诊断学-腹部检查（临床医学课件）

胆囊触诊单手滑行触诊法或钩指触诊法（三）脏器的触诊（续）--胆囊1Murphy征左手掌平放于右肋下部,拇指指腹勾压于胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中因疼痛而突然停止（三）脏器的触诊（续）--胆囊2胰头癌时，癌肿压迫胆总管致胆道阻塞，黄疸进行性加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征阳性Courvoisier征（无痛性胆囊增大征）（三）脏器的触诊（续）--胆囊3肾脏触诊左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,于患者吸气时双手夹触肾（三）脏器的触诊（续）--肾脏4（三）脏器的触诊（续）--肾脏平卧位或立位；左手掌托住右腰部，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行右肋，于患者吸气时双手夹触肾脏如触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极、此时患者常有酸疼或恶心不适感手法正常肾脏：一般不易触及。瘦长者、肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到肾下垂：深吸气时可触及1/2以上肾,注意与肿大肝脾鉴别肾肿大：见于肾积水，积脓，肾肿瘤，多囊肾5肾与尿路压痛点：

（1）季肋点（前肾点）：第10肋骨前端，右侧略低—肾

（2）上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘—输尿管

（3）中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘—输尿管

（4）肋脊点：背部第12肋与脊柱夹角的顶点—肾

（5）肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点—肾肋腰点腹面背面季肋点上输尿管点肋脊点中输尿管点6------单手滑行法仰卧屈膝位，自脐开始向耻骨方向触摸仅积尿时，才越出耻骨上缘而可触到为扁圆形或圆形，囊性感，排尿后可消失见于尿道梗阻（前列腺肥大或癌）、脊髓病（截瘫）、昏迷等（三）脏器的触诊（续）--膀胱7位置相当于第１、２腰椎处（脐上５－１０cm）胰头颈约于中线偏右，体尾偏左居于后腹膜，触诊困难（三）脏器的触诊（续）--胰腺8

第三节触诊

腹部触诊注意事项：

1、被检者取仰卧位，两腿屈曲，两手置于身体两侧，

腹部放松，均匀腹式呼吸（应教会病人配合）。

2、医生站在病人的右侧，从健侧到患侧，自左下腹开

始逆时针方向检查。

3、转移病人注意力，

减少腹肌紧张，边

触诊边观察病人反

应及面部表情。9触诊内容（一）腹壁紧张度（二）压痛与反跳痛（三）波动感（四）肿块（五、六、七、八、九）（肝、胆囊、脾脏、胰腺、肾脏）10浅部触诊法手指掌面轻压腹壁，掌指关节用力下压1cm目的：腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁肿块11（一）腹壁紧张度----浅触诊法1、正常：腹壁柔软：肌卫增强：因不习惯触诊或怕痒所致2、腹壁紧张度增加

（1）全腹

腹部饱满：腹腔内容物增多，如肠胀气，气腹，大量腹水

板状腹：腹肌痉挛，见于急性弥慢性腹膜炎

揉面感：腹壁柔韧，有抵抗力，见于结核,腹膜转移癌（2）局部：脏器炎症波及腹膜而致，与压痛部位相对应3、腹壁紧张度降低：腹壁松软无力，失去弹性（1）全腹：慢性消耗、大量放腹水、经产妇、年老体弱、脱水、脊髓损伤或重症肌无力等

（2）局部：局部腹肌瘫痪或缺陷（腹壁疝）等12深部滑行触诊法2、3、4指末端逐渐压向腹后壁，作上下左右滑动触摸。目的：腹腔深部包块和脏器病变13双手触诊法右手同上，左手置于被检查脏器后面托起目的：肝、脾、肾等脏器和腹腔肿块14深压触诊用1至3个手指几乎垂直腹壁逐渐深压探测深在病变或压痛点。出现压痛后停留片刻迅速将手抬起，出现腹痛加剧和伴痛苦表情称反跳痛；目的：阑尾、胆囊、输尿管各压痛点、反跳痛15压痛：腹壁或腹腔内有病变时腹壁病变----抓捏腹壁或平卧时屈颈抬肩触痛明显常见疾病压痛点的位置胆囊点：右锁骨中线与肋缘交界处

McBurney(麦氏点阑尾点）：脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处

反跳痛：腹膜壁层受炎症累及的现象腹膜刺激征（腹膜炎三联征）：腹肌紧张，压痛与反跳痛（二）压痛及反跳痛----深压触诊法16腹部常见部位的压痛点⑴胃炎或溃疡⑵十二指肠溃疡⑶胰腺炎或肿瘤⑷胆囊病变⑸阑尾炎⑹小肠疾病⑺膀胱或子宫病变⑻回盲部炎症、结核⑼乙状结肠炎症或肿瘤⑽脾或结肠脾曲病变⑾肝或结肠肝曲病变⑿胰腺炎的腰部压痛点17冲击触诊法右手3至4个手指并拢以70-90度角在腹壁作几次急速有力冲击可感觉脏器沉浮；目的：大量腹水时肝、脾或腹腔包块和振水音的检查18第二节视诊被检查者应采取仰卧位充分暴露全腹医生站立于患者右侧按一定顺序全面观察19视诊的主要内容包括

（一）腹部外形

（二）腹壁皮肤

（三）呼吸运动

（四）腹壁静脉

（五）脐部

（六）胃肠型及蠕动波外形

（七）上腹部搏动20低平平坦饱满（一）腹部外形正常腹形

消瘦者

健康正力型

肥胖、小儿、餐后

21腹部外形异常的意义腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面)1.全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：（1）腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变)（2）胃肠胀气：呈球形(不随体位变化)（3）巨大腹块:(巨大卵巢囊肿、畸胎瘤)（4）其他：足月妊娠、肥胖症22异常全腹膨隆232、局部膨隆：见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块视诊应注意：膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等。24近圆形者：囊肿肿瘤炎性包块呈长形者：肠管病变如肠梗阻、

肠套叠、巨结肠症有搏动者：动脉瘤、腹主动脉上的脏器或肿块随体位改变者:游走的脏器、带蒂肿物、大网膜、肠系膜上的肿块随呼吸移动:膈下脏器或其肿块25腹腔内与腹壁上局部性肿块的鉴别：

嘱患者做仰卧起坐动作，使腹壁肌肉紧张，

如肿块更加明显，说明是在腹壁上，

反之在腹腔内（被收缩变硬的腹肌所掩盖）。263.全腹凹陷

见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质(舟状腹)。4.局部凹陷

手术后腹壁瘢收缩所致。2728（二）腹壁皮肤：色素：

正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡

皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于慢性肾上腺皮质功能减退症

左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑：为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(Grey－Turner征)、脐

周或下腹蓝褐色斑(Ｃullen征）见于急性出血坏死性胰腺炎。29302.腹纹：白纹—肥胖、妊娠3.皮疹：

充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。4.瘢痕—外伤、手术、皮肤感染的遗迹31325.疝：由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成。（1）成人—腹股沟斜疝、股疝（2）婴儿—脐疝331.正常人:

男性及小儿以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主2.腹式呼吸减弱消失：

见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。3.腹式呼吸增强：

见于癔病、胸水。（三）呼吸运动34（四）腹壁静脉（见胸壁静脉）

腹壁静脉曲张：

血流方向检查方法－指压法

35门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向363738（五）脐部

常见的异常有：脐疝、脐部肿瘤、炎症等。39（六）胃肠型及蠕动波：正常人看不到，梗阻时出现：1.幽门梗阻：胃型、胃蠕动波2.肠梗阻：肠型、肠蠕动波（多在脐周）、严重梗阻：多个蠕动波、肠型3.肠麻痹：蠕动波消失，腹胀，肠型4041（七）上腹部波动正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。42一、腹部体表标志43二、腹部分区：四区法、九区法44肝胆的叩诊肝上界：沿右锁骨中线，右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部，当由清音转为浊音时为肝上界（又称肝相对浊音界），再向下叩1-2肋间，浊音变实音时为肝绝对浊音界，是肺下界肝下界：由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处

正常肝界右锁中线第5肋间--右季肋下缘，9-11cm（上下径）

右腋中线第7肋间--第10肋水平

右肩胛线第10肋间

45肝浊音界异常：

扩大：肝Ca、肝炎、肝瘀血、多囊肝

缩小：急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气

消失：代之以鼓音，多由肝表面覆盖有气体所致，急性胃肠穿孔、全内脏转位，腹部大手术后数日内

上移：右肺纤维化，右下肺不张，气腹鼓肠

下移：与肺胸疾病有关，肺气肿，右侧张力性气胸叩痛

肝区：对诊断肝炎、肝脓肿有一定意义

胆囊：为胆囊炎的重要体征46（三）脏器的触诊肝脏触诊

（1）目的：了解肝脏下缘位置，肝脏质地、表面、边缘、压痛（触痛）及搏动情况

（2）手法：单手触诊法、双手触诊法，钩指触诊法，冲击触诊单手触诊法：四指并拢与肋缘大致平行，示指和中指前端的桡侧缘指向肋缘自右髂前上棘平面开始（巨大肝脏时，应下移初始触诊部位）密切配合呼吸动作，直到触到肝缘或肋缘为止在右锁中线及前正中线上分别触诊，测量其与肋缘及剑突根部距离，以厘米表示47（三）脏器的触诊（续）--肝脏双手触诊法：右手位置同单手法，左手托住右腰部，拇指张开置于肋部钩指触诊法：检查者位于被检查者右肩旁，面向前足部，将右手搭在其右前胸下部，右手第2-5指弯成钩状，嘱被检者做深呼吸动作，适用于儿童和腹壁薄弱者48内容

大小：正常肋下＜1cm，剑下＜3cm，如增大应叩出肝上界

质地：质软--如唇，见于正常肝脏

质韧--如鼻尖，见于急慢性肝炎、肝瘀血质硬--如额，见于肝硬化、肝癌

表面和边缘：正常表面光滑，边缘整齐，厚薄一致边钝圆见于脂肪肝、肝瘀血表面不光，厚薄不一见于多囊肝、肝癌（三）脏器的触诊（续）--肝脏49压痛：因肝包膜有炎症或肝肿大叩击痛：见于深部肝脓肿

搏动：见于肝肿大压迫腹主动脉及三尖瓣关闭不全

肝-颈静脉回流征：右心衰竭肝区摩擦感：肝周围炎

肝震颤：浮沉触诊法，手指下压时感到一种微细的震动感，可见于肝包虫病（三）脏器的触诊（续）--肝脏50弥漫性肝肿大

----肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等局限性肝肿大

----肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿等肝脏缩小

----急性和亚急性肝坏死、晚期肝硬化临床意义（三）脏器的触诊（续）--肝脏51肝－颈静脉回流征阳性右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显，停止压迫后迅即下降（至少4cm水柱）方法：右手掌面贴于肝区，逐渐加压，持续10秒意义：右心衰静脉回流障碍52仰卧位右侧卧位多采取双手触诊法：平卧位、右侧卧左手置于被检查者左腰部第7-10肋处将脾从后向前托起右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸脾轻度肿大而仰卧位不易触到时，嘱患者取右侧卧位双手触诊（三）脏器的触诊（续）--脾脏脾脏触诊：正常人不应触到，左侧胸腔积液积气或内脏下垂时可触及53（2）脾大测量方法：

1（甲乙线）：左锁中线与左肋缘交点至脾下缘的距离

2（甲丙线）：左锁中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离

3（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离超过前正中线用“+”表示，未超过正中线用“-”表示（3）脾大的分度：