《中医内科学》课件-泄泻

泄泻目录1概述病因病机3诊断和鉴别诊断4辩证论治壹贰叁肆壹概述12泄泻是指以排便次数增多，粪便稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。多由脾胃运化功能失职，湿邪内盛所致。泄指大便溏薄，时作时止，病势较缓；泻指大便直下，清稀如水而势急。但临床所见，难以截然分开，现一般统称泄泻。定义23西医学范围西医学中的急性肠炎、炎症性肠病、腹泻型肠易激综合征、吸收不良综合征、肠道肿瘤、肠结核等，或其他脏器病变影响消化吸收功能以泄泻为主症者，均可参照本节辨证论治。《黄帝内经》《医宗必读·泄泻》《临证指南医案·泄泻》历史沿革有“鹜溏”“飨泄”“注下”等病名。提出了淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩等治泻九法创泻木安土法。创泻木安土法。贰病因病机病因1感受外邪外感寒湿暑热之邪均可引起泄泻，其中以感受湿邪最为多见。2饮食所伤饮食过量，或恣食肥甘辛辣或恣啖生冷或误食不洁食物，均可导致脾胃运化失职，升降失调，清浊不分，发生泄泻。3情志失调忧郁恼怒，精神紧张，易致肝气郁结，木郁不达，横逆犯脾；忧思伤脾，土虚木乘，均可使脾失健运，而成本病。病因4脾胃虚弱久病失治，脾胃受损；或饮食失调，劳倦内伤，均可导致脾胃虚弱，中阳不健，运化无权，水谷糟粕混杂而下，遂成泄泻。5肾阳虚衰先天不足，禀赋虚弱，或年老体虚，阳气不足，命门火衰，或素体脾胃阳虚，久病之后，肾阳损伤，不能温煦脾土，以致运化失职，升降失常，而为泄泻。病机1基本病机：脾胃受损，湿困脾土，传导失司。脾虚湿盛是关键。23病位主要病位在脾胃和大小肠，与肝肾关系密切。3病理性质有虚实之分。暴泻多由寒湿、湿热阻滞胃肠，困遏脾气，或宿食阻滞中焦，脾不运化水谷，清浊不分而致，病属实证；久泻多由脾虚生湿，运化无权，或肾阳不足，命门火衰，火不暖土，水谷不能腐熟所致，病属虚证。若由他脏之病及脾，如肝气乘脾导致泄泻，一般属本虚标实之证。病机（续）4病机转化

因湿盛可以困遏脾运，脾虚又能生湿，其虚实之间可以相互兼夹转化。急性泄泻失治或误治，可迁延日久，由实转虚，转为久泻；久泻若复受湿、食所伤，亦可急性发作，表现为虚中夹实病候。另外，泄泻日久，可由脾及肾，导致脾肾阳虚等。叁诊断和鉴别诊断诊断1临床特征以大便粪质稀溏为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪质清稀，甚则如水样，大便次数增多，每日三五次以至十余次以上。常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆等症状。2病史起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史；迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食及情志等因素诱发。诊断3辅助检查大便常规检查或大便细菌培养，必要时可行肠道内镜检查、结肠钡剂灌肠及全消化道钡餐检查、腹部超声或CT检查有助于诊断。此外，一些全身性疾病如甲状腺功能亢进症、糖尿病、慢性肾功能不全等也可引起腹泻，可进行相关检查明确诊断。鉴别诊断1与痢疾相鉴别两者均为大便次数增多，粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不夹脓血，也无里急后重，或腹痛与肠鸣胀同时出现，便后痛减；痢疾以腹痛、里急后重，便下赤白脓血为主症，腹痛与里急后重同时出现，便后疼痛不减。鉴别诊断（续）12与霍乱相鉴别霍乱是一种上吐下泻并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，亦有少数患者不见腹痛而专为吐泻者。所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭；所泻之物多为夹有大便的黄色粪水，或如米泔而不甚臭秽，常伴恶寒、发热。严重者出现津液耗伤、津竭阳亡等急重危候。这里的霍乱不是西医的2号烈性传染病霍乱。泄泻以大便稀溏、次数增多为特征，一般预后良好。肆辩证论治12辨暴泻与久泻暴泻者起病较急，病程较短，便次较频，多属实证；久泻起病较缓，病程较长，常反复发作，或时作时止，多属虚证。辨证要点1

暴泻辨寒热食滞粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒证；粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属湿热证；腹痛肠鸣，大便臭如败卵，泻后痛减，多为伤食之证。22久泻辨脏腑虚实久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发，多以脾虚为主；泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发，多为虚实夹杂之肝脾不调；五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。辩证要点（续）323治疗原则治疗原则为健脾化湿暴泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利；久泻以脾虚为主，当以健脾为要。23分证论治暴泻寒湿内盛证候：泄泻清稀，甚则如水样，纳呆脘闷，腹痛肠鸣，或兼恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛。舌苔白或白腻，脉濡缓。病机：寒湿困脾，清浊不分。审证要点：泻下清稀，腹痛肠鸣或兼表寒湿证。治法：芳香化湿，疏表散寒。方药：藿香正气散加减。23分证论治暴泻湿热伤中证候：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。病机：湿热壅滞，传化失常。审证要点：泻下急迫，泻而不爽，肛门灼热，舌红苔黄腻。治法：清热利湿。方药：葛根芩连汤加减。23分证论治暴泻食滞胃肠证候：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，夹有不消化之物，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食。舌苔垢浊或厚腻，脉滑。病机：宿食内停，纳运失常。审证要点：腹痛肠鸣，泻如败卵，泻后痛减。治法：消食导滞。方药：保和丸加减。23分证论治久泻脾胃虚弱证候：大便时溏时泻，反复发作，稍有饮食不慎，则大便次数明显增多，夹见水谷不化，脘腹胀闷不舒，面色少华，神疲倦怠。舌质淡，苔白，脉细弱。病机：脾胃虚弱，运化无权。审证要点：大便时溏时泻，反复发作，食少腹胀，稍进油腻则诱发，伴脾虚见症。治法：健脾益气，化湿止泻。方药：参苓白术散加减。23分证论治久泻肾阳虚衰证候：泄泻多在黎明前后，脐下疼痛，肠鸣即泻，完谷不化，泻后则安，腹部喜暖，常伴形寒肢冷，腰膝酸软。舌淡苔白，脉沉细。病机：肾阳虚衰，脾胃失于温养。审证要点：五更肠鸣即泻（“五更泻”），食谷不化，腹部喜暖，形寒肢冷，腰膝酸软。治法：温肾健脾，涩肠止泻。方药：四神丸加减。23分