临终关怀宣讲专家讲座

王世余.9.1临终关心临终关怀宣讲第1页导学

1、是什么？2、为何学？3、怎么学？4、学什么？临终关怀宣讲第2页临终关心第一节临终关心概念及发展历史第二节临终关心研究对象及内容

第三节死亡及临终病人心身问题第四节临终关心实施关键点临终关怀宣讲第3页第一节

临终关心概念及发展历史

一、临终关心二、临终关心宗旨三、临终关心与安乐死区分四、临终关心兴起和发展临终关怀宣讲第4页一、临终关心

临终关心是向临终病人及其家眷提供一个全方面照料,包含生理、心理、社会等方面,使临终病人生命得到尊重,症状得到控制,生命质量得到提升,家眷身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生最终旅程。临终关心不追求猛烈、可能给病人增添痛苦、或无意义治疗，但要求医务人员以熟练业务和良好服务来控制病人症状。◀

临终关怀宣讲第5页二、临终关心宗旨1．以照护为主2．尊重病人权利与尊严3．重视病人生命质量4.保护和增强临终患者家眷身心健康

◀临终关怀宣讲第6页三、临终关心与安乐死区分1．相同：在病人死亡前，尽可能地降低其躯体及精神上痛苦。2．区分：安乐死强调死尊严，停顿生命。临终关心强调活得尊严、既不促进也不延迟病人死亡。

◀临终关怀宣讲第7页四、临终关心兴起和发展当代意义临终关心运动则始于1967年,由英国女医生桑德斯博士（Dr.CicileSaunders）在伦敦创办世界第一个当代临终关心机构：圣·克里斯多佛临终关心医院,被誉为“点燃了临终关心运动灯塔”，标志着当代临终关心运动开始。继英国之后，美国等60多个国家和地域相继发展临终关心服务。近年来，临终关心运动在全世界又有了长足发展，成為社会医疗卫生保健体系主要组成部分。临终关怀宣讲第8页四、临终关心兴起和发展1988年8月，我国第一个研究死亡机构--天津临终关心研究中心成立，之后，中国心理卫生协会临终关心专业委员会和临终关心基金会也相继成立。1988年上海首创了第一个临终关心机构。1992年，北京市招收濒危病人松堂医院正式成立。多年来，临终关心医院在许多城市纷纷涌现，我国临终关心事业正在不停发展。

◀◀临终关怀宣讲第9页第二节

临终关心研究对象及内容一、临终关心研究内容二、临终关心组织形式三、临终关心医院特点四、临终关心基本标准五、临终关心理念临终关怀宣讲第10页一、临终关心研究内容

1、临终病人需要5、临终关心基本标准与特点

2、临终病人全方面照护6、临终关心组织管理与实施

3、临终病人家眷需求7、临终关心服务人员组成与培训

4、死亡教育问题8、临终关心与其它学科关系

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临终关怀宣讲第11页二、临终关心组织形式第一个形式是设临终关心院像英国伦敦圣克里斯多弗临终关心院、加拿大多伦多爱滋病患者临终关心院、香港白普理疗养中心等。第二种形式为居家服务即家庭病床，美国加拿大主要是这种形式，在临终关心中心医生、护士、心理咨询人员、志愿者（义工），有组织地每人负责若干居家临终患者，定时巡诊送药。临终关怀宣讲第12页二、临终关心组织形式

第三种形式是在医院或护理院中设病区在我国临终关心事业发展以来前十年，都是以这种形式进行工作。如天津医科大学第二医院中开设「内科五组病房」，后更名为「中西结合病房」，天津市第一中心医院「疗养院病房」，北京东方医院「顾养院病房」。又如北京朝阳医院临终关心病区，北京作为护理院性质松堂医院临终关心病房，上海南匯老年护理院中临终关心病房等。

◀临终关怀宣讲第13页三、临终关心医院特点对象：主要对象是临终病人，需要更多身心照料；

方法：以临终病人为中心整体照护，不以治疗疾病为主，而是支持、控制症状、减轻痛苦、姑息治疗等。

目标：不以延长病人生存时间为主，而以提升临终病人临终阶段生命质量为宗旨。病房设置：充满了家庭式温暖及关心。服务时间：24小时全天候服务。

◀临终关怀宣讲第14页四、临终关心基本标准1、适合社会经济发展标准以照护为主

，适合我国国情2、全方位照护标准患者及家眷居丧照护3、人道主义标准对临终患者实施临终服务，同时向临终患者及家眷提供精神心理和社会支持4、适度治疗标准

姑息治疗为主

◀临终关怀宣讲第15页五、临终关心理念

1、以治愈为主治疗转变为以对症为主照料，关注护理而非治疗在医疗无能为力情况下，护理更显示出其独特主导性，对于临终关心，护理重点也从生理上转移到心理、社会、精神等方面，这给护士理论知识也带来巨大挑战。要求我们扩大知识面，加强心理学、社会学等方面理论学习。临终关怀宣讲第16页五、临终关心理念2、以延长病人生存时间转变为提升病人生命质量。

生命质量是生命伦理学一项基本要素，对生命质量进行医学评价，并将评价结果应用于治疗方案选择中，这是生命伦理学在医疗实践中一项详细应用。“重视生命质量”提出，无疑反应了护理模式转变。3、尊重临终病人尊严和权利，帮助病人平静地、有尊严地死去。临终关怀宣讲第17页五、临终关心理念4、重视临终病人家眷心理支持。去者能善终，留者能善留，病人平静地、有尊严地死去，是临终关心结果，但不是终点。古语曰：死者何辜，生者何堪？对所爱人死去，我们由震惊而哀恸、绝望，对已故者感觉由悲转怒，进而出现抑郁等强烈过分哀伤。所以我们也不能忽略对病人家眷抚慰。临终关怀宣讲第18页五、临终关心理念

5、尊重生命我们顽固地用高科技呼吸机、起搏器等强拉硬拽着生命是否值得尊重呢？热爱生命是否就意味着义无反顾地拒绝死亡呢？这是我们实实在在面临伦理彷徨。完整生命过程应包含死亡过程，这是不容置疑客观事实。试想，假如没有死亡，人口数量无限制增加，地球资源被吃光用尽，人类还能生存发展吗？所以，死亡不可防止是人类延续必要条件，从这个意义上讲，“死亡是伟大。”所以，完整尊敬生命应包含尊敬死亡。尊敬死亡是我们迈出第一步，它属于死亡教育一部分。

◀◀临终关怀宣讲第19页第三节

死亡及临终病人心身问题一、死亡定义二、死亡标准三、临终及濒死概念四、死亡过程分期五、临终病人生理、心理改变和护理六、临终病人家眷心理反应

七、对死亡态度临终关怀宣讲第20页一、死亡定义1.医学辞典解释：心跳及呼吸停顿所显示外部生命消失。2.医学死亡（medicaldeath）：连续12小时无自发性自主呼吸运动，瞳孔对光反射消失，呼吸及心脏出现不可逆转停顿。3.临床死亡（Clinicaldeath）：人身体主要系统如心脏、呼吸及血管等停顿工作。4.联合国人口统计部：死亡是生命中一切征兆永久消失。5.社会性死亡：是一个社会性过程，一个人没有思想、没有感觉时，即为社会性死亡。6.法律死亡：由医生诊疗书来宣告死亡。

◀临终关怀宣讲第21页二、死亡标准1、22届世界医学会议指导诊疗标准2、哈佛大学医学院判定标准3.脑干死（brainstemdeath）4、脑死亡最新标准临终关怀宣讲第22页1、22届世界医学会议指导诊疗标准：对外界刺激完全没有反应；没有肌肉运动，尤其是没有呼吸运动；各种反射消失；脑电波展现平直线状

临终关怀宣讲第23页2、哈佛大学医学院判定标准：没有感受性及反应性；没有呼吸及运动；没有反射作用；脑电波展现平直线状临终关怀宣讲第24页3.脑干死（brainstemdeath）（1）

判定前先决条件病人有原发性脑部结构上损伤、病人深度昏迷，不能自行呼吸而必须依赖人工呼吸器维持呼吸

（2）排除可逆性昏迷：---造成昏迷原因为“无法医治脑部结构上损坏。---排除因为新陈代谢障碍、药品中毒及低体温所造成昏迷。临终关怀宣讲第25页3.脑干死（brainstemdeath）（3）判定性观察使用人工呼吸器，连续深度昏迷，没有自主呼吸，最少观察12小时：

如确为脑部损伤，则观察12小时；有药品中毒可能时，药品半衰期过后，再观察12小时；

临终关怀宣讲第26页3.脑干死（brainstemdeath）（4）脑干功效测试脑干反射试验

头-眼反射消失；做水平头眼反射时应快速地急剧地将头转向左侧及右侧90°，做垂直头眼反射时应快速地急剧地将头转向胸前。正常反应是眼睛向头转动反方向转动。瞳孔对光反射消失；角膜反射消失；前庭-动眼反射消失；向外耳道注水后观察1-3min，若无眼球震颤表示前庭眼反射消失。

用导管在气管抽痰时，不能引发运动反射；

在脑神经分布区任何刺激，不能引发运动反应。

临终关怀宣讲第27页3.脑干死（brainstemdeath）（5）能否自主呼吸试验人工呼吸器供给100%氧气10分钟，再给予95%氧气加5%二氧化碳5分钟。

移除人工呼吸器并由气管内供给100%氧气，每分钟6升。

观察10分钟检试能否恢复自主呼吸

（6）再度脑干功效测试时间间隔为四小时，如病人仍完全符合无脑干反射与不能自主呼吸条件，即可宣告死亡。

临终关怀宣讲第28页4、脑死亡最新标准

据了解，我国卫生部脑死亡法起草小组最新标准是：深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸（靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性），瞳孔放大或固定，脑电波消失。在首次确诊后，观察12个小时无改变，方可确认脑死亡。

◀临终关怀宣讲第29页三、临终及濒死概念（一）

临终定义

是临近死亡阶段，不论何种原因所造成人体主要器官生理功效趋于衰竭，生命活动将要走向终点状态，即为临终。（二）时限中国：当病人处于疾病末期，死亡在2－3个月内不可防止。美国：病人已无治疗意义，预计寿命在六个月以内人。日本：预期寿命在2－6个月内人。其它国家：病人生命垂危，需要住院直到死亡，平均天数为17.5天为标准。

临终关怀宣讲第30页三、临终及濒死概念（三）濒死濒死是临终一个状态，虽意识清醒，但病情快速恶化，各种现象显示生命即将终止状态。

斯腾巴姆（Kastenbaum）：病人已经确认将要死亡事实，此信息已传达给病人，并为病人所接收，已无其它方法能够维持或延续病人生命。

◀临终关怀宣讲第31页四、死亡过程分期死亡是一个逐步进展、由量变到质变过程。普通分为三个期：（一)濒死期(agonalstage)：此期是死亡过程开始阶段，机体各系统功效严重紊乱，中枢神经系统脑干以上功效处于抑制状态；表现为意识含糊或丧失；各种反射减弱或迟钝；肌张力减退或消失；心跳减弱、BP下降、R微弱或出现潮式及间断呼吸。因为个体情况和死亡原因不一样，濒死期所连续时间也不相同（2天-2周左右）。临终关怀宣讲第32页四、死亡过程分期(二)临床死亡期(clinicaldeathstage)

此期中枢神经系统抑制过程已由大脑皮质扩散到皮质下部位，延髓处于极度抑制状态。表现为心跳、R完全停顿，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂代谢活动。此期普通连续5—6min，时间过长，大脑将发生不可逆改变。临终关怀宣讲第33页四、死亡过程分期(三)生物学死亡期(bioligicaldeathstage)此期是死亡过程最终阶段。整个中枢神经系统及器官新陈代谢相继停顿，并出现不可逆改变，整个机体不可能复活。伴随生物学死亡期进展，相继出现尸冷(algormortis)、尸斑(livormortis)、尸僵(rigormortis)、尸体腐败(postmortemdecomposition)等现象。

◀临终关怀宣讲第34页五、临终病人生理心理改变和护理

马斯洛心理需求理论一样适合用于濒死者：

从低向高五个层次

1.生理需求

2.安全需求3.爱与归属需求4.自尊需求5.自我实现需求临终关怀宣讲第35页五、临终病人生理、心理改变及护理比较评定常见问题护理目标护理方法生理改变出现希氏面容、肌肉张力丧失、胃肠道蠕动逐步减弱、循环功效减退、呼吸功效减退、感知觉、意识改变、疼痛、临近死亡体征排便失禁、尿失禁、活动无耐力、皮肤完整性受损、营养失调、体液不足、去除呼吸道无效、自理能力缺点、感知改变、疼痛、有误吸危险患者在临终期间生理需要得到基本满足；患者在临终期间症状控制、病痛减轻、享受安详、平和、舒适生活促进患者舒适促进食欲，加强营养改进血液循环改进呼吸功效减轻感、知觉改变影响减轻疼痛心理改变否定期denial愤恨期anger协议期bargaining忧郁期depression接收期acceptance焦虑、恐惧、精神困扰、无能为力、绝望、调整障碍临终患者能识别不一样心理反应阶段；临终患者能调整、适应各阶段心理反应否定期护理愤恨期护理协议期护理忧郁期护理接收期护理临终关怀宣讲第36页希氏面容Hippocrates面容，亦称病危面容。面部瘦削，面色铅灰或灰白，表情冷淡，眼窝凹陷，目光无神，颧骨和鼻尖峭耸。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等，是病情险恶征象，表示预后不良。

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临终关怀宣讲第37页健康疾病稳定否定愈加自立成长愤怒为何是我？！协议不错，是我，不过……忧郁是，就是我。接受我已经准备好了。14235诊疗出绝症寂寞，内在罪恶感逐步了解真实后果临终病人心理历程不可能是我！你们弄错了！临终关怀宣讲第38页病人感到震惊，否定自己患不治之症临终关怀宣讲第39页

多疑、愤恨、怨恨、嫉妒为何是我？！

◁临终关怀宣讲第40页病人仍报有希望，配合治疗与护理临终关怀宣讲第41页病人产生悲伤、退缩、情绪低落、缄默、哭泣等反应临终关怀宣讲第42页病人接收即将面临死亡事实，情感平静临终关怀宣讲第43页护理办法否定期：真诚地对待病人，但不要揭穿病人防卫机制，经常陪同病人，愿意与病人讨论死亡话题愤恨期：倾听病人心理感受，允许病人发怒、埋怨、不合作等发泄行为，做好家眷工作，给予病人宽容、关爱和了解协议期：给予指导和帮助，使病人更加好地配合治疗，控制症状忧郁期：给予病人精神支持，陪同病人，预防自杀，尽可能满足病人合理要求接收期：尊重病人，降低外界干扰，不强迫与病人交谈，加强生活护理

◀临终关怀宣讲第44页六、临终病人家眷心理反应震惊(Shock)不知所措(Disorganization)情绪重复无常(Unlatileemotion)内疚罪恶感(Guilt)失落与孤独(LossandLineliness)解脱(Relief)重组生活(Reorganization)

◀临终关怀宣讲第45页七、对死亡态度（一）死亡态度影响原因1、生理心理原因：年纪、性别、身心健康情况2、文化思想原因：文化程度、宗教信仰原因、接收生死教育经历3、社会环境原因：社会职业、家庭环境临终关怀宣讲第46页七、对死亡态度（二）不一样人群对待死亡态度1、不一样年纪阶段人群对死亡态度

儿童、青少年、成年人、老年人等

2、晚期患者对死亡态度和反应3、医务工作者对死亡反应医生对死亡态度、护士对死亡态度4、死亡教育促进人们对死亡及濒死正确认识

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临终关怀宣讲第47页临终关心四全照料临终关心引入了社会工作系统论观点，强调为患者提供“四全照料”，即全人、全程、全家、全队照料。全人：病人身、心、灵整体照顾。全程：照顾病人直至往生以及逝后家属悲伤辅导。全家：照顾病人及家属身、心、伤等问题。全隊：由完整专业团体共同照顾。

临终关心团体应包含以下几方面人员：（1）临终关心医生（6）临终关心营养师（2)临终关心护士（7）临终关心理疗师（3)临终关心心理卫生工作者（8）临终关心志愿者（4）临终关心社会工作者（9）宗教人士（西方国家）（5）临终关心药剂师（10）患者家眷（既是服务对象又是晚期患者主要关心者）临终关怀宣讲第48页第四节

临终关心实施关键点一、安排舒适环境二、满足生理及身体需要三、满足心理及精神需要四、死亡后护理临终关怀宣讲第49页一、安排舒适环境

单独环境空气舒适与流通室内温度：夏季25-28℃冬季18-22℃室内平静，适当照明对病人有意义物品放在病人视线内

◀临终关怀宣讲第50页二、满足生理及身体需要口腔

眼睛

呼吸困难

沟通

食物及液体

大小便失禁临终关怀宣讲第51页主要工作

（1）疼痛控制调查资料表明，有70%以上晚期肿瘤或疾病末期临终患者主诉疼痛。疼痛给患者带来极大痛苦和绝望感。WTO早已将控制疼痛提到主要位置并提议采取三阶梯止痛法提升镇痛效果：

第一步：给非麻醉性镇痛剂，如阿司匹林、安痛定、布洛芬等第二步：给弱阿片类镇痛剂，如可待因等

第三步：给强阿片类镇痛剂，如吗啡、哌替啶等。临终关怀宣讲第52页主要工作教授们强调镇痛剂正确使用，注意选择给药时间与路径，用药品种与剂量和患者耐受性等。一些非药品方法也可取得一定镇痛效果，如松驰术、音乐疗法、生物反馈、外周神经阻断、针刺疗法等。

临床表现，控制疼痛最大障碍是恐惧和疼痛。所以，照料者经过有效交流，用同情、抚慰、勉励和分散注意力等方法消除患者疼痛恐惧感，提升其疼痛阈值也很主要。临终关怀宣讲第53页主要工作（2）处理基本生理需要确保营养

遵照患者饮食习惯，提供家庭式餐饮，少食多餐，调剂花样，辅以助消化药或必要时给予鼻饲、胃肠外高营养等方法都有益于临终患者基础营养需要。

（3）缓解症状

如呼吸困难是临终患者严重症状，给予整齐环境，低浓度低流量吸氧，雾化吸入、人工辅助呼吸及必要时气管切开都有利于缓解呼吸困难。临终关怀宣讲第54页主要工作（4）控制排泄紊乱

便秘或腹泻、尿潴留或尿失禁常给临终患者带来很大痛苦。尽早采取预防方法和处理方法改进其临终生活质量。

（5）做好皮肤护理

临终患者衰退竭体质和长久卧床极易造成压疮发生。确保定时擦洗，天天按摩受压处、采取各种皮肤保护等方法有利于降低压疮发生率或减轻损害程度。◀临终关怀宣讲第55页三、满足心理及精神需要通知诊疗

与病人进行相关死亡沟通

降低忧虑及恐惧，提供精神支持支持病人亲人及主要关系人不一样心理阶段，提供心理支持

临终关怀宣讲第56页主要工作（1）做好心理疏导针对临终者心理、行为特征和个体差异帮助他们从对死亡恐惧与不安中解脱出来，建立相对良好心理状态，是临终关心服务主要内容。其心理疏导基本原则是，工作人员要有高度同情心和亲切感，了解和了解患者心理，勉励患者说出内心忧虑和苦恼。同时，要以良好态度、语言、表情和行为去影响和改变患者心理情绪；帮助患者处理实际问题，如身体、家庭、经济等方面困扰，并主动取得亲朋友挚友和全体家眷配合，共同主动参加心理疏导工作。（2）关心家眷伴随临终关心深度发展，对临终患者家眷心理状态研究和关心安抚工作越来越受到重视。关心家眷已成为临终关心服务主要组成部分。◀临终关怀宣讲第57页四、死亡后护理一、尸体护理(postmortemcare)目标:维持良好尸体外观,易于识别.评定:尸体清洁程度、有没有伤口、引流管等用物:擦洗用具一套;衣裤、尸单、尸体识别卡;血管钳、棉花、剪刀、绷带、松节油;有伤口者需备换药敷料.评价:尸体整齐,表情安详,位置良好,易于识别.临终关怀宣讲第58页临终关怀宣讲第59页临终关怀宣讲第60页

临终关怀宣讲第61页临终关怀宣讲第62页二、丧亲者护理

1、丧亲者心理反应2、影响丧亲者调整原因3、丧亲者护理临终关怀宣讲第63页临终关怀宣讲第64页一名护士告诉你：

临终病人最终悔5件事最近有一篇文章在Facebook,twitter上频频被转，Nurserevealsthetop5regretspeoplemakeontheirdeathbed，它原文是一名美国一位临终关心护士叫BronnieWare护士写。BronnieWare专门照料那些临终病人，所以有机会听到很多人临终前说出他们一生里最终悔事。她作了一个概括，有5件事是大多数人最终悔。很好奇为何这么多人转载它，可能，因为这是一个你永远无法提前经历事吧。你不会时常面对他人死亡，你更不怎么时常有机会听到一个临终前人告诉你他最终悔事是什么。而即便你听到，你又会以为自己来日方长。我们似乎永远无法感同身受；可能，只有我们自己生命到了尽头时，我们才会意识到自己终究错过了什么，最终悔什么。临终关怀宣讲第65页