20161104胎儿宫内监护(国际16)

胎儿宫内监护上海交通大学医学院附属新华医院杨祖菁胎儿的监护对胎儿方面四大监护

胎儿、胎盘单位功能胎儿成熟度胎儿生长发育胎儿宫内情况胎儿宫内情况监护胎动胎动是指胎儿在宫腔内的活动，表明胎儿情况良好胎动计数是指孕妇自己计数胎儿在子宫内活动初感胎动一般在妊娠18－20孕周孕期胎动生理规律18～20周开始感觉到胎动，24～28周较明显，30～32周胎动开始越来越显著和有规律，可以计量出每天胎动次数。36周后，由于子宫空间相对少、胎头入盆等因素，胎动次数较前减少20％一30％胎儿一般早晨活动最少，中午以后逐渐增加，18：00—22：00胎动活跃。胎动计数方法孕妇在固定时间内，自行数胎动，早、中、晚各计数一小时，三次相加，总数乘4为12小时胎动结果的判断正常：胎动持续在30次或以上/12小时交界：胎动在20－30次/12小时异常：胎动20次/12小时影响因素孕妇状态药物强声刺激病理妊娠胎儿缺氧胎心率监护了解胎心率与胎动和子宫收缩的关系，是目前监护胎儿在宫内情况的方法之一。胎心监护观察描述内容基线基线变异加速减速宫缩产前监护低危孕妇NSTCST高危孕妇28孕周开始产时监护间断或持续CST电子胎心监护应用专家共识中华围产医学杂志2015：18（7）：486FHR变化大致有以下四种因素宫缩时胎盘或脐带受压，绒毛间隙中氧分压减低，胎儿血压上升，而兴奋颈动脉窦的压力感受器，使FHR减慢。宫缩时使胎儿颅压增高，或因位于脑干的副交感中心受压使FHR减慢。胎儿的活动或躯干受宫缩压力，而兴奋交感神经使FHR增快。窒息使胎儿动脉血缺氧。Ⅰ类—Normal•特点

▪基线：110–160bpm▪基线变异中等

▪变异减速：无

▪晚期减速：无

▪早期减速：可有/可无•临床意义

▪表示当时胎儿酸碱平衡

▪常规检查即可Ⅱ类—indeterminate包括所有非Ⅰ、非Ⅲ类的图谱胎心率：

▪心动过缓但变异正常

▪心动过速•基线变异性

▪FHRV＜5bpm▪变异性消失,不反复出现的减速

▪变异性过大•加速

▪刺激后仍缺乏加速•减速

▪反复出现的晚期减速

▪延长减速

▪反复出现的晚期减速

▪变异减速合并有其他特征：缓慢恢复、过度反应、肩胛峰Ⅱ类—临床意义不能预测胎儿缺氧和酸中毒。尚无足够的证据说明是Ⅰ类还是Ⅲ类需要评估―继续监测―在评估结合临床，综合判断结合其他方法，如BBP、Dopple。Ⅲ类—Abnormal•特征

▪变异性消失合并以下情况：

▫反复晚期减速

▫反复变异减速

▫心动过速•临床意义

▪观察时有酸中毒存在

▪需要紧急评估，及时采取措施

▪紧急处理：

▫吸氧、改变体位、停止宫缩剂、治疗低血压、治疗心动过速……▪如果以上处理无效，及时终止妊娠心动过速（Tachycardia）FHR基线>160次/分，160～170bpm为轻度心动过速，>180bpm为重度心动过速。心动过速非窒息原因：1）母体或胎儿的感染，母体发热，尤其绒毛膜羊膜炎；2）药物影响，副交感神经阻滞剂，如阿托品；3）心动过速性心律失常，如室上性心动过速；4）较早的早产儿；5）甲亢。

心动过速、发热39°C心动过缓（Bradycardia）

FHR基线<110次/分，100～120为轻度心动过缓，<100bpm为重度心动过缓心动过缓的非窒息的原因：1）心动过缓性心律失常，尤其持续存在或严重的心动过缓，往往被认为胎儿先天性传导阻滞；2）药物影响，如B受体阻滞剂，心得安；3）低体温；4）第二产程时。心动过缓，新生儿窒息基线率的变异（Variability）

变异又分长期变化（LTV）和短期变化（STV）。基线的LVT包括变异中振幅（Amplitude）和频率（Frequency）。振幅是指一分钟内基线摆动的宽度，一般以bpm即每分钟内最高或最低的心率差来表示。振幅正常范围为10－25bpm（Hammcher)，消失型<5bpm，狭窄型5~10bpm，泼动型11~25bpm，活跃型>25bpm。频率是指一分钟内胎心率基线摆动，正常为2～6次/分钟。FHR基线变异代表

成熟发育良好的胎儿胎儿无心肌缺氧胎儿中枢神经系统无缺氧胎儿有良好的交感和副交感神经相互作用的调节胎儿酸碱正常的平衡变异减少心动过速+变异消失FHR基线变异减少或消失代表

未成熟儿，早产儿胎儿处于睡眠状态镇静剂，麻醉药的影响，硫酸镁的影响过期胎儿胎儿有酸中毒倾向胎儿缺氧（中枢和心肌）畸形，如无脑儿或先天性心脏病FHR基线变异增加的代表自主神经不平衡，迷走神经亢进胎儿应激水平上升（儿茶酚胺释放）胎儿窦房结灵敏度较高脐带受压胎儿缺氧胎心率周期性变化增速(Acceleration)减速早期减速（Earlydeceleration）ED晚期减速（Variabledeceleration）VD变异减速（Latedeceleration）LD早期减速：特点

FHR减慢与宫缩开始同步，图型均匀，与宫缩曲线成为倒影宫缩顶峰和FHR减慢最低同时或相差时间<15”宫缩结束时，减慢的FHR也回到原来的基线胎心减慢常在40bpm以内常发生在宫口扩张4~7cm改变产妇体位给予吸氧图形不变注射Atropine常可使减慢消失产生原因系胎头受压孕40+5周，G1P0,脐带绕颈，Apgar10。胎心率基线在150bpm，宫缩1分钟一次，有与宫缩一致的减速，变异减少，有增速变异型减速特点

FHR减慢常突然出现，FHR上升回到原有的基线也较快FHR减慢的开始点与宫缩时变化无一致的关系FHR减慢的图形常呈”U”形每一次出现的FHR减慢图形也有不相同，所谓混合型ED+VD+LD胎动频繁时也可出现VDVD的临床意义

多数认为各种脐带受压因素，脐带绕颈饶身、大结、脐带相对或绝对过短、隐性或显性脐带脱垂等引起脐血管血流阻断，迷走神经反射亢进造成减慢，约占30～60%左右。持续性枕后位，胎头受压。中度VD30%，新生儿阿氏评分<7分。重度VD，伴有基线变异减少，约占40%胎儿有酸中毒。轻度VD，有人认为胎儿多数正常。改变体位可使图形消失，但吸氧其图形不变注射Atropine可能有效轻度VD，FHR减慢<100bpm或减慢时间<30”

中度VD，FHR减慢<100bpm和减慢持续时间<60”

重度VD，FHR减慢<80bpm和减慢持续时间>60”变异减速晚期减速特点

FHR减慢开始出现在宫缩顶峰同时或随后，胎心率减速开始与宫缩开始一般延缓10－30秒。宫缩间隙期,FHR减慢恢复到原来的基线宫缩顶峰和FHR减慢到最低点相差平均30″基线变异减少宫缩间隙期有时出现FHR增快吸氧改变体位可改善或使图形消失注射Atropine不能改变LD根据FHR减慢幅度分为轻度LD(<15bpm)

中度LD(<15～45bpm)

重度LD(>45bpm)LD为胎儿缺氧晚减晚期减速其他图型

正弦型FHR特点，常出现产前无宫缩时。基线变异振幅：

固定的振幅5～15bpm，固定的频率2～6周期/分

STV消失，仅有LTV，FHR基线呈光滑形态一致，但FHR可以在正常范围，多数作者认为是胎儿溶血，胎内输血贫血，严重胎儿窘迫的象征，常出现于胎儿死亡之前数日，如同时出现非周期性减慢，心动过缓，围产儿死亡高达50～70%。孕33周+4，胎动减少，Apgar3分，新生儿重度贫血。NST失去正常基线和变异，无增速和减速，一种统一的波型正弦波隧道型FHR减速的特点：可发生在有宫缩或无宫缩FHR突然下降，下降幅度可达80－60bpm下降持续时间可2－5分钟缓慢恢复，恢复后可变异减少与体位性低血压，脐带因素有关，改变体位可以恢复孕40+2周，G1P0，胎膜早破，普贝生引产，宫缩不协调，导致胎心率减速5分钟，去除原因后胎心率恢复。胎儿监护的干扰因素

外监护受过度肥胖、羊水过多、产妇屏气、体位改变仪器的质量、高频、周围频率的影响环境噪音的影响缩宫素滴注过快、宫缩过频、过强、高张、枕后位应用镇静、镇痛麻醉等药物产妇仰卧位、低血压、贫血、发热、心率不齐、过快羊水的监测色量羊水的色

Ⅰ度：羊水呈淡绿色。质薄，往往表示胎儿仍有对缺氧的代偿功能。

Ⅱ度：羊水呈深绿色，质较薄，可污染胎儿皮肤、胎膜及脐带，多为急性胎儿缺氧。Ⅲ度：羊水呈黄褐色，质厚，呈糊状，可污染胎膜、脐带及胎盘，鲜黄色胎粪，污染皮肤及指（趾）甲，为亚急性宫内缺氧。厚而褐绿色的胎粪伴羊水过少，表示胎儿严重缺氧。

羊水的量AVF>3cm正常；

2cm羊水过少；1cm严重羊水过少；

>8-10cm羊水过多。AFI>8.0cm正常；

8.0cm临界值；5.0cm羊水过少；

>25.0cm为羊水过多生物物理监护胎儿呼吸样运动（fetalbreathingmovement)胎动（fetalmovement）胎儿张力（fetaltonus)羊水量（amnioticfluidvolume)胎心率的反应性（NST）胎儿生理评分标准（Manning法）

正常（评分为2分）异常（评分为0分）胎儿呼吸样运动在30分钟观察时间内至少有1次持续在30秒以上的FBM出现30分钟观察时间内无FBM或无持续在30秒的FBM出现大的躯体运动在30分钟观察时间内至少有3次独立的躯体或肢体运动。如阵发性持续活动，应作为1次计数30分钟观察时间内有2次或2次以下的躯体或肢体活动胎儿肌张力在30分钟观察时间内至少有1次胎儿肢体或躯体的伸展与回复屈曲，或手的张力与握紧无胎动发生或肢体伸展缓慢或全伸不屈曲或肢体伸展后仅回复至部分屈曲位置羊水定量至少有1处羊水最大深度（垂直计测）>10mm见不到羊水，或羊水最大深度<10mmNST在30分钟内至少有2次伴胎动发生的增速在30分钟内伴胎动发生的胎心增速<2次，或其增速<15bpm,或其持续时间<15秒Manning评分及预测胎儿情况10分：正常，慢性缺氧可能性小。8分：正常，慢性缺氧可能性小。如有羊水过少，需终止妊娠。6分：慢性缺氧可疑，4－6小时内复查，如羊水过少或再次评分6分，需终止妊娠。4分：慢性缺氧可疑。如羊水过少或再次评分<6分，需终止妊娠。0－2分：慢性缺氧非常可能。延长检查120分钟，需根据孕周，终止妊娠

超声多普勒血流频谱监测胎儿脐动脉胎儿的主动脉、颈动脉、颅内动脉、肾动脉胎盘与子宫脐动脉胎盘循环母体子宫动脉SDS/DRIPI

正常妊娠血流频谱变化22孕周前脐动脉S血流速度波形陡而尖，D则相对较低，S/D为3.9左右妊娠进展胎盘绒毛血管增多，脐动脉的舒张末流速加快，D值增高S/D、RI和PI均逐渐降低，30孕周后S/D为3.0以下临床应用妊娠足月S/D比值<3为正常值子宫动脉RI值大于0.58时，可作为子痫前期预测的指标预测胎儿发育迟缓胎儿缺氧时，脐动脉阻力升高，S/D>3，肾动脉S/D比大脑中动脉的S/D先出现增高现象胎儿头皮