《中医内科学》课件-喘证

喘证目录1概述病因病机3诊断和鉴别诊断4辩证论治壹贰叁肆壹概述12喘证是指由于外感或内伤，导致肺气升降出纳失常，以呼吸困难，气息迫促，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，难以平卧为主要临床表现的一种病证。定义23西医学范围西医学中的喘息型支气管炎、肺部感染、肺气肿、心源性哮喘、肺结核、硅沉着病（矽肺）以及癔病等疾病，当出现喘证的临床表现时，均可参照本病辩证治疗。《金匮要略》《景岳全书•喘促》《灵枢•五阅五使》《灵枢•本脏》《灵枢•五邪》历史沿革“故肺病者，喘息鼻胀”“肺高则上气肩息咳”“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背”《临证指南医案•喘》“上气”，创射干麻黄汤、越婢汤、小青龙加石膏汤“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也”“在肺为实，在肾为虚”“劳则喘息汗出”《素问•举痛论》“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”《类证治裁•喘证》贰病因病机病因1外邪侵袭外邪侵袭肺卫，未能及时表散，内蕴于肺，肺气宣降失司，上逆作喘。2饮食不当过食生冷、肥甘厚味，或嗜食酒酪，损伤脾胃，聚湿生痰，上渍于肺，肺气壅阻，气逆而喘。3情志所伤忧思气结，或郁怒伤肝，或惊恐伤及心肾，致使肺气升降失常，气逆作喘。4劳欲久病久咳，劳欲过度，损伤肺气或肾气，气逆于上而作喘。或肾阳虚衰，寒水不化，凌心射肺，心阳不振，肺气上逆亦可致喘。病机1基本病机肺气升降出纳失常。实证为邪气壅塞，肺气不利；虚证则为气无所主，肾失摄纳，气机上逆而喘。23病位在肺、肾两脏。与肝、脾、心有关。3病性实喘在肺，外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降失常所致；虚喘在肺肾，因精气不足，气阴两伤，致肺肾出纳失常，以气虚为主。亦可出现虚中夹实，多为慢性咳喘。肺肾虚弱，复感外邪，邪夹痰浊壅阻肺气，而成“上盛”，与肾不纳气之“下虚”并存，形成上盛下虚、虚实夹杂之候。病机（续）4病机转化由表及里外邪所致者，失于表散痰浊、肝郁所致者化热化火虚喘肺虚所致者，反复发作累及脾肾二脏肾虚所致者，复感外邪上盛下虚证实喘长期迁延，反复发作肺脾肾虚损严重，最后累及于心，甚至发生喘脱叁诊断和鉴别诊断诊断1临床特征呼吸困难，气息迫促，甚至张口抬肩、鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀。2病史多有久咳、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感或劳累而诱发。3辅助检查体检两肺可闻及干、湿性啰音或哮鸣音。X线胸片及CT检查、心电图检查，有助于肺源性或心源性哮喘的鉴别诊断。血常规、痰培养、血气分析、肺功能测定等检查也有助于诊断。鉴别诊断1与气短相鉴别二者同有呼吸异常。但喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚则不能平卧为特征，实证气粗声高，虚证气弱声低；气短亦即少气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平卧，亦不抬肩撷肚。气短不若喘证呼吸困难之甚，但气短进一步加重可呈虚喘表现。鉴别诊断（续）12与哮病相鉴别二者均有呼吸困难，呼吸急促，均由肺失宣降，肺气上逆引起。哮以声响言，呼吸困难伴喉中有哮鸣音，是一种反复发作的独立疾病；喘指气息言，为呼吸气声促困难，多是慢性疾病的一个症状。一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮。鉴别诊断（续）13与肺胀相鉴别肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作，肺脾肾三脏虚损，痰瘀互结，致使肺气壅滞，肺体胀满，肺不敛降而成，以喘促，咳嗽，咳痰，胸部膨满、憋闷如塞等为临床特征；而喘促是肺胀的一个症状，喘证日久可致肺脾肾三脏虚损，发展为肺胀。肆辩证论治12辨病位重点辩在肺、在肺肾、在肝、在脾、在心。外邪、痰浊、肝郁气逆等致邪壅肺气，宣降不利而喘者，病位在肺；久病劳欲，肺肾出纳失常，呼多吸少，病位在肾。情志诱发者涉及肝，与饮食相关者涉及脾，伴心悸者涉及心。辩证要点1

辨虚实重点要分清实喘、虚喘。实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴痰鸣咳嗽，脉数有力；虚喘者呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，起病较缓，时轻时重，反复发作，脉来微弱或浮大中空。22辨外感与内伤重点看外感和内伤的特点。外感者起病急骤，病程短，多有表证；内伤者病程长，反复发作，无表证。外感者多为实证，内伤者多为虚证或虚实错杂证。辩证要点（续）323治疗原则分清虚实。实喘其治疗主要在肺，治予祛邪利气为主；虚喘治在肺肾，尤以肾为主，治予培补摄纳为主；虚实夹杂、下虚上实、寒热错杂者，又当分清主次，权衡标本，分别处治。23分证论治实喘风寒壅肺症状：喘咳气促，胸部胀闷，痰稀色白而清稀，口不渴，初起多兼恶寒发热，头痛无汗。舌淡苔薄白而滑、脉浮紧。病因病机：外感风寒，邪壅肺气，肺气上逆而喘。以咳喘痰液清稀色白，兼风寒表证为审证要点。治法：散寒宣肺平喘方药：麻黄汤合华盖散加减23分证论治实喘表寒肺热症状：喘气上逆，息粗鼻扇，咯痰粘稠不爽，胸胀或痛，伴恶寒发热，烦闷身痛，口渴，有汗或无汗，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑。病因病机：寒邪入里化热，而表寒未尽，从而形成本证。以喘咳气逆，痰黄黏稠与表证共见为审证要点。治法：解表清里，宣肺平喘方药：麻杏石甘汤23分证论治实喘痰热郁肺症状：咳喘气涌、胸中胀闷，痰黄粘稠不易咯出，甚或夹有血色，伴胸中烦闷，身热有汗，咽干，口渴喜冷饮，尿赤，便结或发热，舌红苔黄腻、脉滑数。病因病机：痰热壅阻与肺，肺气失于升降出纳。以喘咳气涌，痰黄黏稠及里热证为审证要点。治法：清热化痰，泻肺平喘方药：桑白皮汤加味23分证论治实喘痰浊阻肺症状：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰白粘，呕恶，纳呆，口粘不渴，舌淡苔厚腻色白，脉滑。病因病机：痰浊壅阻与肺，肺气失于升降出纳。以咳喘痰多与苔腻为审证要点。治法：祛痰降逆，宣肺平喘方药：二陈汤合三子养亲汤23分证论治实喘肺气郁闭症状：每因情志刺激而诱发，发作时突然呼吸短促，息粗气憋，但痰鸣不著，喘后如常人，胸闷胁胀，咽中如塞，常伴精神抑郁，失眠心悸。苔薄，脉弦。病因病机：肝气郁结，肺气郁闭，升降宣化失常。以每因情志刺激而诱发气喘，气憋，胁胀为审证要点。治法：开郁降气平喘方药：五磨饮子23分证论治虚喘肺虚症状：常见喘促短气，气怯声低，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗恶风。舌淡，脉虚弱。病因病机：肺气虚弱，肃降无权。以喘促气短声低，自汗恶风为审证要点。治法：补肺益气，敛肺平喘方药：补肺汤加减23分证论治虚喘肾虚症状：常见喘促日久，呼多吸少，气不得续，动则尤甚，腰膝酸软，跗肿便溏，汗出肢冷，面青唇紫，舌质淡苔白，或黑而嫩滑，脉微细或沉弱。病因病机：肾阳亏虚，摄纳无权。以喘促，动则尤甚，呼多吸少，与肾阳亏虚表现并见为审证要点。治法：补肾纳气之方药：金匮肾气丸合参蛤散加减若肾阴虚者，症见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷汗出如油，舌红少津，脉微细数，为阴不敛阳，气失摄纳，七味都气丸合生脉散主之；如兼标实，痰浊壅肺，喘咳痰多，气急，胸闷，苔腻，为“上盛下虚”之候，治宜化痰降逆，温肾纳气，苏子降气汤加减。23分证论治虚喘喘脱症状：常见喘逆甚剧，张口抬肩，鼻翼扇动，端坐而不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠。舌质淡白无华或干瘦枯萎，少苔或无苔，脉浮大无根或结代，或见歇止、模糊不清。病因病机：喘促日久或病情危重，肺肾亏虚，心阳欲脱。治