造口旁疝的预防和外科治疗

关于造口旁疝的预防和外科治疗概念腹腔内器官或组织从造口旁的组织薄弱、缺损处突出而形成的疝是各种造口手术最常见的晚期并发症之一造口旁疝：与造口有关的腹壁切口疝第2页,共39页，星期六，2024年，5月图片第3页,共39页，星期六，2024年，5月图片第4页,共39页，星期六，2024年，5月图片第5页,共39页，星期六，2024年，5月发生率有人认为：只要造口长期存在，迟早会发生造口旁疝

结肠造口旁疝的发生率为5％-81％

回肠造口旁疝的发生率为1.8％-65％HanssonBM,SlaterNJ,vanderVeldenAS,etal.Surgicaltechniquesforparastomalherniarepair[J].AnnSurg,2012,255(4):685-695.第6页,共39页，星期六，2024年，5月诱发因素：患者相关因素肥胖老年营养不良恶性消耗性疾病阻塞性肺部疾病：慢性咳嗽尿路阻塞疾病：排尿困难长期应用激素第7页,共39页，星期六，2024年，5月诱发因素：手术有关因素1造口位置的选择：经腹直肌旁造口及经腹切口造口最易发生造口旁疝，经腹直肌造口可减少造口旁疝的发生造口方式：腹膜外造口能降低造口旁疝的发生造口技术：简单管型吻合器造口第8页,共39页，星期六，2024年，5月诱发因素：手术有关因素2肌肉血管、神经：操作粗暴，血管神经损伤过多导致肌肉萎缩造口旁血肿：造口止血不彻底，术后局部靴子急诊手术肠管水肿，肠内容物多，系膜过短麻醉：麻醉不满意，强行牵拉缝合，局部张力过大或缝合层次对合不良第9页,共39页，星期六，2024年，5月诱发因素：手术后因素造口旁处感染手术后腹胀或腹水放、化疗影响正常组织代谢体重增加早期或过早劳动第10页,共39页，星期六，2024年，5月造口旁疝的类型A

真型造口旁疝：最多见，占90％B

造口间疝：多合并脱垂C

皮下脱垂：假性疝D

假性疝：极少见，由于腹壁薄弱或腹直肌外侧神经损伤所致ＲubinMS，SchoetzDJ，MatthewsJB．Parastomalhernia．Isstomarelocationsuperiortofascialrepair?［J］．ArchSurg，1994，129(4):413-418．第11页,共39页，星期六，2024年，5月第12页,共39页，星期六，2024年，5月EuropeanHerniaSocietyclassificationofparastomalherniasSubclassesofclassificationweredefinedasfollowsTypeI:PH≤5cmwithoutcIH.TypeII:PH≤5cmwithcIH.TypeIII:PH>5cmwithoutcIH.TypeIV:PH>5cmwithcIH.P:primaryPH.R:recurrenceafterpreviousPHtreatment.M.S´mietan´ski,M.Szczepkowski,J.A.Alexandre,D.Bergeretc.EuropeanHerniaSocietyclassificationofparastomalhernias,Hernia(2014)18:1–6.第13页,共39页，星期六，2024年，5月

造口旁疝的危害疝囊内容物反复突出和回缩，交替牵拉腹壁皮肤，破坏了造口器材的密闭性，引起漏出和造口周围皮炎造口旁疝膨隆巨大，影响穿衣和正常生活致肠功能不全，增加护理困难腹部疼痛肠绞窄：由于疝囊颈部较大，发生率低增加患者心理负担第14页,共39页，星期六，2024年，5月

造口旁疝的治疗非手术治疗手术治疗第15页,共39页，星期六，2024年，5月

造口旁疝的治疗非手术治疗：小而无症状的造口旁疝首先应采用非手术治疗预防方法：包括通便、避免增加腹腔压力的劳动及运动、腹带包扎等方法治疗方法：常采用特制腹带或弹性腹带治疗，可减轻脱垂症状注：大多数患者（80％左右）应采用非手术治疗第16页,共39页，星期六，2024年，5月第17页,共39页，星期六，2024年，5月国产造口旁疝疝带第18页,共39页，星期六，2024年，5月

造口旁疝的治疗手术治疗：20%～30%的造口旁疝需要手术治疗，但任何手术方式修补后的复发率可高达30%手术方法：单纯疝环缝合修补术、造口移位及造口旁疝修补术、开放补片修补术、全腹腔镜造口旁疝补片修补术第19页,共39页，星期六，2024年，5月手术治疗：手术适应证1.嵌顿、绞窄、梗阻、瘘管、穿孔及造口缺血者，为绝对手术适应症2.原造口位置不满意，行造口移位同时修补疝3.疝的存在妨碍佩带造口袋或灌洗4.原造口处合并肠脱垂而致绞窄或功能不满意5.疝颈过小复位困难，有急性绞窄的发生或潜在的危险6.造口旁疝巨大，严重影响体形外观7.相对手术适应证：患者看不清造口位置或不能护理造口第20页,共39页，星期六，2024年，5月手术治疗：手术禁忌症1.心肺功能差，不能耐受全麻和手术2.肿瘤复发亦不适合手术第21页,共39页，星期六，2024年，5月手术方式1.原位修补法2.造口移位+缺损区域缝合修补3.开放补片修补4.腹腔镜补片修补(Keyhole、Sugarbaker、Sandwich和Lap-re-Do技术术式)HotourasA,MurphyJ,ThahaM,etal,Thepersistentchallengeofparastomalherniation:areviewoftheliteratureandfuturedevelopments[J].ColorectalDis,2013,15(1):202-214.第22页,共39页，星期六，2024年，5月手术治疗：原位修补法适应证：适合较小的造口旁疝缺点：复发率较高，复发率为65％，大的造口旁疝效果差注意事项：术中钳闭造口，防止污染；术中和术后使用抗生素预防感染第23页,共39页，星期六，2024年，5月手术治疗：造口移位适应证：适合大多数需手术的造口旁疝，特别是伴有造口回缩的患者优点：疗效确切，成功率为69％，多数医师认为造口移位是最可靠的修补法缺点：手术操作较为复杂，存在切口疝发生率高，新造口旁疝发生的可能第24页,共39页，星期六，2024年，5月手术治疗：开放补片修补术适应证：适合大多数需手术的造口旁疝开放式疝修补术常用的放置部位有:腹壁肌肉前放置(Onlay)腹壁肌肉后腹膜前放置(Sublay)腹腔内放置(IPOM/Underlay)第25页,共39页，星期六，2024年，5月开放手术修补在疝环边上做切口（留出补片放置的距离）分离粘连并回纳疝囊第26页,共39页，星期六，2024年，5月补片的放置和固定聚丙烯面对腹壁组织，ePTFE面对腹腔脏器把补片包绕造口组织，并使用长径较长的部分覆盖缺损可用悬吊方法手工缝合。也可以使用钉和装置固定补片。第27页,共39页，星期六，2024年，5月手术治疗：开放补片修补术优点：疗效好，成功率可达95％；在各种修补手术中成功率最高.Keyhole术式复发率较高，为8%～73%，Sugarbaker术式和Sandwich术式复发率较Keyhole术式低。

注意事项：补片为异物置入，应注意无菌操作，合理使用抗生素，预防感染发生第28页,共39页，星期六，2024年，5月手术治疗：腹腔镜补片修补术腔镜技术的广泛应用修复材料和钉合器械的进步腹腔镜补片修补造口旁疝取得了良好的效果第29页,共39页，星期六，2024年，5月测量需要的补片规格需要测量缺损以及肠管或组织的尺寸来选择合适的尺寸为了减少复发，请选择大于缺损3－5CM的补片。通过重叠补片裙边来包绕穿过补片的肠管或组织可以避免组织缝合，组织缝合可能造成修补张力。

第30页,共39页，星期六，2024年，5月腹腔镜修补技术分离粘连并回纳疝囊需要测量缺损以及肠管或组织的尺寸来选择合适的尺寸以补片长径为轴把聚丙烯面朝外卷起补片选择合适的Trocar把补片放入腹腔。如果必要直接把补片通过皮肤放置入腹腔第31页,共39页，星期六，2024年，5月腹腔镜修补技术把补片包绕造口组织，并使用长径较长的部分覆盖缺损使用缝合或订合将补片开口重叠并固定在腹壁上。第32页,共39页，星期六，2024年，5月第33页,共39页，星期六，2024年，5月第34页,共39页，星期六，2024年，5月第35页,共39页，星期六，2024年，5月手术治疗：腹腔镜补片修补术优点：1.创伤小，恢复快，操作相对简单2.疗效确定（Keyhole术式复发率较高，为8%～73%，Sugarbaker术式和Sandwich术式复发率较Keyhole术式低，但术后肠梗阻等并发症率相对较高）注意事项：1.注意预防感染发生；2.腹腔粘连严重，可能需中转开放补片修补第36页,共39页，星期六，2024年，5月术后注意事项术后3个月不宜体力劳动早期或轻度旁疝，可用腹带保守治疗补片修补