中医综合治疗髌骨软化症优化方案

中医综合治疗髌骨软化症优化方案髌骨软化症属中医学“膝痹”范畴；多因先天性髌骨发育障碍，膝关节长期、用力、快速屈伸而发病；容易发生于运动员、长期劳作、体位不当者；本病每因运动后、天气骤变、调摄失宜而诱发。骨科专家、**市中医骨科医院**主任中医师通过长期临床观察、研究，将多种疗法进行筛选、有机组合而成“髌骨软化症中医综合治疗方案”。本方案突出中医药辨证分型施治，体现了中医综合治疗髌骨软化症疗法的系统化、程序化、合理化操作性强、利于推广等优点。现将有关内容简介如下1疾病诊断髌骨软化症诊断标准根据中华医学会骨科学分会制定的《骨关节诊治指南(2007年版）》制定；中医症候分类根据郭主任长期临床观察、总结而自拟及分型。1．1诊断依据(1）近1个月内膝部不适，继而有髌骨后方疼痛，膝内侧隐痛，活动时或活动后疼痛加重，上、下楼梯尤为明显。(2)X线片（站立或负重位）中、晚期侧位片示髌骨股骨髁间隙变窄、髌骨软骨下骨硬化和（或）囊性变、髌骨和股骨髁骨赘形成，髌骨软骨面粗糙不平。（3)MRI片侧位显示髌骨局限性放射性浓聚。（4)关节镜检查明确关节软骨是否有病变以及累及范围，明确髌骨软化的程度。(5）髌骨压磨试验阳性、单腿下蹲试验阳性。（6）运动员或体力劳动者。综合临床症状体征、实验室检查及X线检查结果，符合上述条件l+2、1+3、1+4条或1+5+6条，可诊断髌骨软化症。1．2疾病分期放射学诊断标准，将髌骨软化症分为5级：0级为无改变；1级为髌骨囊性变；2级为髌骨或股骨髁轻微骨赘：3级为髌骨或股骨髁明显骨赘，但未累及关节间隙；4级为髌骨和股骨髁间隙明显变窄，软骨下骨硬化。对髌骨软化症的X线表现进行分期有助于我们对病情严重程度进行评估。髌骨软化症在临床上将其分为初期和中晚期：初期为髌骨下疼痛．开始运动时较明显，稍加活动后缓解，长时间运动又加重，休息后渐消失，在X线及CT、MRI检查上看不到明显软骨损害迹象。中晚期随病程的延长，疼痛时间多于缓解时间，以致不能下蹲，上、下阶梯困难或突然膝部无力而摔倒。X线及CT、MRI检查上可见髌骨股骨髁间隙变窄．髌骨内侧或边缘骨的增生、股骨髁骨的增生，软骨的剥脱1-3证候分类(1）风寒湿阻：膝关节肿痛，时轻时重，重坠胀痛，伸屈不利。游走性痛为风重．重坠肿甚为湿重，固定冷痛为寒重。舌淡苔白，脉弦紧。（2）痰瘀内停：膝关节肿痛持续日久。关节活动不便，疼痛固定不移，昼轻夜重，筋粗筋结．舌淡苔白腻，舌下少许瘀点，脉滑或涩。（3）气血失调：膝关节肿胀疼痛，局部压痛明显，动则痛甚，膝关节伸屈不便，下蹲困难，心悸失眠，头晕目眩，神疲乏力，舌红苔白，脉弦涩。(4）湿热阻络：膝关节红肿热痛，尤以肿胀为甚，扪之灼热，按之胀痛，膝关节困重坠胀，屈伸不利．伴口苦咽干．舌红苔黄或黄腻，脉数或滑数。（5）肝肾亏虚：病程较长，膝关节疼痛，程度较轻，膝软无力，上下楼及下蹲时疼痛较甚。偏阴虚者口干，手足心热，小便短少，舌红，脉沉细；偏阳虚者腰膝酸软，畏寒肢冷，口淡，小便清长，舌淡苔白，脉沉。2中医综合治疗根据“久病多虚、多瘀、多痰”的认识，髌骨软化症的治疗，以固本为主，根据标本缓急治则原则，拟定相应的治疗方法。风寒湿阻证治以祛风散寒、温经通络为宜；痰瘀内停证治以活血化瘀、祛痰通络为宜：气血失调证治以调理气血、通络止痛为宜：湿热阻络证治以清热利湿、通络止痛为宜；肝肾亏虚证治培补肝肾、强筋壮骨为宜。2．1针刺通络镇痛法患者取仰卧位。双下肢尽量平放。常规选穴以“膝七针”（内、外膝眼、鹤顶、血海、梁丘、阳陵泉、足三里）为主穴，常规消毒后，选取2寸一次性无菌性毫针，进针后用平补平泻法至得气，内外膝眼处配合温针灸，选l一2对穴位配合电针治疗仪疏密波刺激，同时将TDP治疗仪照射患膝。每次约20min。临证加减：风寒湿阻证在内、外膝眼及阳陵泉、足三里施用温针灸；痰瘀内停证加丰隆穴，并在内、外膝眼及足三里、丰隆穴施用温针灸；气血失调证加三阴交，并在内、外膝眼及足三里、血海施用温针灸；湿热阻络证按常规取穴后，配合电针治疗，不可施用温针灸；肝肾亏虚证加阴谷、三阴交，在内外膝眼及足三里、鹤顶、三阴交施用温针灸。2．2推拿舒筋解粘法在针灸完成后进行。患者取仰卧位，全身放松，双下肢尽量平放，接受医生施术。要求医者手法轻快、柔和、深透，力量由轻到重，切忌重手法。(1）点揉腧穴：术者用拇指指腹依次点揉内、外膝眼及血海、梁丘、鹤顶、阳陵泉、阴陵泉、足三里、委中穴。针对局部条索状结节或阳性反应点重点点揉，并用拇指指腹桡侧面作横向弹拨法。每次约5min。(2）掖揉顶膝周：术者立于患肢旁，依次用滚、揉、顶法放松股四头肌群、内收肌群、髂胫束、内外侧副韧带等膝周软组织。每次约5min。(3）推揉提髌骨：术者用一手五指固定髌骨，依次向上、下、内、外及内上、内下、外上、外下方向推动髌骨1015次，对移动受阻的方向重点推动：然后将手掌轻压髌骨作左、右及环形揉动1015次，使髌骨在股骨髁软骨面轻柔磨擦：接着用五指固定髌骨后用力将其向上反复提动5～10次，尽量每次使髌骨脱离开股骨软骨面。上述针灸、推拿治疗每日1次，l0次为1疗程，每个疗程间隔2d。可治疗23个疗程。2．3中药内服外用活血镇痛法(1）中药内服：采用郭主任经验方“膝舒汤”（或“膝舒胶囊”)，药物组成为狗脊30g，熟地黄15g，当归l5g，党参20g，土鳖虫6g，鳖甲1Og，独活12g，淫羊藿12g，川牛膝15g。风寒湿阻者加防风l2g，秦艽12g；痰瘀内停者加薏苡仁30g，赤芍15g；气血失调者加丹参15g，香附10g；湿热阻络者加苍术10g，黄柏15g，土茯苓3Og；肝肾亏虚偏阴虚者加枸杞15g，兔丝子15g；偏阳虚者加杜仲15g，淫羊藿15g。每日1剂，水煎3次，取汁合用，早中晚各服1次，5剂为1疗程，每疗程间隔2d，服l～3个疗程。（2）中药熏洗：采用郭主任自拟膝关节疾病熏洗经验方，药用川牛膝30g，乳香15g，没药15g，海桐皮3Og，红花20g，伸筋草30g，续断20g，舒筋草3Og，透骨草30g，土茯苓30g，千年健30g，防风20g，淫羊藿20g。风寒湿阻者加桂枝、独活；痰瘀内停者加木通、泽泻；气血失调者加当归、香附；湿热阻络者加路路通30g，蒲公英30g；肝肾亏虚加淫羊藿、狗脊。将上述诸药置于盆中，加水30004000mL，浸泡约20min，煎沸20～30min．将患膝放在盆口上方高于药液40cm左右，并在膝关节处盖上浴巾，熏蒸10～15min（在此过程中注意防止烫伤），待药液温度在6O℃左右时，将患膝放人盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做伸屈膝关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗1次，每日1剂，5剂为1疗程，可熏洗2～3个疗程。（3）中药外敷：采用本院院内制剂活血巴布贴膏（含当归、土鳖虫、三棱、莪术、红花、泽兰、续断、骨碎补、狗脊、木香、紫苏、五加皮等)，将1张贴膏剪成2片，在晚上熏洗患膝关节后，将膏药贴在膝关节内外侧，次日撕掉膏药后进行治疗。贴敷疗法不得超过lO次。皮肤过敏者禁用。2．4小针刀治疗松解粘连法对少数髌四周压痛明显，粘连较甚的患者可结合小针刀松解。仰卧位、屈髋屈膝．足平放于治疗床上，在髌骨周围如髌前皮下囊及髌骨内外侧缘每次选2至3个最明显的压痛点．以龙胆紫作标记常规消毒，用I型4号针刀．按小针刀操作规程，道口线沿身体纵轴方向，垂直进针，依次刺入皮肤、皮下，至病变组织，作切开剥离松解2～3刀，出针后按压针口1—2min，创可贴包扎施术点。术后给予患者口服抗生素2d。5d后再选另一组行小针刀松解术。术后3d方可再行熏、贴治疗。一般施术不超过2次。2．5恢复功能体疗法膝关节功能锻炼的原则是以不负重的主动活动为主，练习关节活动度．增强股四头肌肌肉力量，以保持和改善关节活动范围．增强关节的平衡力。（1）伸屈膝活动：患者坐于后面有空间的床边或椅子上。将双足平放于地板上，尽量伸直一侧膝关节，并保持伸直位到有酸胀感，再慢慢屈曲膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。(2）屈膝活动：患者俯卧位，双下肢平放于床上，将患侧膝关节屈曲尽力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸胀感，再慢慢伸直膝关节，反复5—10次。（3）膪绳肌锻炼：患者仰卧，双下肢平放，将患侧膝关节屈曲尽量贴向胸部，并用手固定大腿．然后逐渐伸直膝关节，当有酸胀感时屈曲膝关节．再慢慢放平，反复5～10次。（4）股四头肌锻炼：患者俯卧，双下肢平放，屈曲患侧膝关节并用毛巾环绕同侧踝部。逐渐向臀部尽力牵拉小腿，持续1～2min，反复5～l0次。3疗效评估疗效评估参照《中药新药治疗骨性关节炎的临床指导原则》中规定的评定标准4级。临床控制为症状消失，关节活动正常，积分减少≥95％；显效为症状消失，关节活动不受限，70％≤积分减少<95％：有效为症状基本消失，关节活动轻度受限，3O％≤积分减少<70％：无效为症状与关节活动无明显改善，积分减少<30％。4难点分析上述中医综合治疗方法对于治疗髌骨软化症有着较好的临床疗效，但对于某些临床症状、体征亦不能完全控制。笔者认为主要有以下情况。一些业者认为髌骨软化改变是人体慢性损伤和衰老的特征，不是独立的疾病，是人体自我保护的代偿反应。而这种