解读2014护理行业新标准课件

护理行业新标准解读

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—《分级护理》《静脉治疗护理技术操作规范》

解读2014护理行业新标准

制定行业标准的意义

必要性：缺乏全国统一的护理行业标准紧迫性：新技术出现亟需相关标准指导护士实践临床意义：提高静脉治疗质量和科学化管理水平社会效益：提高患者满意度，减少医疗机构法律纠纷解读2014护理行业新标准标准编制遵循的原则

适用性：最低标准--各级各类医疗机构(含诊所/乡镇卫生院)指导性：条款简练--把握大原则，不宜过细科学性：遵守标准制定要求和徇证护理理念--科学依据、用词精准、符合国情

本土化、规范化、科学化、国际化解读2014护理行业新标准2011年4月项目成员接受专项培训

医政司郭燕红副司长做重要讲话

-标准制定的目的、意义监督中心高小蔷副司长培训

-标准编制的原则、要求-体例、用词、规范等

明确定位掌握方法统一思想解读2014护理行业新标准4月正式启动编写工作

至2013年4月完成征求意见稿

-11家主要编写单位

-7次会议集体讨论、修订

-3次邀请卫生部监督中心专家现场指导

-提请卫生部和监督中心相关领导阅改2013年11月14日卫生计生委正式颁布解读2014护理行业新标准主要内容护理分级静脉治疗护理技术操作规范解读2014护理行业新标准

护理分级

——2009版与2013版对比行业标准一解读2014护理行业新标准

分级护理——颁布时间

卫生部于2009年颁布了《综合医院分级护理指导原则(试行)》,自2009年7月1日起实施。2009版由卫计委2013年11月14日发布，自2014年5月1日起实施。2013版解读2014护理行业新标准护理分级——定义

患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

2009版

患者在住院期间，医护人员根据患者病情和/或自理能力进行评定，而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。2013版自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。解读2014护理行业新标准1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

2.根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）。

3.根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。

4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级2013版

确定患者的分级，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整护理级别。2009版明确自理能力等级的分级方法对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0~100。护理分级——分级方法

解读2014护理行业新标准表1自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照顾程度重度依赖总分≤40分全部需他人照护中度依赖总分41~60分大部分需他人照护轻度依赖总分61~99分少部分需他照护无需依赖总分100分无需他人照护返回解读2014护理行业新标准护理分级——分级依据（特级护理）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2.重症监护患者；

3.各种复杂或者大手术后的患者；

4.严重创伤或大面积烧伤的患者；

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2009版符合以下情况之一，可确定为特级护理：

1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

2.病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者

3.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者2013版四条删除解读2014护理行业新标准护理分级——分级依据（一级护理）符合以下情况之一，可确定为一级护理：

1.病情趋向稳定的重症患者；

2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

3.手术后或者治疗时期需要严格卧床的病人；

4.自理能力重度依赖的患者2013版具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1.病情趋向稳定的重症患者；

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2009版明确指出自理能力重度依赖解读2014护理行业新标准护理分级——分级依据（二级护理）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

1.病情稳定，仍需卧床的患者；

2.生活部分自理的患者。2009版

符合以下情况之一，可确定为二级护理：

1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；

2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2013版明确指出自理能力中度、轻度依赖解读2014护理行业新标准护理分级——分级依据（三级护理）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1.生活完全自理且病情稳定的患者；

2.生活完全自理且处于康复期的患者。2009版

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理2013版明确指出自理能力轻度、无需依赖解读2014护理行业新标准自理能力分级

分级依据

采用Barthel指数评定量表(见附录A)对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。

分级

对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。解读2014护理行业新标准附录A

Barthel指数评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050—2洗澡50——3修饰50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050—Barthel指数总分：注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上“√”返回解读2014护理行业新标准护理分级——实施要求护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。2009版1.临床护士应根据患者的护理分别和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。

2.应根据患者护理分级安排具备相应能力护士。2013版解读2014护理行业新标准静脉治疗护理技术操作规范行业标准二解读2014护理行业新标准静脉治疗技术快速发展

1940前1940-196019601970-19801990医疗行为护士准备用物战争的需要外周静脉穿刺和锁骨下穿刺护士职责范围扩展注册护士执行液体及给药方式多样化特富龙导管过滤器及电子输液装置出现隧道式导管输液港输液泵成分输血脂肪乳剂实践标准PICC及中长度导管多种输液装置供选择电子输液泵多种、联合、复杂治疗解读2014护理行业新标准科学进步、医学发展

工具多样化技术多元化交流国际化发展专业化理念安全化管理信息化解读2014护理行业新标准静脉治疗是临床最多的技术操作

临床护士每天要进行大量的静脉输液工作●我国80%住院患者接受输液治疗●我国每人每年静脉输注8瓶液体●85%护士＞75%工作时间用于输液操作解读2014护理行业新标准助动词对程度解释

可（may）、不必（neednot）宜（should）、不宜（shouldnot）应（shall）、不应（shallnot）解读2014护理行业新标准静脉治疗护理技术操作规范1、范围2、规范性引用文件3、术语和定义4、缩略语5、基本要求6、操作程序7、静脉治疗相关并发症处理原则8、职业防护解读2014护理行业新标准第一章范围条款本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求。解读涉及的主要护理操作有：静脉注射静脉输液静脉输血以及相关并发症的处理、职业防护等条款本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医务人员。解读各级各类医疗机构含诊所、乡镇卫生院在内的所有医院医务人员注册护士、医师、乡村医生解读2014护理行业新标准下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版）适用于本文件。GBZ/T213血源性病原体职业接触防护导则（2009.09.01实施）WS/T313医务人员手卫生规范

（2009.12.01实施）第二章规范性引用文件解读2014护理行业新标准1静脉治疗infusiontherapy2中心静脉导管

centralvenouscatheter3经外周静脉置入中心静脉导管

peripherallyinsertedcentralcatheter4输液港implantablevenousaccessport5无菌技术aseptictechnique6导管相关性血流感染catheterrelatedbloodstreaminfection7药物渗出infiltrationofdrug8药物外渗extravasationofdrug9药物外溢出第三章术语和定义返回解读2014护理行业新标准

第三章术语和定义

药物渗出infiltrationofdrug静脉输液过程中，非腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织药物外渗extravasationofdrug静脉输液过程中，腐蚀性药液入静脉管腔以外的周围组织解读

按药物的理化性质分为腐蚀性药液和非腐蚀性药液强酸强碱属于腐蚀性药液常见腐蚀性药液有：-化学药发疱剂：如蒽环类化疗药（阿霉素、表阿霉素、避难阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素等）；长春碱类（长春新碱、长春酰胺、长春花碱等）-其他腐蚀性药：去甲肾上腺素、万古霉素解读2014护理行业新标准

缩略语下列缩略语适用于本文件CVC:中心静脉导管（centralvenouscatheter）PICC:经外周静脉置人中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter）PN:肠外营养（parentealnutrition）PORT：输液港（implantablevenousaccessport）PVC:外周静脉导管（peripheralvenonscatheter）返回解读2014护理行业新标准第五章基本要求

条款5.1静脉药物的配置和使用

应在洁净的环境中完成解读

配置与使用静脉治疗药物的环境，应在空气中的细菌总数≤500cfu/m3的医疗环境内进行

有条件的医院，可在层流环境中完成配液，空气中的细菌总数应≤10cfu/m3

参照2002版卫生部《消毒技术规范》解读2014护理行业新标准第五章基本要求

条款

5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、

考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成解读PICC知识培训PICC技能培训（1）血管解剖（1）PICC置管操作（2）血栓原因、预防及处理（2）置管中问题分析（3）CRBS（导管相关血流感染）（3）PICC维护流程预防及诊断（4）置管风险因素评估等（4）各种并发症处理等解读2014护理行业新标准第六章操作程序1基本原则：查对制度、无菌原则、手卫生、皮肤消毒2操作前评估3穿刺4应用5静脉导管的维护6输液（血）器及输液附加装置的使用7输液（血）器及输液附加装置的更换8导管的拔除返回解读2014护理行业新标准

第六章操作程序--基本原则

条款

6.1.1所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上的身份识别，询问过敏史解读1、两种确认患者身份的方法，如：姓名、病案号、身份证号等，不准单独使用患者房间号、床号或特定区域代码来识别患者2、护士执行操作时，应以“核对腕带信息”及让“患者说出姓名”的形式进行患者确认3、操作前，应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史解读2014护理行业新标准第六章操作程序--基本原则

条款6.1.2穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用解读2014护理行业新标准第六章操作程序--基本原则

条款6.1.3易发生血源病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置解读

如：肝病病区、艾滋病病区等解读2014护理行业新标准第六章操作程序--基本原则

条款6.1.6

置入PVC时使用清洁手套，置入PICC宜遵守最大无菌屏蔽原则解读置管操作（CVC、PICC、PORT）最大无菌屏蔽包括：应穿戴一次性帽子、一次性口罩、无菌手术衣、无菌手套并采用可以覆盖整个身体的无菌铺巾解读2014护理行业新标准第六章操作程序--基本原则

条款6.1.7PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，

宜使用专用护理包解读专用护理包内含：无菌铺巾、75﹪酒精棉棒、碘伏棉棒、无菌手套、透明敷料、免缝胶带、小方巾解读2014护理行业新标准第六章操作程序--基本原则

条款6.1.8穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒液，宜选用2﹪葡萄糖酸氯已定乙醇溶液（年龄＜2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5﹪的碘伏或2﹪的碘酊溶液和75﹪酒精解读2﹪葡萄糖酸氯已定乙醇溶液的优势：快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌、便于观察解读2014护理行业新标准第六章操作程序--基本原则

条款6.1.7消毒时应以穿刺点为中心擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺解读1、以穿刺点为中心，由内向外缓慢旋转，共两遍2、消毒后自然待干，避免吹、扇等动作解读2014护理行业新标准第六章操作程序--基本原则

条款6.1.10置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶剂，

不宜在穿刺部位使用抗菌油膏解读1、丙酮和乙醚是危险化学品，不应接触，影响消毒效果2、局部使用抗菌油膏，可促发霉菌感染和细菌耐药解读2014护理行业新标准第六章操作程序--操作前评估

条款6.2.2评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择细、较短的导管解读导管置入的长度是穿刺点与上腔静脉之间的距离，左侧置管长度大于右侧，所以置管首选右侧解读2014护理行业新标准第六章操作程序--操作前评估

条款6.2.3一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不宜使用静脉输液钢针解读钢针的适用范围：静脉输注刺激性小的溶液或药物输液量少，输液治疗小于4h单次抽血检查的患者腐蚀性药物如：阿霉素、氮芥、西艾克、柔红霉素等，避免使用钢针以免造成外渗解读2014护理行业新标准第六章操作程序--操作前评估

条款6.2.4外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注解读留置针的适用范围：需短期静脉输液的患者、连续多次采集血标本的患者输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等解读2014护理行业新标准第六章操作程序--操作前评估

条款6.2.5PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）解读·可用于任何性质药物包括腐蚀性、渗透压高、PH值极限等药物·耐用压注射导管：可耐受最大压力=300pis，且不受加压注射次数的限制解读2014护理行业新标准第六章操作程序--操作前评估条款6.2.6CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测、不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）6.2.2PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）解读PORT不可用于血液动力学监测解读2014护理行业新标准第六章操作程序--穿刺

条款6.3.1.1PVC（外周静脉穿刺）包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺a)取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项b)选择穿刺静脉，皮肤消毒c)穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再进少许d)如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉，松止血带e)选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、签名解读2014护理行业新标准第六章操作程序--穿刺

条款6.3.1.2PVC穿刺时应注意以下事项：a)宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉b)成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺c)小儿不宜选头皮静脉d)接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选择健测肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管e)一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径≥5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径≥8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺f)应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员解读2014护理行业新标准第六章操作程序--穿刺解读1、小儿不宜选头皮静脉，因为穿刺头皮静脉一旦发生药物渗漏，局部会出现疤痕，影响头发生长，影响美观解读2014护理行业新标准第六章操作程序---PN（肠外营养）

条款6.4.3.1

宜由经培训的医务人员在流层室或超净台内配置解读PN配置环境要求与PN配置人员要求解读2014护理行业新标准第六章操作程序---PN（肠外营养）应用条款6.4.3.3宜现用现配，应在24h内输注完毕6.4.3.4如需存放，应置于4℃冰箱内，并应复温后再输注6.4.3.5输注前应检查有无悬浮物或沉淀，并注明开始输注的日期及时间解读

PN放置时间及离子浓度直接影响其稳定性，应在24h内输注完毕解读2014护理行业新标准第六章操作程序---PN（肠外营养）条款6.4.3.6使用单独输液器匀速输注6.4.3.7单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵循药物说明书6.4.3.8在输注的PN中不应添加任何药物解读PN输注应使用单独输注器，保证场外营养液的稳定性

软包装糖FATAA3-5hr4-7hr

8-12hr用三通接病人静脉病人解读2014护理行业新标准第六章操作程序---密闭式输血条款6.4.4.2输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误后才可输注解读1、输血前核对：由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签、检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常2、输血时核对：由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对姓名、性别、年龄、病案号、科室名称、床号、血型等解读2014护理行业新标准第六章操作程序---静脉导管维护条款6.5.1.1经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内解读1、PVC可推注NS，PICC、CVC、PORT通过抽回血判断2、NS量：PVC3~5mL/次PICC、CVC、PORT5~20mL/次解读2014护理行业新标准第六章操作程序--静脉导管维护

条款6.5.1.2PICC、CVC、PORT的冲管和封官应使用10mL及10mL以上注射器或一次性专用冲洗装置解读注射器容量产生的压力（pis）1mL150-1803mL1205mL9010mL60小于10mL的注射器可以产生较大的压力，易损伤导管解读2014护理行业新标准第六章操作程序--静脉导管维护条款6.5.1.3给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管解读

1、给药前后建议用NS冲管，药物与NS存在配伍禁忌时可改用5%GS2、脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡流，有利于把导管各个方向的残留药物冲洗干净

3、检查导管有无打折或扭曲解读2014护理行业新标准第六章操作程序--静脉导管维护条款6.5.1.6连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7d更换一次解读2014护理行业新标准第六章操作程序--静脉导管维护条款6.5.2.2无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应及时更换纱布敷料透明敷料贴膜完整性受损解读2014护理行业新标准

第六章操作程序---

输液（血）器及输液附加装置的使用

条款

6.1.1输注需避光药物时，应使用避光装置解读

机理：药物对光敏感，导致药物降解、氧化影响药物的稳定性，使药效降低或消失解读2014护理行业新标准

第六章操作程序---

输液（血）器及输液附加装置的使用

条款6.6.4使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输如不同供血者的血液时，应在前一代血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器及导管，再接下一袋血继续输注解读2014护理行业新标准第六章操作程序---

输液（血）器及输液附加装置的使用条款6.6.5输注附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用解读1、有研究表明导管的连接装置可致0.4%的污染机会，增加连接装置，污染概率将成倍增加2、微生物污染导管接头和内腔，可导致管腔内细菌繁殖，引起感染解读2014护理行业新标准第六章操作程序---导管的拔除外周静脉留置针应72h~96h更换一次应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除。PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书。静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT还应保持穿刺点24h密闭。解读2014护理行业新标准第七章静脉治疗相关并发症处理原则1静脉炎2药物渗出和药物外渗3导管相关性静脉血栓形成4导管堵塞5导管相关性血流感染6输液