《中医内科学》课件-痞满

痞满目录1概述病因病机3诊断和鉴别诊断4辩证论治壹贰叁肆壹概述12痞满是指中焦气机阻滞,脾胃升降失职所致的自觉心下痞塞，触之无形，按之柔软，压之不痛为主要症状的病证。按部位可分为胸痞、心下痞等，而心下即剑突下胃脘部。本节主要讨论“心下痞”，又称胃痞。定义2西医学范围西医学中慢性胃炎(包括非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎)功能性消化不良、胃神经证，胃下垂等疾病，若以上腹胀满不舒为主要临床表现者，均可参照本节辨证施治。《丹溪心法·痞》《景岳全书·杂病谟·痞满》《黄帝内经》《伤寒论》《诸病源候论》历史沿革称为“痞”“痞塞”和“痞隔”所创诸泻心汤一直为后世医家效法和推崇结合病位、病机对病名要领作出阐释将痞与胀满作了鉴别将痞满分为虚实两端贰病因病机病因1感受外邪外感六淫，表邪人里，或误下伤中，邪气乘虚内陷，结于胃脘，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。2内伤饮食暴饮暴食，或恣食生冷，或过食肥甘，或嗜酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰湿中阻，气机不利，发为痞满。3情志失调抑郁恼怒，情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，乘脾犯胃，脾胃升降失常，或忧思伤脾，脾气受损，胃腑失和，气机不畅，而生痞满。病因4脾胃虚弱素体脾胃虚弱，或久病之后，或误用、滥用药物，损伤脾胃，健运失职，气机被阻，亦生痞满。如《兰室秘藏·中满腹胀》曰：“或多食寒凉及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病。”病机1基本病机：中焦气机不畅，脾胃升降失常。实证为实邪入里，中焦气机不畅；虚证为脾胃虚弱，中焦升降无力。23病位主要在胃，与肝、脾密切相关。3病性胃痞的病理性质有虚实不同。虚为脾胃气虚或胃阴不足；实是寒凝气滞、痰阻、食积湿(郁)热所致。病机（续）4病机转化

实痞日久，正气日渐消耗，损伤脾胃，或素体脾胃虚弱，而致中焦运化无力，可由实转虚。湿热之邪或肝胃郁热日久伤阴，阴津伤则胃失濡养，和降失司而成虚痞。因痞满常与脾胃不运、升降无力有关，脾胃虚弱，易招致病邪内侵，形成虚实夹杂、寒热错杂之证。若痞满日久不愈，气血运行不畅，脉络瘀滞，血络损伤，可见吐血、黑便，亦可产生胃痛或积聚、噎膈等变证。叁诊断和鉴别诊断诊断1临床特征以自觉胃脘痞塞满闷不舒，触之无形，按之柔软，压之无痛为特征。2病史时轻时重，反复发作。多由饮食不调、情志不畅、起居无常、寒温失宜等因素诱发。3辅助检查胃镜可以诊断慢性胃炎并排除溃疡病、胃肿瘤等，病理组织活检可确定慢性胃炎的类型，以及是否有肠上皮化生、异型增生。X线钡餐检查可以协助诊断慢性胃炎、胃下垂等。幽门螺杆菌(Hp)相关检测、可判断是否有Hp感染。超声CT检查可与肝胆疾病及腹水等鉴别。鉴别诊断1与胃痛相鉴别胃痞与胃痛病位同在胃脘部，且常相兼出现。但胃痛以疼痛为主症，病位一般局限于胃脘；胃痞以满闷不适为主而无痛，可累及胸膈。胃痛病势多急，压之疼痛；胃痞起病较缓，压之无痛，两者差别显著。2与鼓胀相鉴别胃痞与鼓胀均是自觉腹部胀满为主。鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为特征；胃痞以自觉满闷不舒，外无胀形为主症。鼓胀病位在大腹，胃痞病位在胃脘。鼓胀按之腹皮绷急，胃痞满按之柔软。鉴别诊断（续）3与胸痹相鉴别胸痹是以胸闷、胸痛、短气为主症，偶见脘腹不舒；胃痞以脘腹满闷不舒为特征，多兼饮食纳运失常之症状，偶有胸膈不适，但无胸痛等表现。4与结胸相鉴别胃痞与结胸病位皆在脘部。然结胸以心下至小腹硬满而痛.拒按为特点；胃痞则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无物为特征。肆辩证论治辩证要点1首辨虚实实痞多因外邪侵袭，食滞内停，痰湿中阻，湿热内蕴，情志失调所致，症见痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，拒按，便秘，舌苔厚腻，脉实有力；虚痞多由脾胃气虚，或胃阴不足所致，表现为饥饱均满，喜揉喜按，食少纳呆，大便清利、脉虚无力为虚痞。2次辨寒热痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者为寒证；痞满势急，遇凉则舒，口渴喜冷饮，舌红苔黄，脉数者属热证。辩证要点2再辨兼夹临床还要注意辨别寒热虚实的兼夹。寒痰中阻之寒痞属实，脾胃阳虚之寒痞属虚。湿热中阻之热痞属实，胃阴不足之热痞属虚。23治疗原则调理脾胃升降行气除痞消满23分证论治实痞饮食内停证证候：脘腹痞闷胀满，食后尤甚，拒按，嗳腐吞酸，呕吐恶食，或兼大便不调，矢气频作，味臭如败卵。舌苔厚腻，脉滑。病机：饮食停滞，胃失和降，气机壅塞。审证要点：脘腹痞闷胀满，嗳腐吞酸，舌苔厚腻，脉滑。治法：消食导滞，行气消痞。万药，保和丸加减。23分证论治实痞痰湿中阻证证候：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，呕恶纳呆，头晕且眩，身重肢倦，口淡不渴。舌苔白厚腻，脉沉滑。病机：痰浊阻滞，脾失健运，气机阻滞。审证要点：脘腹痞闷，呕恶纳呆，舌苔白厚腻，脉沉滑。治法：除湿化痰，理气和中。方药：二陈平胃汤加减。23分证论治实痞脾胃湿热证证候：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，纳呆，厌食油腻，口苦，口干不欲饮，大便不爽，小便短赤。舌红苔黄腻，脉滑数。病机：湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利。审证要点：脘腹痞闷，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热化湿，和胃消痞。方药：泻心汤合连朴饮加减。23分证论治实痞肝胃不和证证候：脘腹痞闷，胸胁胀满，善太息，心烦易怒，呕恶嗳气，或吐酸苦水，大便不爽。舌质淡红，苔薄白，脉弦。病机：肝气犯胃，胃气郁滞，胃失和降。审证要点：脘腹痞闷，胸胁胀满，舌质淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，和胃消痞。方药：越鞠丸合枳术丸加减。23分证论治虚痞脾胃虚弱证候：脘腹满闷，喜温喜按，纳呆便溏，时轻时重，面色萎黄，形体消瘦，神疲乏力，少气懒言，语声低微。舌质淡，苔薄白，脉细弱。病机：脾胃虚弱，升降失常。审证要点：脘腹满闷，喜温喜按，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：补气健脾，升清降浊。方药：补