《中医内科学》课件-鼓胀

鼓胀目录1概述病因病机3诊断和鉴别诊断4辩证论治壹贰叁肆壹概述12鼓胀是指因酒食不节、情志所伤、感染虫毒或他病续发等所致肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停，气血水互结腹中，临床表现以腹胀大膨隆、皮色苍黄、脉络暴露为特征的一类病证。定义23发病情况临床特点：

腹大胀满,绷急如鼓,皮色苍黄,脉络显露肝脾肿大23西医学范围西医学所指的肝硬化腹水及其他疾病出现的腹水，符合鼓胀特征者，可参照本病辨证论治，同时结合辨病处理。历史沿革鼓胀病名最早见于《内经》。《诸病源候论·水蛊候》认为本病发病与感受“水毒”有关。明代戴思恭称本病为“蛊胀”“膨”“蜘蛛蛊”。明·张介宾《景岳全书·气分诸胀论治》将鼓胀又称为“单腹胀”，,并提出“治胀当辨虚实喻嘉言《医门法律·胀病论》认识到癥积日久可致鼓胀。唐容川《血证论》认为“血臌”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。”贰病因病机病因1酒食不节嗜酒过度或恣食甘肥厚味，酿湿生热，脾胃损伤，运化失职，清浊相混，壅阻气机，气机升降失常，湿浊内聚，遂成鼓胀。与寒合—风寒证2情志剌激情志抑郁，肝失疏泄，气机郁滞，日久由气及血，肝之络脉瘀阻。肝气横逆，戕伐脾胃，脾运失健，水湿内停，气、血、水壅结而成鼓胀。3虫毒感染接触血吸虫疫水，感染水毒，虫毒阻塞经隧，脉道不通，久延失治，肝脾两伤，脉络瘀阻，遂成癥积；气滞络瘀，升降失常，清浊相混，水液停聚，而成鼓胀。病机1基本病机：肝、脾、肾受损,气滞、血瘀、水停腹中。卫表失和：恶寒、发热、头疼、身痛；肺失宣降：咳嗽、喘；鼻咽不利：喷嚏、鼻塞、流涕、咽痒、咽痛、化脓、干咳。23病位在于肝脾,久则及肾。3病性本虚标实本虚:肝、脾、肾受损,标实:气、血、水初起：肝脾先伤,气滞湿阻,以实为主后期：肝脾肾俱虚，邪实甚，以虚为主。病机（续）4病机转化

一般初起多以气滞为主，表现为气滞湿阻证，随着患者体质的变化及失治误治，水湿可从寒化或热化，湿从寒化，则转变为寒湿困脾证；湿从热化，则转变为湿热蕴结证，表现为以实为主；水势壅盛之时，水湿阻气阻血，气滞血瘀益甚，呈现肝脾血瘀证。若病迁延不愈，久则寒水伤阳，或过用寒凉，又可由实为主转变为以虚为主，而成脾肾阳虚之候；热水伤阴，也可由以实为主转变为以虚为主，而成肝肾阴虚之候。如复感外邪或过用滋补壅塞之剂，虚胀也可表现出实胀的症状。叁诊断和鉴别诊断诊断1临床特征初起脘腹作胀,食后尤甚,继而腹部胀大如鼓,重者腹壁青筋显露,脐孔突起。常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象,可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。

2病史本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。诊断3辅助检查超声波探测腹水,了解腹水量。腹腔穿刺液检查有助于区分漏出液和渗出液。腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细菌培养、结核杆菌及酶、化学物质测定。清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标检查。肝功能、超声波、CT、MRI、腹腔镜、肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别。血吸虫性肝硬化患者粪检可见虫卵或孵化有毛蚴,皮内试验、环卵沉淀反应、血清学检查等可作为血吸虫感染依据。消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道、胃底静脉曲张的情况。鉴别诊断1与水肿相鉴别

名称病机主证兼证鼓胀肝、脾、肾受损,气、血、水互结于腹中腹部胀大为主,四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿每兼见面色青晦,面颈部有血痣赤缕,胁下癥积坚硬,腹皮青筋显露等水肿肺、脾、肾功能失调,水湿泛溢肌肤浮肿多从眼险开始,继则延及头面及肢体,或下肢先肿,后及全身。每见面色晄白,腰酸倦怠等,水肿较甚者亦可伴见腹水。12辨辨标本：本病多属本虚标实，临床应首先辨标本之主次。需根据病期来分辨：初期以标实为主，后期以本虚为主。标实者当辨气滞、血瘀、水饮的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。辩证要点1

辨虚实一般初起为肝脾失调，肝郁脾虚；继则肝脾损伤，正虚邪实，终则肝脾肾三脏俱损。所以，实证多见气滞湿阻、寒湿困脾、湿热蕴结、肝脾血瘀；虚证多见脾肾阳虚和肝肾阴虚。2肆辩证论治23治疗原则标实为主者,当根据气、血、水的偏盛,分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法,同时配以疏肝健脾。本虚为主者,当根据阴阳的不同,分别采取温补脾肾或滋养肝肾法,同时配合行气活血利水。

23分证论治气滞湿阻证证候:腹胀按之不坚,胁下胀满或疼痛,饮食减少,食后胀甚,得暧气、矢气稍减,小便短,苔白腻,脉弦。病因病机:肝郁气滞,脾运不健,湿浊中阻。治法：疏肝理气,运脾利湿。代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

23分证论治水湿困脾证证候:腹大胀满,按之如囊裹水,甚则颜面微浮,下肢浮肿,脘腹痞胀,得热则舒,精神困倦,怯寒懒动,小便少,大便溏,苔白腻,脉缓滑或沉滑。病因病机:湿邪困遏,脾阳不振,寒水内停。治法：温中健脾,行气利水。代表方：实脾饮加减。附子、干姜、桂枝、苍白术、厚朴、草果、陈皮、木香、木瓜、连皮茯苓、泽泻。23分证论治水热蕴结证证候:腹大坚满,脘腹胀急,烦热口苦,渴不欲饮,或有面、目、皮肤发黄,小便赤涩,大便秘结或溏垢,舌边尖红,苔黄腻或兼灰黑,脉象弦数。病因病机:湿热壅盛,蕴结中焦,浊水内停。治法：清热利湿,攻下逐水。代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。

23分证论治瘀结水留证证候:脘腹坚满,青筋显露,胁下癥结痛如针刺,面色晦暗黧黑,或见赤丝血缕,面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹,口干不欲饮水,或见大便色黑,舌质紫黯或有紫斑,脉细涩。病因病机:肝脾瘀结、络脉滞涩,水气停留。治法：活血化瘀,行气利水。代表方：调营饮加减。

23分证论治阳虚水盛证证候:腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈恍白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。病因病机:脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。治法：温补脾肾，化气利水代表方：附子理苓汤或济生肾气