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文档简介

病案点评病案书写技能23教师点评3-5份中医内科全病案

1.主诉：主诉的正确性：是否与病名一致书写的正确性：医学术语，时间关系等2.现病史现病史书写的正确性：重点关注发病后的特点的记述是否与诊断一致；关注现在症的记述是否与证候诊断一致；关注有无脱项。点评要点23教师点评3-5份中医内科全病案（续）

3.相关病史相关病史书写的正确性：有无脱项，特别是老年女性有无经带胎产史的记录；关注既往史是否与现病史相混淆。4.中西医体格检查体格检查书写的正确性：关注中医体格检查是否遵循中医的思维和使用中医术语；关注西医体格检查是否遵循西医的思维进行系统回顾并用西医术语记录；关注是否围绕诊断和鉴别诊断在进行记录。点评要点23教师点评3-5份中医内科全病案（续）

5.辨病辨证依据辨病辨证书写的正确性：是否遵循“五个内容”、“六种方法”的书写方法书写。继续强调：辨病依据是主诉；辨证的依据是现在症及舌脉等；证候分析不能替代病因病机分析；病证的鉴别必须与有联系或有相同或有相似的疾病鉴别。6.西医诊断依据是否符合诊断标准。点评要点23教师点评3-5份中医内科全病案（续）

7.中医病名及证候诊断：是否正确，有无漏诊、误诊。8.西医病名诊断：是否正确，有无漏诊、误诊。9.中医治法：是否正确10.方名：是否正确11.处方书写：是否正确，是否符合书写规则，煎服法是否正确。12.调护原则与方法：是否正

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