医疗质量考核实施方案2

医疗质量考核实施方案2

为了进一步加强医疗质量标准化管理，充分发挥院科两级医疗质量管理组织的作用，切实抓好医疗质量考核工作，以不断提高医

疗质量与医疗技术水平，促进医院进展，现制定本方案。

一、建立医疗质量管理组织

1、医院设立医疗质量管理委员会，由院长、分管副院长负责，制定修改全院的医疗、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准,

制定适合我院的医疗工作制度、诊疗操作规程，对医疗、教学科研、病案的质量进行全面管理；负责制定、修改医疗、医技质量管理奖

惩办法，落实奖惩制度。

2、各临床、医技、药剂科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控人员构成，负责贯彻执行医疗护理等规章制度及技术操作规

程，对科室的医疗质量全面管理，定期检查登记与上报。

二、考核内容

祥见《新城医院医疗质量与安全考核标准》。

三、建立医疗质量检查考核机制

1、科室质控组每月对当月的医疗质量进行自查考核，质量管理委员会每季度对科室进行考核评分，并及时汇总分析。

2、建立完善的医疗质量评价与反馈机制

①现场反馈处理②定期缺陷通报③定期全院医疗安全大会反馈

四、考核方法

1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平常抽查及终未质量考核作出分数评定。

2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。

3、科室考核评定分为五个档次，考核分292分为优秀，考核分＜92、285分为良好，考核分〈85、275分为通常，考核分V

75、265分为差，考核分V65分为较差。

4、考核评定作为科室效益工资的30%部份之核算根据。

附：荣县新城医院医疗质量与安全管理考核标准

荣县新城医院

医疗质量与安全管理考核标准

二0一三年九月

目录

一、医疗医技质量管理考核标准

第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准

第二部分手术科室医疗质量管理考核标准

第三部分急诊科医疗质量管理考核标准

第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准

第五部分门诊质量管理考核标准

第六部分检验科医疗质量管理考核标准

第七部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、脑电图）质量管理考核标准

第八部分输血质量管理考核标准

第九部分医疗安全与持续改进考核标准

二、护理质量管理考核标准

第一部分护理管理考核标准

第二部分护理安全质量考核标准

第三部分病房管理考核标准

第四部分优质护理服务考核标准

第五部分责任制整体护理考核标准

第六部分护理文书考核标准

第七部分护理健康教育管理考核标准

第八部分消毒隔离考核标准

第九部分危重症患者护理考核标准

第十部分急救护理考核标准

第十一部分便民服务队考核标准

第十二部分供应室考核标准

第十三部分急诊科护理考核标准

第十四部分手术室护理考核标准

第十五部分注射室考核标准

三、院感质量管理考核标准

第一部分临床科室医院感染管理考核标准

第二部分医技科室医院感染管理考核标准

第三部分检验科医院感染管理考核标准

第四部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准

第五部分门诊科室医院感染管理考核标准

第六部分供应室医院感染管理考核标准

第七部分内镜室医院感染管理考核标准

第八部分感染性疾病科医院感染管理考核标准

四、药事管理考核标准

第一部分药学专业质量管理考核标准

第二部分临床科室药事管理考核标准

五、医德医风质量管理考核标准

医德医风考核标准

六、医保质量管理考核标准

医保（新农合）质量管理考核标准

七、医学装备质量管理考核标准

医学装备质量管理考核标准

八、科研教学质量管理考核标准

第一部分科教季度考核标准

第二部分临床教学质量管理考核标准

第三部分继续医学教育质量管理考核标准

一、医疗医技质量管理考核标准

第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）

考核项目考核标准考核方法分值扣分标准

一、科室质量1、科室有质量与安全管理小组。1、检查科室质量与安全管理质量小组1、每项不符合要求扣2分。

质控记录。

管理工作2、质量与安全管理小组有质控计划。2.科室质量与安全管理小组

2、是否按时参加医院及科室会议。未开展质控活动扣5分

3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动

记录，至少每月活动一次。3、是否及时传达会议内容。

20分

4、质控工作能表达质量持续改进。4、科务会、科周会是否记录齐全。

5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。5、科室排班等资料是否及时上报

6、科室质控资料记录齐全。

7、科室管理规范、符合标准。

二、依法执业1.、严格执行国家有关法律法规及诊疗规范、操作规1、检查诊疗工作中国家有关法律法规

程。及诊疗规范、操作规程执行落实情

况。

2、严格执行人员准入制度。

2、检查科室人员准入执行情况（执业

3、严格执行技术准入制度。

证、资格证）。每项不符合要求扣2分。

4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。

3、检查科室开展新技术准入及质控记10分

5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。录。

4、有无私自外出会诊、手术或者讲座。

5、有无越权操作记录。

三、住院患者诊1、疾病诊断正确、规范，根据充分，需鉴别的要有1、抽查住院病历、重点考核本科前5

疗工作鉴别诊断分析。位住院病种与疑难危重病例。

2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。2、要紧诊断不符合（疑难病例除外）、

诊断不全面、不规范或者遗漏并发症的

3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。

诊断。10分每项不符合要求扣1分。

4,诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学

3、因未及时为患者施行应做的必要检

要求。

查或者病情需要未请会诊致误诊、

漏诊、误治（含手术）或者病情加

重、住院时间延长者。

4、不执行上级医师查房意见或者对上

级医师查房意见无记录。

5、ICU病人主管科室每天副高职称以上

人员查房。

6、常规会诊是否24小时内完成。

四、医疗文书质1、按照《病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。1、抽查运行病历及出院病历，检查病1、每项病历缺陷扣1分。

量历书写质量.

2、病历书写要求有对病情分析，表达医疗水平及内2、每处医师未签字扣0.2

涵质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。分。

3、甲级病历295%,无丙级病历。3、病历未及时打印视为未完成。3、病历出现拷贝扣2分。

10分

4、出现病历病历该项不得

分。

五、医疗工作制1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制1、抽查运行病历及出院病历，检查各1.各类医疗工作制度落实执

度执行情况度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危类医疗工作制度落实情况，重点检查与行，一项不符合扣1分。

重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人医疗质量与患者安全有关的核心制度

2、每处医嘱未签字扣0.2

抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等的落实情况。

分。

核心制度。

2、检查交接班记录、病例讨论记录、10分

3.危重病人未及时下病危与

2、严格执行医嘱制度。技术准入等有关记录。

抢救扣2分。

3、对住院时间230天的患者进行管理与评价。3、检查住院时间超过30天患者管理记

录。

4、执行患者评估管理制度。

4、违反医院首诊负责制、急诊管理规

5、严格执行医疗技术管理制度。

定与危重病人抢救制度延误抢救者。

六、单病种管理1、各有关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。1、检查单病种管理制度，查有关登记。10分1、未开展单病种管理扣5

及临床路径工作分。

2、有规范的单病种管理标准。2、检查临床路径管理工作，检查是否

规范执行临床路径、入径率、变异分析、2、未开展临床路径工作扣5

3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续

有无患者知情同意书、满意度调查。分。

改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。

3、考核要点达不到要求每

4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，

项扣2分。

每季度一次总结分析，表达持续改进。

七、患者安全目1、科室建立查对制度并在工作中落实。

标

2、有接获患者危急值或者其他重要检查结果的处理1、抽查运行病历及出院病历，检查患

方法与可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记者安全目标落实情况。

10分1项不合格扣2分。

录。

2、检查危急值登记、处理记录。

3、正确、规范执行口头医嘱。

3、检查口头医嘱执行情况。

4、鼓励患者参与医疗安全管理。

4、检查不良事件报告情况。

5、毒麻精药品管理符合要求。

5、检查毒麻精药品管理。

八、医患沟通情1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。1、抽查病历，检查医患沟通、知情告1.医患沟通、知情告知不达

况知执行情况。包含病情、诊疗计划、特要求，每项扣0.2分。

2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。。

殊检查及操作、术前等。

2、医患沟通不当引发医疗

5分

2、对患者进行调查，熟悉沟通情况。纠纷该项不得分。

九、医疗安全管1、科室有加强医疗安全管理的有关预案及措施。1、检查有关记录：不良事件上报记录、1、有过失投诉扣1分。

理2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。医疗纠纷登记等。2、发生医疗差错扣2分。

3、积极开展非处罚性不良事件报告制度。2、统计科室投诉及差错、事故情况。3、发生医疗事故扣3分。

4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者3、有无私自外转病人或者院外取药。5分4、其他不符合要求每项扣1

院外取药。分。

十、出院病人随1、科室出院病人随访率大于70%。1、检查每月随访登记记录。1、出院病人随访率不达标，

访每降低1个百分点扣0.1分。

2、科室有特定患者随访。2、检查特定患者随访记录。

2、无特定患者随访扣1分。

3、未进行随访不得分。

5分

十一、医疗工作1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，1.检查科室完成医疗任务情况。要点一项不符合要求扣1

任务为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危分。

2、检查科室对下级医疗机构进行技术

重症与疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。

指导、人员培训执行情况。

2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。

3、检查科室执行医院指令性任务情况。

5分

3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他

指令性任务

第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）

考核项目考核标准考核方法分值扣分标准

1、科室有质量与安全管理小组。1、检查科室质量与安全管理小组质控记参考附件1

2、质量与安全管理小组有质控计划。录。

一、科室质3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，2、是否按时参加医院及科室会议。

量管理工作至少每月活动1次。

3、是否及时传达会议内容。15分

4、质控工作能表达质量持续改进。

4、科务会、科周会等记录是否齐全。

5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。

5、科室资料是否及时上报。

6、科室质控资料记录齐全。

7、科室管理规范、符合标准。

1、严格执行国家有关法律法规及诊疗规范、操作规程。1、检查诊疗工作中国家有关法律法规及

诊疗规范、操作规程执行落实情况。

2、严格执行人员准入制度。

2、检查科室人员准入执行情况（执业证、

二、依法执3、严格执行技术准入制度。

资格证）。

业

4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5分每项不符合要求扣1分。

3、检查科室开展新技术准入及质控记录。

5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。

4、有无私自外出会诊、手术或者讲座。

6、严格执行手术分级管理制度。

5、有无越权操作记录。

1、疾病诊断正确、规范，根据充分，需鉴别的要有鉴1、抽查住院病历，重点考核本科常见住

别诊断分析。院病种与疑难危重病例。

2、诊疗及时、规范、安全、有效、经济。2、要紧诊断不符合（疑难病例除外）、诊

断不全面、不规范或者遗漏并发症合

3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。

三、住院患并症的诊断。

4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要

者诊疗工作求。3、因未及时为患者施行应做的必要检查5分每处不符合要求扣0.5分。

或者病情需要未请会诊致误诊、漏诊、

误治（含手术）或者病情加重、住院

时间延长者。

4、不执行上级医师查房意见或者对上级

医师查房意见无记录。

5、ICU病人主管科室每天副高职称以上人

员查房，有无记录。

6、常规会诊是否24小时内完成。

1、按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书写1、抽查运行病历及出院病历，检查病历1、病历检查参考附件2。

病历。书写质量。

2、出现丙级病历该项不得

2、病历书写要求有对病情分析，表达医疗水平及内涵2、抽查申请单、处方，检查书写质量.分。

四、医疗文15分

质量。

书质量3、病历未及时打印视为未完成。3、每份不能按时完成的出院

3、甲级病历》95%、无丙级病历。病历扣0.1分。

4、查看当月出院病历归档记录。

1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、1、抽查运行病历及出院病历，检查各类参考附件3

首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重医疗工作制度落实情况，重点检查与

病例讨论、术讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救医疗质量与患者安全有关的核心制度

制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核的落实情况。

心制度。

五、医疗工2、检查交接班记录、病例讨论记录、技

作制度执行2、严格执行医嘱制度。术准入等有关记录。

10分

情况

3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非计划再手

术的患者进行管理与评价。3、检查住院超过30天患者管理记录。

4、执行患者评估管理制度。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定

与危重病人抢救制度延误抢救者。

5、严格执行医疗技术管理制度。

1、科室质量管理与安全小组活动1、查看科室质量管理与安全小组活动记考核要点一项达不到要求扣1

录；管理材料。

2、严格执行围手术期管理制度。分。

2、抽查病历，重点考核本科前5位住院

3、手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权

六、手术管病种，检查术前准备情况是否规范，15分

4、手术前进行小结与评估，对病情较重或者手术难度

理检查术前小结、术前讨论执行情况，

较大的病人进行术前讨论。

重点检查术前诊断、手术习惯症、术

5、术前准备：术前诊断符合诊疗规范、手术习惯症明式、输血、选择预防抗菌药、风险防

确、术式选择合理、签署手术知情同意书，手术部

位标识等，手术前查对无误。范等是否适当.

6、术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术3、检查术中管理及术后处置是否符合规

式及时告知家属或者代理人等，严格执行手术安全

范。

核查与手术风险评估。

7、术后处置：术后交接规范，医嘱规范，术后观察认4、检查重大手术、外请专家手术是否进

真，及时发现并发症并妥善处理，做好术后的病情行审批.

再评估与功能锻炼，常见并发症预防措施符合规范。

8、术后24小时内完成手术记录，即时完成术后首程。5、检查是否建有手术质量管理数据库并

进行定期分析。

9、术后务必连续记录3天病程记录，术后3天内要有

术者或者上级医师查房记录。

1、各有关科室按照卫生部要求病种施行单病种管理。1、各有关科室按照卫生部要求病种实行1、未开展单病种管理扣2

单病种管理。分。

七、单病种2、有规范的单病种管理标准。

管理及临床2、有规范的单病种管理标准。2、未开展临床路径工作扣2

3、建立单病种管理登记，定期总结分析，表达持续改5分

路径工作进。3、临床科室的单病种质量管理实施小组分。

每月对本科室单病种质量操纵指标进

4、规范实施临床路径工作，有登记，总结分析，3、考核要点达不到要求，每

行评价

项扣1分。

4、科室建立单病种质量管理登记本

5、、规范实施临床路径工作，有登记，检

查是否规范执行临床路径、入径率、

变异分析、有无患者知情同意书。

6、科室每两周一次临床路径讲评，填写

科室临床路径讲评表。

7、每月对临床路径情况进行总结

8、每定期总结分析，表达持续改进。

9、对每个纳入临床路径、单病种质量管

理的患者进行满意度调查，每季度汇

总分析

10、定期对患者进行临床路径、单病种质

量管理依从性检查

1、科室建立查对制度并在工作中落实。1、抽查运行病历及出院病历，检查患者参考附件5

安全明白落实情况。

2、有接获患者危急值或者其他重要检查结果的处理方

法与可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记2、检查危急值登记、处理情况。

八、患者安10分

录。

全目标3、检查口头医嘱执行情况。

3、正确、规范执行口头医嘱。4、检查不良事件报告情况。

4、鼓励患者参与医疗安全管理。5、检查毒麻精药品管理。

5、毒麻精药品管理符合要求。

6、积极主动报告医疗安全（不良）事件。

1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。1、抽查病历检查医患沟通、知情告知执1、医患沟通、知情告知不达

行情况。包含病情、诊疗计划、特殊要求，每项扣0.2分。

九、医患沟2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。5分

检查及操作、术前等。

通情况2、医患沟通不当引发医疗纠

3、能为患者及其近系家属提供有关的健康知识教育。

2、对患者进行调查，熟悉沟通情况。纷该项不得分。

1、科室有加强医疗安全管理的有关预案及措施。1、检查有关记录：不良事件上报记录、1、有过失投诉扣0.2分。

医疗纠纷登记等。

十、医疗安2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。5分2、发生医疗差错扣0.5.

全管理2、统计科室投诉、差错及事故情况。

3、积极开展非处罚性不良事件报告工作。3、发生医疗事故扣2分。

3、有无私自外转病人或者院外取药。

4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院4、其他不符合要求扣1分。

外取药。

1、科室出院病人随访率）70%。1、检查每月随访登记记录。1、出院病人随访率不达标降

低一个百分点扣0,1分。

十一、出院2、科室有特定患者随访。2、检查特定患者随访记录。5分

病人随访2、无特定患者随访的扣1分

3、出院随访有效性总结分析（每季度）。

3、未进行随访不得分。

1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专1、检查科室完成医疗任务情况。考核要点一项达不到要求扣

业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症与0.5分。

十二、医疗2、检查科室对下级医疗机构进行技术指

工作任务疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。导、人员培训执行情况。

2、对下级医疗机构进行技术指导、人员培训。3、检查科室执行医院指令性任务情况。5分

3、100%完成医院卫生应急、支农、支边、援外及其他

指令性任务。

第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）

考核项目考核标准考核方法扣分标准扣分

1.查看工作计划与质控小组活动

记录；

1、按照科室质量与安全管理小组管理办法，有工作计划并实施；2.查看工作制度及落实记录；

1、科室医疗质量2、有工作制度并落实；3、有各项工作记录；4、科室有人员的

3.科室紧急替代制度、人员联系方

与安全管理小组紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式；5、有各级人员的每项不符合扣2分

式是否有效及时更新；

（10分）岗位职责；6、有质量与安全管理指标的统计，定期的分析、评

价及整改记录4.提问各级人员岗位职责；

5.各项管理指标有数据统计，分析

评价整改记录；

1、固定急诊医师很多于在岗医师的75%；2、主治以上职称医师