《中医内科学》课件-消渴

消渴目录1概述病因病机3诊断和鉴别诊断4辩证论治壹贰叁肆壹概述12

消渴是以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。消为消耗水谷津液气血之意，渴即口渴引饮。定义23西医学范围

消渴病与西医学的糖尿病基本一致。西医学的尿崩症，因具有多尿、烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处。历史沿革

消渴之名，首见于《素间·奇病论》，其曰“此人必数食甘美而多肥也，肥者今人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。还有“消”“肺消”“膈消”“消中”等名称的记载，认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，内热是其主要病机。汉代张仲景《金匮要略》对此病立专篇讨论并最早提出治疗方药，主方有白虎加人参汤、肾气丸等。刘河间《三消论》是阐述三消燥热学说的专著，认为消渴皆归于“燥热太甚”，得出了“三消者，燥热一也”的结论，提出消渴的治疗应“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济人身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣”。历史沿革

《外台秘要·消中消渴肾消》最先记载了消渴病尿甜的表现：“消渴者……每发即小便至甜。”隋代巢元方《诸病源候论·消渴候》认识到消渴病易见痈疽和水肿等并发症。《宣明论方·消渴总论》曰消渴一证“可变为雀目或内障”。元代张子和《儒门事亲·三消论》罗列了消渴的诸多并发症：“夫消渴者，多变聋盲，疮癣、痤痱之类”，“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽"。明代戴思恭《证治要诀》明确提出消渴病的上、中、下之分类。《证治准绳·消瘅》对三消的临床分类作了规范：“渴而多饮为上消(经谓膈消)，消谷善饥为中消(经谓消中)渴而便数有膏为下消(经谓肾消)。”明清及其之后，对消渴的治疗原则及其方药，有了更为广泛而深人的研究。贰病因病机1．禀赋不足2．饮食失节3．情志失调4．劳欲过度一、病因禀赋不足（阴虚体质）—内因过食肥甘醇酒厚味辛辣香燥

脾失健运积热内蕴化燥伤津消谷耗液

忧郁恼怒思虑过度肝气郁结郁久化火消灼肺胃阴津

房室不节劳欲过度

肾精亏损虚火内生→上燔肺胃固摄无权消渴二、病机病机总结1基本病机：病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。23病位：在肺、胃(脾)、肾，尤以肾为关键3病机总结（续）3病理性质：

本虚标实，虚实夹杂为本病特点。本虚指阴虚、气虚，甚则阳虚，其中以阴虚为主，气虚、阳虚为阴虚转化而成。阴虚贯穿于消渴病整个病程之中，涉及肺、脾胃、肾等脏，尤以肾阴亏虚最为重要。标实是指燥热、瘀血、痰浊等，其中又以燥热为主，痰瘀为继发因素。阴虚与燥热密切相关，相生相伴，阴虚为本，燥热为标。

病机总结（续）4病机转化：消渴病变日久，较易发生以下两种病机变化。一是阴损及阳，阴阳俱虚，其中以肾阳虚与脾阳虚较多见；二是病久人络，瘀血阻滞。瘀血一旦形成，可影响津液的生成与输布而使消渴加重，以致本病更加缠绵难愈而变证丛生。

叁诊断和鉴别诊断诊断1临床特征①主症：口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。②次症：神疲乏力。临床上“三多一少”症状可并见，也可只见一、二症，或“三多一少”症状不显著，仅见乏力、口干咽燥。部分病人常因眩晕、肺痨、胸痹、中风、雀目、疮痈等就诊，或健康体检时被发现。部分严重者可见烦渴、头痛、呕吐、腹痛、呼吸深大，甚或昏迷厥脱危象。诊断（续）1病史：本病多发于中年以后，以及嗜食膏粱厚味，醇酒炙博者。有的患者“三多”症状不明显，但中年之后一发病，即可见并发症。本病与禀赋不足有关，故消渴病的家族史可供诊断参考。3辅助检查

查空腹与餐后2小时血糖和尿糖、尿比重、葡萄糖耐量试验、C肽释放试验、胰岛素释放试验、糖化血红蛋白等，有助于明确诊断。病情较重时，还要查血尿素氮、肌酐，以了解肾功能的情况；查血酮，以了解有无酮症酸中毒；查二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等，以了解酸碱平衡及电解质情况。病证鉴别1消渴与口渴症：口渴症是指口渴欲饮，饮水能止渴的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、消瘦等消渴的特点。而消渴之渴而多饮，饮水不止渴。病证鉴别（续）12消渴与瘿病：瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。常伴烦热，多汗，心悸，手颤等，多见于20～40岁的女性。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前有肿物则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症，也无血糖、尿糖异常现象。病证鉴别（续）13消渴与尿崩症：尿崩症以尿多如崩，尿清如水，烦渴多饮为主症，但尿糖阴性，血糖正常，尿比重低有别于消渴。禁水试验、禁水-加压素试验、高渗盐水试验、放射免疫法测加压素等可帮助诊断。12辨病位――上消----在肺中消----在胃下消----在肾辩证要点1

辨标本

阴虚为本燥热为标212辨本症与并发症：多饮、多食、多尿及消瘦之“三多一少”为消渴病本症的基本临床特征，而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本症与并发症的关系，一般以本症为主，并发症为次。多数患者，先见本症，随病情发展而出现并发症，但也有少数患者与此相反。如少数中老年患者“三多”及消瘦的症状并不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病证等为线索而发现本病。辩证要点3

肆辩证论治23治疗原则清热润燥－－－治其标养阴生津－－－治其本治分三消，立足于肾新久异治防治变证“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”。23分证论治上消肺热津伤证证候：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。病机概要：肺热炽盛，津液失布。以口渴多饮，口干舌燥，尿频量多为审证要点。治法：清热润肺，生津止渴。主方：消渴方。气阴两伤，以气虚为主者，玉泉丸；气阴两伤，肺热津亏为主者，二冬汤。23分证论治中消１．胃热炽盛证证候：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。病机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。以多食易饥，形体消瘦，大便干燥，口渴，尿多，舌干质红，脉细数为审证要点。治法：清胃泻火，养阴增液。主方：玉女煎。亦可选白虎加人参汤清热益气养阴。23分证论治中消２．中气亏虚证证候：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，舌质淡，苔白而干，脉弱。病机概要：气阴亏虚，脾失健运。以能食与便溏并见，四肢乏力，形体消瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱为审证要点。治法：益气健脾，生津止渴。主方：七味白术散。23分证论治下消１．肾阴亏虚证证候：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。病机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。以尿频量多，伴肾阴亏虚见症为审证要点。治法：滋阴固肾。主方：六味地黄丸加减。23分证论治下消

２．阴阳两虚证证候：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝