步执行第二步检查第三步医院评审标准评价结果应用PDCA循环方式表示促进医院连续改进进程计划：分析现实状况提出问题诊疗原因改进计划执行：成立组织明确分工运行程序统计检验：搜集资料满意程度检验评价纠正办法预防办法处理：积累经验全方面推广连续改进医疗安全重点环节管理和医院危急管理第21页促进医院连续改进进程应用PDCA循环理论评价结果医疗安全重点环节管理和医院危急管理第22页评价结果与PDCA关系ＡＢＣＤ优异良好合格不合格有连续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无医疗安全重点环节管理和医院危急管理第23页四、学习型不良事件管理医疗安全重点环节管理和医院危急管理第24页不良隐患管理海恩法则：“每起事故背后有30个征兆，每个征兆背后有300个隐患”所以，经过建立有效“汇报系统”，发觉征兆与隐患，及时纠正系统与流程缺点医疗安全重点环节管理和医院危急管理第25页隐患管理与纠纷管理之差异隐患小题大做（报告，分析，改进，完善）事故全力以赴（积极救治，挽回影响）纠纷大事化小（妥善解决，不要激化矛盾）危机沉着应对（集全院之力，共度难关）医疗安全重点环节管理和医院危急管理第26页不良事件与病人隐患汇报学习系统医疗安全重点环节管理和医院危急管理第27页强制型上报与学习型上报区分以上级监管为目标上报标准必须清楚无须勉励上报办法侧重警示公布适合全国、省、市运转以自我改进为目标上报标准淡化需要有勉励上报办法侧重流程改进适合在医院内部运转医疗安全重点环节管理和医院危急管理第28页医疗风险控制重点步骤

第二部分医疗安全重点环节管理和医院危急管理第29页一、针对主要医疗步骤医疗安全重点环节管理和医院危急管理第30页1.事前控制

——手术分级管理医疗安全重点环节管理和医院危急管理第31页2.事中控制

——不良隐患排除医疗安全重点环节管理和医院危急管理第32页北京协和医院医疗安全连续改进提议书

发出部门/科室：接收部门/科室：医务处信息管理处

提议内容： 201

取消门诊医生工作站中点选患者功效

理由简述：

接诊医生在二次接诊患者时，习惯于从接诊列表中点选患者，而不是刷就诊卡，这就存在一个风险：点选患者错误，轻易形成医疗隐患，当前已经发生多起因为点选患者错误而造成纠纷。案例：患者张某，因脑出血于急诊就诊并开药，但因有另外医生在处理其它患者时于HIS上直接点选患者姓名错误造成将其它患者抗血小板药品开予该患者，该患者取药后服用造成危险。

回馈意见：（请于一个月内反馈到医务处）医疗安全重点环节管理和医院危急管理第33页3.事后控制

——案例警示培训医疗安全重点环节管理和医院危急管理第34页医疗安全重点环节管理和医院危急管理第35页二、针对重点医务人员医疗安全重点环节管理和医院危急管理第36页案例：脑血管普遍狭窄病人，遍寻脑外教授皆不敢为其手术，某低年资医生收其住院做“小手术”后瘫痪关注：医师“成长高危期”

普通医生都知道自己能做什么

大师是知道自己不能做什么人案例思索医疗安全重点环节管理和医院危急管理第37页监控信号处于“高危成长久”医师短时间内多起投诉曾发生重大医疗缺点或事故医患沟通显著障碍与医院文化格格不入者医疗安全重点环节管理和医院危急管理第38页应对举措告诫谈话制度强制培训制度暂停部分执业资格办法绩效考评方法医疗安全重点环节管理和医院危急管理第39页最终效果勉励和帮助高危人员度过危险期适当抑制部分医师冒进“冲动”促进医师行为“合规化”果断淘汰存在文化冲突医务人员医疗安全重点环节管理和医院危急管理第40页三、针对高危险度病患医疗安全重点环节管理和医院危急管理第41页案例：20岁家中独子，患骶部恶性肿瘤门诊初诊即入院，家族众人欢天喜地送来医院采取新技术手术，发生手术并发症死亡关注：社会意义上“高危病患”

提问：案例中存在哪些高风险原因？

案例思索医疗安全重点环节管理和医院危急管理第42页监控信号15-25岁独生儿女来自城镇结合部恶性疾病欠缺感性认识面临巨大经济压力有心理疾病苗头病患医疗安全重点环节管理和医院危急管理第43页应对举措区分重点对象（能治之病患，不治之家眷）不一样知情通知（追求心理而非法律效果）辅助应对方式（公证见证，意外保险）医疗安全重点环节管理和医院危急管理第44页最终效果期待值降低到合理水平准备工作到达精细化普通治疗程序严谨无懈可击高风险治疗高度慎重绝不冒险医疗安全重点环节管理和医院危急管理第45页四、针对患方期待值医疗安全重点环节管理和医院危急管理第46页期待值管理不要盲目抬高病人期待值医疗安全重点环节管理和医院危急管理第47页第一幕：急诊大呕血患者，血色素3g，昏迷给予紧急抢救第二幕：呕血停顿，血色素7.5g，神智恢复医生回房间休息第三幕：患者再次发生大出血死亡提问：患者“高危期”出现在何时？

案例思索医疗安全重点环节管理和医院危急管理第48页医院危机管理

第三部分医疗安全重点环节管理和医院危急管理第49页一、医疗纠纷危机应对医疗安全重点环节管理和医院危急管理第50页社会环境特点普遍不信任和浮躁心理矛盾易扩大易暴发过于强调“维稳”信息传输快速医疗安全重点环节管理和医院危急管理第51页处置对策——应对纠纷四项基本标准公开透明标准 资料公开、观点公开法律至上标准 一切以法律为准， 不谋取非法利益，也不做无标准让步快速行动标准 在最快时间内追求纠纷合理处理暴力不协商标准一旦出现任何暴力或暴力威胁 协商马上中止医疗安全重点环节管理和医院危急管理第52页阳光行动计划建立新医患协商机制实际行动计划医疗安全重点环节管理和医院危急管理第53页阳光行动计划一、加入行动计划医疗机构在医疗纠纷协商中奉行以下基本标准公开透明标准 资料公开、观点公开法律至上标准 一切以法律为准，不谋取非法利益，也不做无 标准让步快速行动标准 在最快时间内追求纠纷合理处理暴力不协商标准 出现任何暴力或暴力威胁时协商马上中止二、加入行动计划医疗机构将采取以下建立医患互信办法1. 确保医患协商中每一个进程都在承诺时间内完成2. 引入中立机构评定意见作为协商依据3. 依据侵权责任法要求计算赔偿金数额4. 医患协议达成后，假如患方认为协议不公平，医方承诺在患方返还因该协议而取得全部利益前提下，允许患方重新取得经过诉讼处理争议权利三、加入行动计划医疗机构将严格奉行以下行为准则1. 不在医患协商中进行任何背离法律私下交易2. 假如医患协商中出现暴力或暴力威胁情形，医方将马上中止全部医患协商程序直至暴力或暴力威胁解除；假如出现严重暴力事件，医患协商程序将彻底终止且不得恢复。在医患协商中止或终止情况下，患方仍可经过诉讼主张正当权利。医疗安全重点环节管理和医院危急管理第54页医患协商终止通知书患者及家眷同志： 关于你们与我院之间发生医疗纠纷，我院自始至终本着尊重事实与法律标准争取公平公正友好处理。为此，我们一度希望友好协商，同时也完全尊重患方选择司法路径主张权利。 然而，因为你方最近采取一系列非法“闹事”和暴力或暴力威胁行为，事态已经发生严峻改变。对于你方严重背离法制轨道行为方式，我院深表遗憾并给予严厉训斥，依据《民法通则》第58条之要求以及本院一贯遵照且不可动摇“暴力不协商”标准，尤其申明以下： 一、鉴于你方暴力胁迫行为，医患协商基础已经完全不存在。在此我院正式通知你方，自本通知发出时起，医患协商终止。 二、以前我院与你方就本医疗纠纷达成一切协议与让步，不论口头或书面，自本通知发出时起，一律无效。 三、自本通知发出时起三年内，我院与你方不再进行任何协商。假如这期间出现我院与你方就本医疗纠纷形成任何协议，不论该协议系口头或书面，不论是否盖有单位公章，均属你方胁迫下我院非真实意思表示，该协议自始无效。 四、即使在当前情况下，我院依然尊重患方经过司法路径处理纠纷选择并将配合完成全部诉讼法律程序，但这也是本医疗纠纷唯一可行处理方式。医疗安全重点环节管理和医院危急管理第55页处置技巧——四点接触策略重视第一感觉 关注感、态度感、效率感把握时间控制 依据案件性质决定时间控制缓急利用层级控制 适当分层，留有余地采取心理暗示 主要信息隐性传达医疗安全重点环节管理和医院危急管理第56页【第一感觉】【时间控制】

（1）暴发事件 延时处理、层层递进 （2）特殊事件 快速处理、一步到位【层级控制】

尽可能多设层级，分级减压 每一级给上一级留一定余地 但防止太大伸缩空间言辞占7%肢体语言（表情）占55%语气占38%医疗安全重点环节管理和医院危急管理第57页处置管理——四条处理路径直接协商主导型 优势：快速灵活 劣势：规则含糊，恶性诱导第三方协商主导型 优势：医院减压 劣势：丧失主导，患方不认可行政介入主导型 优势：行政权威 劣势：身份不清，双方不满诉讼主导型 优势：权威准确 劣势：程序漫长，判定多元医疗安全重点环节管理和医院危急管理第58页ADR探索人民调解委员会机制医疗仲裁机制社会第三方调解机构市长令作用医疗安全重点环节管理和医院危急管理第59页二、医院声誉危机应对医疗安全重点环节管理和医院危急管理第60页应对传统媒体 —— 不卑不亢应对新媒体 —— 疏大于堵应对街头事件 —— 主动出声医疗安全重点环节管理和医院危急管理第61页热点案例分析

第四部分医疗安全重点环节管理和医院危急管理第62页热点案例精讲与分析西安新生儿被盗案医疗安全重点环节管理和医院危急管理第63页年11月21日凌晨，西安交大一附院妇产科病房，一名年纪大约20岁穿着白大褂年轻护士直接走到产妇张某病床前说带着孩子去检验一下，实际上该女子是假扮护士，以检验为由骗取刚才生下女儿产妇张某及亲属信任，将新生女婴抱走。案件发生以后，西安警方经过7天7夜缜密侦查，最终在广东省东莞市将犯罪嫌疑人葛某抓获，女婴安然无恙。

基本案情医疗安全重点环节管理和医院危急管理第64页当警方将婴儿送到其父亲严某手中时，严某表示要向法院起诉，向交大一附院讨要说法，随即西安雁塔法院受理了此案。但医院坚持认为，婴儿是被“骗走”而非“偷走”，医院规章制度严格，没有责任。出最终医患达成和解，赔偿金额不详。

后续进展医疗安全重点环节管理和医院危急管理第65页有律师认为，在这一案件中，产妇因身体虚弱监护婴儿实际能力有限医院产科应该设置出入登记制度，保卫人员应定时巡查和门卫值班，对院内可疑人员进行盘问，预防侵害事件发生交大一附院在案件发生时，并没有采取对应安保办法，没有完全尽到安全保障义务考虑到医疗机构是一个相对开放场所，进出医院人员流动性大，决定了不能无限制扩大医院安保义务所以，在这一案件中医院负担部分民事责任比较适宜。

律师观点医疗安全重点环节管理和医院危急管理第66页医院作为场所管理者职责——区分于医疗服务提供者独立职责善良管理人注意义务——封闭场所和公共场全部区分关键关键点医疗安全重点环节管理和医院危急管理第67页第三十七条宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所管理人或者群众性活动组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害，应该负担侵权责任。

法律要求医疗安全重点环节管理和医院危急管理第68页非医疗原因病人伤害案件赔偿标准一定是采取普通民事赔偿标准而非事故条例特定标准非医疗原因病人伤害案件往往适用协议违约赔偿而不是侵权赔偿非医疗原因病人伤害案件有可能不以医院存在过失为前提各种“监护病房”责任远高于普通病区

非医疗原因病人伤害案件法律风险并不低医疗安全重点环节管理和医院危急管理第69页综合医院儿科病房管理问题综合医院收治伴有精神病患者问题

无或限止行为能力人监护责任问题医疗安全重点环节管理和医院危急管理第70页热点案例精讲与分析山东RH输血事件医疗安全重点环节管理和医院危急管理第71页产妇大出血急需输血治疗产妇系RH阴性稀有血型血站解冻RH阴性血需要4-6小时热心人紧急献出救命血按要求血液不经检验不得使用先验血还是先救人最终产妇未能输血，大出血死亡

基本案情医疗安全重点环节管理和医院危急管理第72页先验血还是先救人《献血法》要求为何不能通融知情同意书能否免责法律上“紧急避险”制度应用

关键质疑医疗安全重点环节管理和医院危急管理第73页先民法通则第一百二十九条因紧急避险造成损害，由引发险情发生人负担民事责任。假如危险是由自然原因引发，紧急避险人不负担民事责任或者负担适当民事责任。因紧急避险采取办法不妥或者超出必要程度，造成不应有损害，紧急避险人应该负担适当民事责任。

民通意见第156条：因紧急避险造成他人损失，假如险情是由自然原因引发，行为人采取办法又无不妥，则行为人不负担民事责任。受害人要求赔偿，能够责令受益人适当赔偿。

法律要求医疗安全重点环节管理和医院危急管理第74页第三十三条有以下情形之一，不属于医疗事故：（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学办法造成不良后果；（二）在医疗活动中因为患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外；（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范不良后果；（四）无过失输血感染造成不良后果；（五）因患方原因延误诊疗造成不良后果；（六）因不可抗力造成不良后果。

医疗事故处理条例免责事由医疗安全重点环节管理和医院危急管理第75页

第六十条患者有损害，因以下情形之一，医疗机构不负担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当初医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过失，应该负担对应赔偿责任。

侵权责任法免责事由医疗安全重点环节管理和医院危急管理第76页

第五十九条

因药品、消毒药剂、医疗器械缺点，或者输入不合格血液造成患者损害，患者能够向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也能够向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿，医疗机构赔偿后，有权向负有责任生产者或者血液提供机构追偿。不合格血液法律责任负担医疗安全重点环节管理和医院危急管理第77页热点案例精讲与分析上海首例性骚扰案医疗安全重点环节管理和医院危急管理第78页因腰椎间盘突出症，26岁赵小姐到一家三甲医院骨科就诊。在其住院等候手术期间，该院骨科主任医师徐某晚上独自来到病房，表示要对她进行检验，并在未戴手套情况下触摸了她胸部和下体事后，赵小姐以徐某“性骚扰”为由报警，并向法院提告状讼。法院