压力性损伤管理制度

1压力性损伤管理制度(二)护理单元组织管理Braden评分分值>18分15~18分13~14分10~12分<9分风险性低度风险中度风险高度风险极度风险评估频次病情稳定者1次即可1次/周2次/周每天1次病情变化者1.病情变化或使用特殊药物时动态评估；2.连续评估3次>18分，且病情相对稳定者，可暂不再评估与患者/家属沟通必要时签字护理措施启用记录必要时记录上报护士长必要时2h内上报上报片区护士长及时限必要时12h内上报片区护士长会诊时限2h内(一)申报条件：申报难免压力性损伤病人需同时满足1项及以上必备条件和2项及以2(四)如有争议、疑难以及特殊病例，由护士长向护理部提出会诊申请，护理部根据需要确定是(五)跟踪处理：对认定为难免压力性损伤的病例，护理单元进行动态评估，必要时请压力性损2.立即报告护士长，与家属沟通签字，并与主管医生沟通，记录在护理记录中，并在24h内上报签字确认。3.对于他科转入的压力性损伤患者，科室之间应做好交接、记录并双方签字确认。详细记录压附表2.《住院患者难免压力性损伤申报表》34.《住院患者压力性损伤监控记录》护理部2018年6月14日(修订稿)评分说明感觉完全受限由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触4(对压力导致的不适感觉的能力)床的表面只有很小感觉疼痛的能力非常受限仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外部能表达不适，或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力轻度受限对语言指挥有反应，但不是总能表达不适或需要翻身或者1-2个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限没有改变对语言指挥反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力没有受限湿度持久潮湿皮肤持续暴露在汗液或尿液等制造的潮湿中，病人每次翻身或移动时都能发现潮湿非常潮湿皮肤经常但不是始终潮湿，至少每次移动时必须换床单偶尔潮湿皮肤偶尔潮湿，每天需要额外更换一次床单很少潮湿皮肤一般是干爽的，只需常规换床单活动完全受限限制卧床严重受限行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅轻度受限白天可短距离行走伴或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气不受限醒着的时候每天至少可以在室外行走两次，室内每两小时活动一次移动(改变和控制身体姿势的能完全卧床没有辅助身体或肢体甚至不能够轻微地改变位置局限于椅可以偶尔轻微改变身体或肢体的位置，但不能独立、经常或明显改变偶尔步行可以独立、经常、轻微改变身体或肢体位置经常步行没有辅助可以经常惊醒大改变营养严重摄入不足从未吃过完整的一餐，没餐很少吃完1/3的食物，每天吃两餐，而且缺少蛋白质(肉或奶制品)摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体；或者肠外营养和/或主要进清流食或超过5天是静脉输液可能摄入不足很少吃完一餐，通常没餐只能吃完1/2的食物，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中的肉或奶制品，偶尔进行每日规定量外的补充；或者少于最适量的液体食物或管饲摄入不当能吃完半餐次以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃5一餐，但通常或接受补充食物；或者管饲或胃肠外营养提供大多数的营养需要摄入良好吃完每餐食物，从不拒接任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要二外补充营养摩擦力和剪切力已存在移动时需要中等到大量的辅助，不能抬起身体避免常常需要人帮助才能复位。大脑麻痹，挛缩，激动不安导致不断的摩擦潜在危险可以虚弱地移动或需要小的辅助，移动时皮肤在某种程度上与床单、椅子、约束物或其他物品发生华东，大部分时间可以在