《中医内科学》课件-7-3颤证

颤证颤证的定义及范围定义：颤证是以头部或肢体发生不能自制的震颤、摇动为主要临床表现的一种病证。轻者仅表现为头部或手足的细微颤动，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢体关节拘急，失去生活自理能力。本病又称“振掉”、“颤振”、“震颤”。范围：震颤麻痹、肝豆状核变性、小脑病变的姿势性震颤、药物中毒引起的震颤、甲状腺机能亢进等、麻痹性痴呆、特发性震颤等凡具有颤证临床特征者，均可参照本节辨证论治。历史沿革《内经》对本病已有认识。《素问·至真要大论》日：“诸风掉眩，皆属于肝。”其“掉”字，即含震颤之义。《素问·五常政大论》又有“其病摇动”、“掉眩巅疾”、“掉振鼓栗”等描述，阐述了本病以肢体摇动为其主要症状，属风象，与肝、肾有关，为后世对颤证的认识奠定了基础。历史沿革明代.楼英《医学纲目·颤振》说：“颤，摇也；振，动也；风火相乘，动摇之象。”还指出：“风颤者，以风入于肝脏经络，上气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也”，“此证多由风热相合，亦有风寒所中者，亦有风夹湿痰者，治各不同也。”指出了本病除了肝风内动外，外邪也可导致本病。历史沿革王肯堂《证治准绳·颤振》指出：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。”孙一奎《赤水玄珠·颤振门》又提出气虚、血虚均可引起颤证，治法为“气虚颤振，用参术汤”，“血虚而振，用秘方定心丸”。此外又指出：“木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏。”治法宜“清上补下”。至今上述治法仍有临床价值。历史沿革清.张璐《张氏医通·颤振》在系统总结了前人经验的基础上，结合临床实践，对颤证的病因病机、辨证治疗及其预后有了较全面的阐述，认为本病多因风、火、痰、瘀、虚所致，并载列相应的治疗方药十余首，使本病的理法方药认识日趋完善。病因病机颤证病因为年老体虚，情志内伤，饮食不节，劳逸失当，导致气血津液亏虚，筋脉失养或瘀血、痰浊阻滞，气血运行不利、筋脉失约。风阳内动痰热生风气血亏虚髓海不足阳气虚衰病因病位及病理特点体表：筋脉。脏腑：主要涉及肝、肾、脾。病理（病机）：主要病机是肝风内动，筋脉失养。病性：总属本虚标实。以阴津亏虚为本，风、火、痰、瘀诸邪为标。病久可损伤气血津液，同时，风火痰瘀之间可以互相转化，且常相兼为病，致使本病证候错综复杂。诊查要点多发生于中老年人，一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与情志有关，或继发于脑部病变。病史头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急导致生活不能自理。常伴动作笨拙，活动减少，多汗流涎，语言缓慢不清，烦躁不寐，表情呆滞等。症状诊查要点体格检查（神经系统检查如肌力、肌张力、反射等）颅脑CT、MRI肌电图肝功能T3、T4及甲状腺机能药物毒物分析相关检查诊查要点鉴别诊断：与瘛疭鉴别颤证瘛疭共同点肢体不自主运动肢体不自主运动不同点头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状。抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，肢体运动以屈伸牵引交替为主，部分病人可有发热、神昏等症状。辨证论治辨证要点主要辨标本虚实，发病急缓。肝肾阴虚、气血不足—本虚。风、火、痰、瘀—标实。辨证论治一般震颤较剧，肢体僵硬，烦躁不宁，胸闷体胖，遇郁怒而发者—实证颤抖无力、微弱，缠绵难愈，伴腰膝酸软，体瘦眩晕，遇烦劳而加重者—虚证但病久常标本虚实夹杂，临证需仔细辨别其主次偏重。治疗原则实证本病的初期，本虚之象并不明显，常见风火相煽、痰热壅阻之标实—清热、化痰、熄风虚证久病体虚或年老体弱，其肝肾亏虚、气血不足，本虚之象突出—滋补肝肾，益气养血，调补阴阳，兼以熄风通络。辨证分型治疗1．风阳内动证候：肢体颤动粗大，程度较重，不能自制伴眩晕耳鸣、面赤烦躁、易激动、心情紧张时颤动加重，肢体麻木，语言迟缓不清，流涎，尿赤，大便干。舌象：舌质红，苔黄。脉象：脉弦。辨证分型治疗1．风阳内动病机：肝阳上亢，化火生风，扰动筋脉。治法：镇肝熄风，舒筋止颤。处方：天麻钩藤饮合镇肝熄风汤。辨证分型治疗1．风阳内动方义：天麻、钩藤、石决明、代赭石、生龙骨、生牡蛎—镇肝熄风。生地黄、白芍、玄参、龟板、天门冬—养阴潜阳、清热熄风。怀牛膝、杜仲、桑寄生—滋补肝肾。黄芩、山栀—清热泻火。夜交藤、茯神—宁心安神。辨证分型治疗1．风阳内动加减：肝火偏盛—龙胆草、夏枯草。痰多—竹沥、天竺黄。肾阴不足—知母、黄柏、丹皮。心烦失眠—炒枣仁、柏子仁、丹参。颤动不止—僵蚕、全蝎。辨证分型治疗2.痰热风动证候：头摇肢颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则口吐痰涎。舌象：舌体胖大有齿痕、舌质红、苔黄腻

。脉象：脉弦滑数。辨证分型治疗2.痰热风动病机：痰热内蕴，热极生风，筋脉失约。治法：清热化痰，平肝熄风。处方：导痰汤合羚角钩藤汤辨证分型治疗2.痰热风动方义：半夏、胆南星、竹茹、川贝母、黄芩—清热化痰。羚羊角、桑叶、钩藤、菊花—平肝、熄风、止颤。生地、生白芍、甘草—育阴清热、柔筋，缓急止颤。橘红、茯苓、枳实—健脾、理气。辨证分型治疗2.痰热风动加减：痰湿内聚—煨皂角、白芥子。震颤较重—石决明、全蝎。心烦易怒—天竺黄、郁金。胸闷脘痞—瓜萎皮、厚朴。神识呆滞—石菖蒲、远志。辨证分型治疗3.气血亏虚证候：头摇肢颤，面色恍白，表情淡漠，神疲乏力，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆。舌象：舌体胖大、舌质淡红、苔薄白。脉象：脉沉濡无力或沉细弱。辨证分型治疗3.气血亏虚病机：气血两虚，筋脉失养，虚风内动。治法：益气养血、濡养筋脉。处方：人参养荣汤。辨证分型治疗3.气血亏虚方义：熟地黄、当归、白芍、人参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草—健脾、益气、养血。肉桂—温阳鼓气。天麻、钩藤、珍珠母—平肝、熄风、止颤。五味子、远志—养心安神。辨证分型治疗3.气血亏虚加减：气虚、痰盛—半夏、白芥子、胆南星。血虚、心神失养—炒枣仁、柏子仁。气虚血滞—鸡血藤、桃仁、红花。辨证分型治疗4.髓海不足证候：头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，失眠健忘，头晕耳鸣，老年患者常兼有神呆、痴傻。舌象：舌质红，舌苔薄白，或红绛无苔。脉象：脉细数。

辨证分型治疗4.髓海不足病机：髓海不足，脑腑空虚，筋脉失养，神机失用。治法：填精补髓，育阴熄风。处方：龟鹿二仙膏合大定风珠。辨证分型治疗4.髓海不足方义：龟板、鳖甲、生牡蛎、钩藤、鸡子黄、阿胶—填精补髓、育阴潜阳、平肝熄风。枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、麦冬、麻仁—补益肝肾，滋阴、养血、润燥。人参、山药、茯苓—健脾、益气、生血。五味子、甘草—酸甘化阴、安神。辨证分型治疗4.髓海不足加减：若肝风甚—天麻、全蝎、石决明。阴虚火旺—黄柏、知母。肢体麻木，拘急强直—木瓜、僵蚕、地龙，重用白芍、甘草。辨证分型治疗5.阳气虚衰证候：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便清长或自遗，大便溏。舌象：舌淡，苔薄白。脉象：脉沉迟无力。辨证分型治疗5.阳气虚衰病机：阳气虚衰，失于温煦，筋脉不用。治法：补肾助阳，温煦筋脉。处方：地黄饮子。辨证分型治疗5.阳气虚衰方义：附子、肉桂、巴戟天—温阳补肾。山萸肉、熟地黄—补肾填精。党参、白术、茯苓、生姜—补气、健脾、祛痰、除湿。白芍、甘草—缓急止颤。辨证分型治疗5.阳气虚衰加减：大便稀溏—干姜、肉豆蔻。心悸—远志、柏子仁。调护预防颤证应注意生活调摄，保持情绪稳定，心情舒畅，避免忧思郁怒等不良精神刺激。饮食宜清淡而富有营养，忌暴饮暴食及嗜食肥甘厚味。戒除烟酒等不良嗜好。此外，避免中毒、中风、颅脑损伤对预防颤证发生有重要意义。小结颤证的概念：头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的病证。痿证的病因病机：年老体虚、情志过极、饮食失宜、劳逸失当或其它慢性病证致使肝脾肾病损为本虚。风火痰瘀为标实。肝风内动、筋脉失养为其基本病机。肝主筋，血虚筋脉失养，则风动而颤。脾主四肢、肌肉，脾虚则生化不足，不能濡养四肢筋脉。肾主骨生髓，肾阳虚衰，筋脉失于温煦；肾虚精亏，筋脉失于润养，神机失用，而筋惕肉咽，渐成颤证。小结病