【循证护理模式在消化道出血患者中的应用探究13000字（论文）】

目录前言1.1研究背景及意义肝硬化并发上消化道出血是导致肝硬化患者入院死亡重要原因之一，研究表明大约有三分之一的肝硬化患者在疾病发展过程中会发生上消化道出血症状，是导致肝硬化患者死亡的重要危险因素。肝硬化导致的上消化出血患者出院病程长、并发症较多、预后较差，以上原因导致患者产生孤独、焦虑、抑郁、无价值等负性情绪。肝硬化并发上消化道出血目前的治疗手段有内科保守治疗以及外科或者介入治疗，随着医疗水平的提高，肝硬化导致的上消化道出血的急诊抢救成功率已经提高至50%，然而仍有较多患者最终死于上消化道大出血。但是近年来人们已经意识到肝硬化并发上消化道出血不仅仅是一种器质性疾病，同时也是一种心理性疾病，严重影响患者的生活质量及疾病的治愈。肝硬化并发上消化道出血后，容易并发肝性脑病、腹水、肝肾综合症等一系列并发症，总之，这些并发症给病人身心造成障碍，影响患者自理生活能力，使患者日常活动受限；并且并发症越多，患者疗效和预后越差，进一步加重病人家庭的经济负担，给病人心理及精神上造成打击，使病人及病人家属的生活质量进一步下降。对于肝硬化导致消化道出血的患者治疗期间，患者的不良情绪能够导致其治疗依从性降低，继而严重影响疾病的诊疗效果。现代医学逐渐认识到社会心理因素对人类身心健康的影响，在现代医疗体系中，越来越多的研究者开始关注患者的心理问题。当前，国内外研究出许多心理干预的方法，而国内外采用心理干预方法观察对肝硬化并发上消化道出血患者疗效的相关研究较少，因此，心理干预方法结合传统临床护理方案对肝硬化并发上消化道出血患者干预效果有待确定，需要进一步研究。近些年，国际护理界提出的一种改进的新型护理模式：循证护理(Evidence-basednursing，EBN)。EBN的方案要求护理人员以客观的护理科研文献为基础，改进并优化自身的护理方案，为患者提供安全并且疗效确切的临床护理干预方案。EBN的理念是：临床护理人员提出的循证问题来源于临床护理实践中，同时护理人员要具有独立的评判性思维能力，从大量发表的护理文献中，结合自身的经验，寻找到最佳的护理干预解决方法。循证护理的诞生使传统的经验护理模式的替代，使临床护理做到了理论和实践相结合并逐渐改进，促进了临床护理事业的蓬勃发展。1.2文献回顾1.2.1肝硬化合并上消化道出血的常见诱因1.饮食不当、饮酒研究表明饮食不当和饮酒是诱发肝硬化患者上消化道出血的主要因素。由于肝硬化失代偿期患者多伴有食管胃底静脉曲张，当患者进食粗糙、坚硬、刺激性食物，或进食过多、过快，均可导致食管胃底静脉破裂出血。而过量饮酒诱发出血的机制可能与乙醇抑制前列腺素、黏液及重碳酸盐分泌，从而降低黏膜通透性和血流量有关。2.不良情绪及过度劳累过度劳累或焦虑、恐惧等不良的情绪可引起患者交感神经兴奋，导致其心跳加快、血管收缩、血压升高从而引起出血。3.腹内压增高剧烈咳嗽、打喷嚏、呃逆、呕吐、用力排便、提举重物等因素，可使腹内压骤升，门静脉压力增高，导致曲张静脉破裂出血。4.季节、时间因素研究表明肝硬化合并上消化道出血的发病率与季节和时间密切相关，冬季高于夏季，夜间高于日间。发病机制为在寒冷的环境下，机体交感神经紧张度增加，皮肤血管收缩，皮肤血流量减少，皮肤表面散热减少，继而机体深层血流量剧增，导致门静脉压力升高，食管胃底曲张静脉破裂出血。同时在寒冷季节，人体抵抗力下降，易患感冒，导致咳嗽、打喷嚏等，从而使腹内压剧增，诱发出血。1.2.2肝硬化合并上消化道出血的护理措施1.急救护理（1）急救配合轻度出血时，嘱其绝对卧床休息，注意保暖;出现中重度出血时，护士应立即协助患者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，必要时使用吸引器清除口鼻腔内血液及呕吐物，以防窒息;给予氧气吸入;迅速建立两条或两条以上静脉通路，及时补充血容量，纠正休克。同时备好急救物品及药品;留取血标本，做好输血备血准备;输血以新鲜血液为宜，因库存血液含氨较多，易诱发肝性脑病。（2）严密监测生命体征密切观察患者的生命体征，根据血压、脉搏及尿量情况，调整补液的速度和量，防止因输液过多过快，导致肺水肿、心力衰竭的发生，必要时使用输液泵控制输液的速度及量。有研究表明限制性液体复苏在补充血容量纠正休克的同时可防止血液进一步稀释，从而减轻休克所造成的酸中毒以及组织器官的缺氧情况，治疗效果优于无限制性液体复苏。因此使患者血压维持在较低水平范围内，收缩压维持在90～100mmHg，保证重要脏器的血流灌注，也可防止门静脉压力增加引起再次出血，提高抢救成功率。2.止血护理目前临床常用止血方法有药物止血、气囊压迫止血、内镜下套扎、注射组织胶、喷洒凝血酶或硬化剂止血以及手术治疗等。其中内镜下止血虽然效果突出，但技术难度大，对医护人员以及患者要求高，需要患者克服心理问题，配合操作，临床难以推广，因此目前临床上最常规的止血手段仍然是药物止血。（1）药物止血的护理常用的止血药物有垂体后叶素、生长抑素、特利加压素、奥曲肽和去甲肾上腺素。垂体后叶素是一种血管收缩剂，通过收缩毛细血管及内脏小动脉，降低血流速度，使血管破裂处逐渐形成血栓，进而止血［14］;生长抑素可以显著减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧支循环的血流和压力，减少肝脏血流量;两者的血浆半衰期都非常短，应使用微量泵给药，使药物匀速进入体内，维持稳定的血药浓度。同时护理人员应掌握药物的作用及不良反应，如特利加压素输注时，患者多伴有腹痛、腹泻，护士应加强营养支持和皮肤护理，预防因腹泻导致的脱水、电解质紊乱、酸碱失衡或肛周皮肤破损等。（2）三腔二囊管压迫止血的护理有文献报道三腔二囊管压迫止血是治疗肝硬化上消化道大出血的首选方法，1h止血率高达50%。置管前护士准备好物品，协助患者取去枕平卧位，配合医生插管，插管过程中随时吸痰，防止吸入性肺炎的发生。置管后气囊每充气加压12～24h应放松牵引30min，以免长时间压迫食管、胃底黏膜导致糜烂坏死。置管时间一般不超过72h。出血停止24h后，先放食管气囊再放胃气囊的空气，观察24h后，无再出血，可拔管。拔管前口服石蜡油，动作轻柔，以免损伤黏膜而引起再出血。三腔二囊管在急救时压迫止血效果虽然好，但置管难度大，患者痛苦，并发症多，临床一般作为急救时的止血措施，而不是最后的治疗。（3）内镜下止血护理发病期间患者常有恐惧、紧张、焦虑等心理，加之患者对行胃镜治疗充满恐惧，不能积极配合医生，因此护士应在行内镜止血前充分了解患者的心理问题，做好术前宣教，取得患者的信任和配合。患者术前口服利多卡因胶浆，协助其取左侧卧位，配合医生行内镜下止血治疗;术后3d内患者若无再出血，可指导其进食温凉流质，并逐渐过渡至软食。（4）外科手术后护理当以上3种止血都无效时，可选择外科手术止血，如介入止血、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)术止血，术后按手术后护理常规护理。但值得注意的是TIPS术后患者因建立了人工通道，分流道内易形成血栓，因此术后抗凝治疗很重要。使用抗凝剂时，护士应密切观察患者的生命体征变化、有无皮下出血点、有无牙龈出血、大便的颜色等，预防出血，同时加强饮食指导，预防肝性脑病。3.心理护理由于肝硬化合并上消化道出血发病急、出血量大，患者往往担心出血不能尽快控制而危及生命，再加上经济问题，使患者易产生恐惧、焦虑等心理问题。这些不良情绪可使患者交感神经兴奋，加重出血。因此，医护人员在抢救时，应针对患者存在的心理问题，给予个性化护理。如医护人员应分工明确，避免高声呼叫、手忙脚乱，制造紧张气氛，给患者带来心理压力;治疗前向患者及家属解释各项操作和治疗的目的及方法，解除其顾虑，使其积极配合抢救和治疗;同时向清醒的患者介绍成功病例，增加治疗信心。4.饮食与排便的护理由于患者饮食不当可导致食管胃底曲张静脉破裂出血，因此饮食护理至关重要。出血期间，患者绝对禁食;出血停止24h后，可给予温凉流质，以后逐渐由半流质过渡到软食，指导患者避免进食刺激性、粗纤维、坚硬的食物，少量多餐;进食时保持环境安静、整洁，避免分散患者注意力，导致恶心、呛咳等，引起腹压剧增，诱发出血。同时培养患者规律排便的习惯，保持大便通畅，便秘时患者可因用力排便使腹内压剧增，诱发出血加重或再出血。1.3研究目的及目标1.3.1研究目的探讨循证护理干预对肝硬化并发上消化道出血患者心理状况、并发症、临床预后及护理满意度的影响。1.3.2研究目标在循证护理的基础之上，确立肝硬化并发上消化道出血护理工作的循证问题，然后通过关键词对提出问题进行系统的文献检索，根据检索结果确定研究证据，应用最佳科学证据，使病区护理人员熟练掌握循证方法并与之临床经验相结合，根据肝硬化并发上消化道出血病人的愿望寻找最佳的科研证据，最终构建出肝硬化并发上消化道出血患者的综合护理干预方案。1.4关键词及定义1.4.1循证护理循证护理是护理人员在计划护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程。也是循证医学和循证保健必不可少的环节。四川大学华西医院于1999年首先开始对护理人员进行循证实践的相关培训，并将循证护理的方法应用于临床实践。复旦大学护理学院于2004年11月成立国内第一个循证护理中心，致力于推广循证护理实践，进行证据转化、证据传播、证据应用，翻译并传播“最佳护理实践临床指南”，以推动我国临床护理实践的发展。1.4.2肝硬化合并上消化道出血肝硬化是临床上常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起，其主要病理学特征为肝细胞弥漫性变性坏死，进而出现肝纤维组织增生、假小叶和再生结节形成，使肝脏变形、变硬，最终导致肝硬化的产生。上消化道出血是肝硬化最严重的并发症之一，肝硬化失代偿期患者的门静脉长期处于高压状态，导致食管胃底静脉曲张破裂出血，临床表现为呕血、黑便以及休克等，因其具有出血量大、病情快、难止血、病死率高等特点，如未能正确采取及时有效的治疗和护理措施，将严重威胁患者的生命健康。2研究资料和方法2.1研究对象本研究选取2021年3月至2022年3月在我院感染科住院的96例肝硬化合并上消化道出血患者，随机分为对照组（n=48例）和循证护理干预组（n=48例）。样本量的计算公式为N=Z2×(P×(1-P))/E2；这里，N是采样容量，Z是置信区间，d是采样误差范围σ标准偏差通常取0.5。2.1.1入选标准（1）有肝病病史（2）临床生化和影像学诊断为肝硬化（3）入院前有吐血或便血史，或大便潜血试验连续3次阳性（4）入院后24小时神志清醒（5）自愿原则，签署知情同意。2.1.2排除标准（1）合并有其他重要脏器严重性损伤（2）入院24小时内出现严重肝性脑病（3-4级）、肝肾综合症等并发症（3）合并全身性系统性疾病或恶性肿瘤2.2研究工具2.2.1一般临床资料收集患者一般临床资料的收集来自XX大学第一附属医院HIS系统和电子病历系统（性别、年龄、职业、住所、文化程度等）。2.2.2患者临床诊疗信息收集经验丰富的临床医生合作收集，从XX大学第一附属医院的电子病历系统和HIS系统收集患者的一般临床资料，根据基线生化资料计算终末期肝病模型（Modelforend-stageliverdisease，MELD）评分，患者并发症发生率，患者治疗好转率。（1）入院时基线生化资料从XX大学第一附属医院HIS系统收集患者谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TB）、白蛋白水平（ALB）、碱性磷酸酶（ALP）、凝血酶原时间活动度（PTA）、国际标准化比（INR）、肌酐（CR）共收集2次时点的临床数据，收集观察点为住院基线时（住院3天以内），患者出院时或死亡时。（2）MELD评分计算MELD评分=3.8ln[总胆红素（mg/dl）]±11.2ln（INR）±9.6ln[肌酸酐（mg/dl）]±6.4（病因：胆汁性或酒精性0，其他1）。ELD评分评价指标简单、客观、易于计算，对终末期肝病的短期、中期死亡率进行了有效预测，广泛应用于肝病的诊治，肝硬化合并上消化道出血患者的内科治疗效果较差，MELD的建议为肝硬化合并上消化道出血患者提供了有效的评价指标可以评价患者的病情和临床康复治疗效果。2.2.3焦虑自评量表（SAS）SAS最初由W.K.Zung于1971年创建，SAS是一种分析主观焦虑感觉的工具，具有广泛的适用性和较高的可靠性和高效性。SAS焦虑自评量表用于评价有焦虑症状的人的主观感觉，作为衡量焦虑状态轻重度和治疗过程中变化的依据巧妙地评价受试者的主观感觉，判断有无焦虑症状及其严重程度。焦虑自评量表（SAS）由与焦虑症状相关的20个问题组成，采用四级评分法，其评分标准为：1为“没有时间或很少”，2为“有时有”，3为“大部分时间有”，4为“大部分时间有或持续”。原始点等于所有问题分数的相加值，标准点＝原始点×1.25、取整数部分。SAS标准分：正常：不到50分，轻度焦虑：50-60分，中度焦虑：61-70分，重度焦虑：70分以上。2.2.4抑郁自评量表（SDS）抑郁自评量表是在Zung抑郁量表的基础上编制的（1965），是一种短程自评量表，具有易于掌握、操作灵活、适应范围广等特点。共分四个等级（根据症状出现频率划分）：一是“没有时间或很少时间”，二是“时常有”，三是“大部分时间”，四是“大部分时间都有或持续”。抑郁自评量表是用于判断患者有无抑郁和抑郁严重程度，直观地反映抑郁者主观感觉的量表。原始分数是所有项目的分数加起来的值，标准分数＝原始分数×1.25、取整数部分。标准分割值为53点。抑郁症严重度指数＝各项目累计总分/80，指数范围：0.25〜1.0。无抑郁：0.5以下，轻度抑郁症：0.5-0.59，中度抑郁症：0.6-0.69，重度抑郁症：大于0.70。2.2.5住院患者对护理质量和工作的满意度调查问卷表采用XX大学第一附属医院自制的《护理满意度调查表》，分为5个等级，其中非常满意：5分，满意：4分，比较满意：3分，不太满意：2分，不满意：1分，患者家属或患者出院时应仔细填写该表满意度计算公式如下：满意度计算方式：（非常满意票数：×5+满意票数×4+比较满意票数×3+不满票数×2+不满票数×4）/总票数×5×100%。2.3研究方法2.3.1肝硬化并发上消化道出血患者的基础护理方法根据肝硬化合并上消化道出血患者的临床特点进行护理干预。1）首先在急性出血期时，患者应禁食，且患者出现大量吐血应给予及时的口腔护理。同时要求患者配合口腔清洁2）便血患者大便次数频繁者，应通知患者家属使用淡水盐水冲洗大便后肛门清洁护理，保持臀部清洁、干燥，防止湿疹发生。3）告诉患者正确的饮食方式，止血后根据不同时间选择温冷流质、半流质及易消化饮食，使上消化道逐渐适应。4）对便秘患者应及时告知主治医生，慎用泻药。对出血严重者，告知患者绝对卧床不起，待病情缓解后，可进行适量运动。2.3.2循证护理干预方案确立循证护理干预方案制定流程如下：一是成立证护理小组，包括护士长及3名以上经验丰富、学历本科及以上学历的科护士，小组成员要求定期进行证护理相关知识的学习机培训二是讨论了组织循证组先进组内合并肝硬化和消化道出血的护理方法，然后根据讨论结果提出相关循证问题，并根据其循证问题查阅循证问题相关文献资料。并系统评价了小组成员查阅资料的有效性和实用性，并结合患者及其家属的护理个性化要求，制定了最终的肝硬化合并上消化道出血患者的循证护理干预措施。第三，根据循证护理原则，首先确定患者的研究类型：肝硬化上消化道出血，然后确定干预措施为循证护理干预，临床结局是能否改善肝硬化的同时上消化道出血患者的预后。检索关键词为：肝硬化、消化道出血、循证护理干预、临床预后。2.3.3循证护理干预研究方法入所患者分为对照组和循证护理干预组，其中对照组：给予感染科一般护理常规，循证护理干预组在常规护理的基础上加上患者存在的风险因素，患者风险因素按照护理程序进行评估。循证护理干预的具体内容如下：1）健康教育：责任护士根据收集到的病人一般资料对病人进行循证护理评价，制定个体化护理模式，制定适合病人的健康教育计划。教育形式应多元化：床边个性化教育、讲座、公休座谈会等集体教育，让病友们有相互交流的经验和心得。此外，评估患者和家属对知识的了解情况，发现认知或行为错误及时纠正。2）心理护理：坚持我院循证护理的服务理念，制定个性化的心理护理干预措施：①营造温馨的医疗环境：患者入院后，护理人员应积极主动热情接待，与患者及家属建立良好的医疗关系，营造和谐温馨的护理环境。②护理支持体系的建立：责任护士在对患者进行疾病评估时，可能会影响患者的心理社会因素，需要制定综合性的个人护理计划，责任护士在护理过程中积极与患者和家属交流，及时对患者进行心理方面的帮助要使患者树立战胜疾病的信心，并积极配合主治医师的治疗。③集体护理心理疗法，在病情许可的情况下，患者及家属应多为患者参加医院主办的集体活动，使患者对疾病有正确的认识，增强患者的信心。④认知护理心理干预：运用非专业术语向患者阐述疾病相关知识，纠正患者对疾病的错误认知，消除患者的不良情绪，减少患者的焦虑和恐惧心理。2.4统计方法用Epidata3.1进行问卷平行双条目和核对，所有数据采用SPSS23.0统计软件进行数据处理，两个独立样本的计量资料用平均±标准差（x±s）表示。在两个独立采样率的比较中采用fisher准确概率法，或者χ2采用独立样品T检验。采用单因素logistic回归方法对变量进行逐一分析logistic回归分析，筛选出有统计学意义的变量后进行多因素logistic逐步回归分析，分类资料的相关分析采用Pearson非偏相关分析，P<0.05在差异上具有统计学意义。2.5质量控制科室质量管理人员对循证护理干预措施的实施过程和临床效果进行质量监督检查，每周对循证护理方案执行情况进行两次检查，发现问题及时整改，保证护理质量安全。3结果分析3.1人口学资料本研究选取2021年3月至2022年3月在我院感染科住院的96例肝硬化合并上消化道出血患者，随机分为对照组（n=48）和循证护理干预组（n=48）。其中对照组包括男性患者37人，占77.1%，女性患者11人，占22.9%。平均年龄43.9岁，其中14人农民29.1%，10人公务员20.8%，16人商人33.3%，其他职业8人16.6%，本科及下文化课程35人，占72.9%，本科以上文化程度13人，占27.1%。医疗保险缴费形式中医疗保险39人，占81.2%，自费9人，占18.7%。循证护理干预组包括男性患者34人，占70.8%，女性患者14人，29.1%，平均年龄47.1岁，其中13人农民27.0%，9人公务员18.7%，17人商人35.4%，其他职业9为18.7%，本科下文化课程32人，占66.6%，本科以上文化程度16人，占33.3%。医疗保险费支付形式中医疗保险36人，占75.0%，自费12人，占25.0%。经统计学分析，两组患者在职业、性别、年龄、文化程度支付方式上与肝病病史差异无统计学意义（P>0.05）。研究对象的一般人口学基线资料如表1所示。表1两组患者人口学资料比较n（%）参数对照组（11=48）循证护理干预组（n=48）X2P值性别男37(77.1%)34(70.8%)0.4860.485女11(22.9%)14(29.1%)年龄>40岁29(60.4%)27(56.2%)0.1710.678＜40岁19(39.5%)21(43.7%)职业农民14(29.1%)13(27.0%)0.2410.854公务员10(20.8%)9(18.7%)商人16(33.3%)17(35.4%)其他8(16.6%)9(18.7%)文化程度本科以下35(72.9%)32(66.6%)0.4440.504本科以上13(27.1%)16(33.3%)肝病病史>10年31(64.5%)27(56.2%)0.6960.403W10年17(35.4%)21(43.7%)付款方式医疗保险39(81.2%)36(75.0%)0.5480.458自费9(18.7%)12(25.0%)3.2入组患者基线临床资料对比对照组和循证护理干预组患者葡萄糖基转氨酶水平ALT为（116.34±35.65vs124.71±40.09），葡萄糖基氨基转移酶水平AST为（89.46±47.19vs94.53±51.32），谷氨酰胺转移酶GGT为（45.36±28.32vs38.12±19.95），总胆红素TB为（5.65±2.36±28.32vs6.21±3.17）白蛋白ALB为（36.85±3.47vs37.15±3.09），国际标准化比INR为（1.45±1.36vs1.32±1.23），肌酸酐Creatinine为（0.49±0.31vs0.57±0.45），终末期MELD评分分别为（15.65±4.35vs16.62±5.79），经统计学分析，对照组和循证护理干预组患者为ALT、AST、GGT、TB、ALB、INR、INRCreatinine和MELD评分无显著差异（P>0.05）。表2.两组患者入院基线临床资料对比参数对照组（n=48）循证护理干预组（n=48）P值ALT(U兀)116.34±35.65124.71±40.090.351AST(U/L)89.46±47.1994.53±51.320.506GGT(U/L)45.36±28.3238.1*9.950.229TB(mg/dL)5.65±2.366.21±3.170.721ALB(gm/dL)36.85±3.4737.15±3.090.840INR1.45±1.361.32±1.230.127Creatinine(mg/dL)0.49±0.310.57±0.450.214MeldScore15.65±4.3516.62±5.790.6113.3入组患者入院时病人焦虑、抑郁情况SAS显示，本研究中两组患者主要表现为轻、中度焦虑。干预前两组SAS评分比较无显著差异（P>0.05），表明干预前两组焦虑水平基本一致（见表3）。表3两组患者入院焦虑程度比较n（%）SAS评分焦虑程度对照组（n=48）循证护理干预组（n=48）X2P值<50正常21(43.7%)24(50.0%)0.2670.59050-60轻度16(33.3%)14(29.17%)61-70中度7(87.5%)5(10.4%)>70重度4(8.3%)5(10.4%)根据SDS，本研究两组患者的抑郁程度主要表现为轻、中度抑郁。干预前两组SDS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），表明干预前两组抑郁水平基本一致（见表4）。表4两组患者入院抑郁程度比较n（%）SDS评分抑郁程度对照组(n=48)循证护理干预组(n=48)X2P值<0.5正常28(58.3%)27(56.2%)0.4850.2190.50-0.59轻度14(29.16%)12(25.0%)0.6-0.69中度4(8.3%)8(16.6%)>0.7重度2(4.1%)1(2.0%)3.4入组患者治疗后病人焦虑情况经循证护理干预，分别对患者治疗前后焦虑程度进行比较分析，对照组干预前后两组SAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），表明对照组护理干预措施不能改善患者焦虑状况（见表5）。循证护理干预组治疗前后两组SAS评分比较统计学分析有显著性差异，有差异统计学意义（P<0.05），干预后患者焦虑程度明显降低，表明循证护理干预措施可改善患者焦虑状况（见表5）。表5治疗前后两组患者焦虑程度比较护理前评分护理后评分t值P值对照组(n=48)50.45±7.5147.91±6.4112.010.164循证护理干预组(n=48)52.36±6.4743.15±5.198.450.041t值0.541-3.412P值0.6240.0043.5入组患者治疗后病人抑郁情况比较循证护理干预组治疗前后两组SAS评分，经统计学分析差异有显著性（P<0.05），干预后患者焦虑程度明显降低，循证护理干预措施可改善患者焦虑状况（见表6）。进一步对比分析显示，治疗后对照组与循证护理干预组患者两组SDS评分比较有显著性差异（P<0.05），循证护理干预后患者抑郁程度较对照组患者明显降低表明循证护理干预措施比干预组常规护理干预措施更能改善患者焦虑状况（见表6）。表6治疗前后两组患者抑郁程度比较护理前评分护理后评分t值P值对照组(n=48)46.02±8.3941.6±7.257.450.041循证护理干预组(n=48)47.61±7.4336.27±6.486.280.008t值0.954-2.489P值0.6850.034经统计学分析干预前、后两组患者SAS、SDS评分比较有显著差异，差异有统计学意义P<0.05，两组措施均有效，比较干预后SAS、SDS评分下降程度，差异有统计学意义P<0.05表明循证护理干预对患者预后较好（见表4）。3.6入院期间两组患者发生并发症的类别和例数对照组和循证护理干预组患者住院期间发生的并发症分别为压疮（4例vs2例）、腹水（17例vs6例）、肝肾综合征（4例vs1例）、自发性腹膜炎（8例vs3例）、肺部感染（16例vs7例）、肝性脑病（7例vs2例）。综合干预组肝硬化合并上消化道出血患者并发症发生率17例，对照组36例，差异有统计学意义（P<0.05）。如表7所示。表7入院期间两组患者发生并发症的类别和例数人数压疮腹水肝肾综合症自发性腹膜炎肺部感染肝性脑病对照组484(8.3%)17(35.4%)4(8.3%)8(16.6%)16(33.3%)7(14.5%)循证护理干预组482(4.1%)10(12.5%)1(2.0%)3(6.25%)7(14.5%)2(4.1%)表8两组患者发生并发症的例数对比人数出现并发症例数未出现并发症例数X2P值对照组4836(75.0%)12(25.0%)15.2<0.001循证护理干预组4817(35.4%)31(64.6%)3.7两组患者临床预后改善的比较表9两组患者护理干预前后Meld评分比较护理前评分护理后评分t值P值对照组(n=48)15.65±4.3512.09±3.293.460.039循证护理干预组(n=48)16.62±5.799.34±4.053.940.024t值6.471.682P值0.4320.015表10两组患者临床预后改善的比较人数好转稳定恶化X2P值对照组482216106.5270.038循证护理干预组48341043.8两组患者临床护理满意度比较对照组肝硬化合并上消化道出血患者护理非常满意者42例，占87.5%，明显低于循证护理干预组97.9%，差异有统计学意义（P<0.05）。如表11所示。表11两组患者护理满意度比较人数非常满意基本满意不满意X2P值对照组48321065.3780.046循证护理干预组4842514讨论4.1肝硬化患者并发上消化道出血住院期间焦虑、抑郁状况本研究结果表明肝硬化合并上消化道出血住院患者中焦虑抑郁表现突出，肝硬化合并上消化道出血是形成心理应激源，引起患者抑郁、焦虑等心理问题的心身疾病。同时严重的临床并发症或症状的出现及临床检查治疗过程中的侵袭性操作可能加重患者的焦虑、抑郁情绪。有学者对肝硬化合并上消化道出血患者采用症状自评量表进行评价，研究结果表明肝硬化合并上消化道出血患者精神状况较差，主要表现在焦虑、抑郁、强迫和躯体化等方面，并通过对不同类型肝硬化合并消化道出血患者心理状态的研究我们发现，患有肝炎后肝硬化及酒精性肝硬化的患者比其他类型的肝硬化患者更容易出现焦虑抑郁。以上两项研究结果与本次研究结果基本一致，提示肝硬化合并上消化道出血患者普遍存在焦虑抑郁症状。4.2肝硬化住院患者心理状况在治病的基础上改善肝硬化患者的心理状态，可以提高肝硬化住院患者的生活质量。肝硬化合并上消化道患者存在的心理问题1）焦虑、恐惧心理。肝硬化合并上消化道出血患者常伴有循环障碍、贫血、感染等并发症，由于发病过程急促，对突如其来的打击没有思想准备，患者容易出现焦虑、恐惧等焦虑情绪。2）孤独心。由于患者对陌生的住院环境和患者角色的不适应，患者容易出现孤独的心理。3）忧郁的心理。临床表现：①精神状态较差，②睡眠差，饮食一般，④对周围事物不感兴趣，工作热情不足，⑤体重下降，⑥生活需要人的帮助，⑦性生活障碍。4）烦躁易怒心理：患者因长期卧床不起、生活自我管理能力下降等原因在患者面对刺激时反应兴奋，遇事表现为脾气暴躁、易怒。5）期待心理。患者患病，身体和心理承受双重压力，渴望得到他人的同情。6）悲观失望心理。心理上，多数患者难以接受由正常人变为患者，容易出现悲观失望心理，表现为情绪丧失、精神状态差、治疗效果容易产生怀疑。因此，对肝硬化合并上消化道出血住院患者的治疗在治疗病因的同时，对患者的心理状况进行治疗或干预。4.3循证护理干预对肝硬化并发上消化道出血患者焦虑心理的影响本研究将入组患者分为对照组和循证护理干预组，其中对照组患者给予感染科一般护理程序，循证护理干预组根据对照组护理程序评价患者存在的风险因素根据风险因素实施循证护理干预。循证护理干预的具体内容如下：1）健康教育：责任护士根据收集到的病人一般资料对病人进行循证护理评价，制定个体化护理模式，制定适合病人的健康教育计划。教育形式应多元化：床边个性化教育、讲座、公休座谈会等集体教育，让病友们有相互交流的经验和心得。此外，评估患者和家属对知识的了解情况，发现认知或行为错误及时纠正。2）心理护理：坚持我院循证护理的服务理念，制定个性化的心理护理干预措施：①构建护理支持体系：责任护士在对患者进行疾病评估时可能会影响患者的心理社会因素，需要制定综合性的个人护理计划责任护士在护理过程中应积极与患者和家属交流，及时对患者进行心理帮助，使患者有战胜疾病的信心，积极配合主治医师的治疗。②营造温馨的医疗环境：患者入院后，护理人员应积极主动热情接待，与患者及家属建立良好的医疗关系，营造和谐温馨的护理环境。③集体护理心理疗法，在病情许可的情况下，患者及家属应多为患者参加医院主办的集体活动，使患者对疾病有正确的认识，增强患者的信心。④认知护理心理干预：运用非专业术语向患者阐述疾病相关知识，纠正患者对疾病的错误认知，消除患者的不良情绪，减少患者的焦虑和恐惧心理。对患者进行综合合理的干预后，患者可以减轻或消除焦虑和抑郁情绪，对提高患者的治疗效果具有重要意义。本研究比较对照组患者与实验组患者的一般临床资料、住院SAS、SDS评分，经统计学分析无显著性差异，差异无统计学意义（p>0.05），说明两组患者的一般临床资料、焦虑、抑郁情绪等资料分布基本相同，具有可比性。对照组患者进行常规护理，实验组患者进行循证护理干预，SAS、SDS评分均下降，前后比较差异有统计学意义（p<0.05），但实验组患者评分下降更为显著，具有统计学意义基于循证护理的循证护理干预在改善肝硬化的同时表明消化道出血的负面情绪是肯定的。本研究责任护士在工作中，根据循证护理医学方式，运用社会支持系统减少肝硬化合并上消化道出血患者的心理易感性，降低其焦虑和抑郁水平，创造温暖的诊疗环境，有利于患者疾病的治疗。在临床活动中，责任护士对患者家属进行健康教育，使家属能够积极面对患者，减轻或消除患者的负面情绪具有重要意义。4.4循证护理干预在肝硬化并发上消化道出血患者并发症预防中的作用本研究中，实施一般护理常规的患者并发症的发生率高于循证护理措施干预的患者，其中对照组和循证护理干预组患者入院期间发生并发症分别有压疮(4例vs2例)、腹水(17例vs6例)、肝肾综合症(4例vs1例)、自发性腹膜炎(8例vs3例)、肺部感染(16例vs7例)、肝性脑病(7例vs2例)，统计学分析有显著差异(P<0.05)，研究表明循证护理干预与一般护理相比较，在降低患者并发症发生率上效果更好。本次研究的循证护理干预措施是在循证护理的基础上进行制定的，具有合理性，科学性，有效性等特点。患者及家属通过健康教育了解一些必要的护理知识，提高患者