《中医内科学》课件-6-3痰饮

痰饮概述痰饮是指三焦气化失常，水液在体内运化输布失常，停积于某些部位的一类病证。痰，古通“淡”，是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。为此，古代所称的“淡饮”、“流饮”，实均指痰饮而言。（一）概念概述内难经的认识《内经》无“痰”之证，而有“饮”、“饮积”之说。如《素问·经脉别论》曰：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”论述了正常的水液代谢。（二）源流概述《伤寒杂病论》的论述汉·张仲景《金匮要略》始有“痰饮”名称，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。其中狭义的痰饮，则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则，至今仍为临床遵循。（二）源流概述隋唐至金元各家随唐及金元各家有痰证、饮证之分，逐渐发展了痰的病理学说，提出“百病兼痰”的论点，对临床实践有十分重要的指导价值。孙思邈《千金方·痰饮第六》有五饮之说：“夫五饮者，由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致。”立论悉本仲景，而治法方药则颇有发明，如治胸中痰游，用吐法以祛其邪；治“游饮停结，满闷目暗”，用中军侯黑丸(芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗)以温下。（二）源流概述严用和提出“气滞”可以生痰饮。如《济生方·痰饮论治》中说：“人之气道，贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈。”从气与水的关系来论述本病的病机，明确阐明了气滞津凝则生痰饮，甚为精辟。杨仁斋所著《仁斋直指方》首先将饮与痰的概念作了明确的区分，提出饮清稀而痰稠浊。清代叶天士总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾、肾，提出了“外饮治脾，内饮治肾”的大法。（二）源流概述四饮的临床表现多端，与西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等均有较密切联系。（三）范围病因病机经典论述：“饮人于胃，游溢精气，上输于牌，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《素问·经脉别论》“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《素问·灵兰秘典沦》“痰饮者，肺肾之病也，而源于土湿。肺肾为痰饮之标，脾胃为痰饮之本。盖肺主藏气，肺气清降则化水；肾主藏水，水温升则化气；阳衰土湿则肺气壅滞不能化水；肾气凝瘀不能化气，气不化水则郁蒸于上而为痰，水不化气则停聚于下而为饮。”《四圣心源·痰饮》病因病机寒湿侵渍、中阳受困饮食不节、伤及脾阳劳欲久病、脾肾阳虚一、病因肺不布津脾失健运肾失蒸化水液停聚不化病因病机二、病机三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机。三焦失通失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患。肺、脾、肾功能失调，水液代谢失司是痰饮形成的基础。三脏之中，脾运失司，首当其冲。中阳素虚，脏气不足，实是发病的内在病理基础。本病的病理性质，则总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。饮邪具有流动之性，饮留胃肠，则为痰饮；饮流胁下，则为悬饮；饮流肢体，则为溢饮；聚于胸肺，则为支饮。诊断一、诊断依据应根据四饮的不同临床特征确定诊断。痰饮：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。悬饮：胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。溢饮：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体。支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。诊断《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》：问日：夫饮有四，何谓也？师日：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问日：四饮何以为异？师日：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，咳唾引痛谓之悬饮。饮水流行归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。诊断二、相关检查四饮所涉及的疾病颇多，临证应注意结合有关检查。如胸部X线及B超探查表明有胸腔积液，胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂，或有腺体萎缩，幽门螺旋杆菌阳性，有助于慢性胃炎的诊断。肺毛细血管楔嵌压(PCWP)增高，或颈静脉压增高，有助于左心衰或右心衰的诊断。尿常规检查有血尿、蛋白尿，尿沉渣发现有多量红细胞、白细胞、透明管型和颗粒管型，有助于急性肾小球肾炎的诊断。鉴别诊断1.悬饮与胸痹两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解；而悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。鉴别诊断2.溢饮与风水证水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。鉴别诊断3．支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病上述病证均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成；喘证是多种急慢性疾病的重要主症；哮病是呈反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致；所谓伏饮，是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同，但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘证的肺寒、痰饮两证，又常具支饮特点；哮病又属于伏饮范围。辨证论治一、辨证要点1．辨虚实标本的主次掌握阳虚阴盛，本虚标实的特点。本虚为阳气不足，标实指水饮留聚。无论病之新久，要根据症状分别二者主次。2．辨病邪的兼夹与寒热变化痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者；初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞。辨证论治二、治疗原则痰饮的治疗以温化为原则。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇提出：“病痰饮者，当以温药和之。”虚实分治为辨治痰饮的要领，凡饮邪壅实者，当因势利导以祛除饮邪；阳虚饮微者，当以健脾温肾为主，阳气通则饮自化。辨证论治遣方施治则根据表里虚实的不同，采取相应的处理。如：水饮壅盛者，应祛饮以治标；阳微气衰者，宜温阳以治本；在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水；正虚者补之；邪实者攻之；如属邪实正虚，则当消补兼施；饮热相杂者，又当温清并用。辨证论治痰饮——脾阳虚弱主证：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水声，兼证：脘腹喜温畏寒，泛吐清水痰涎，饮如易吐，口渴不欲饮水。伴有头晕目眩，心悸气短，食少消瘦，大便或溏。舌脉象：舌白滑，脉弦细而滑。病机：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升治法：温脾化饮方剂：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减加减：眩晕，小便不利，加泽泻、猪苓；脘腹冷痛，吐涎沫加干姜、吴茱萸；心下胀满加枳实。辨证论治痰饮——饮留胃肠主症：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满；兼证：或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘口舌干燥，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。病机：饮邪入胃，壅遏脾阳，运化失职治法：攻下逐饮方剂：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减加减：水饮在肠，饮郁化热，方取己椒苈黄丸；胸满者加枳实、厚朴以泄满。辨证论治悬饮——邪犯胸肺主症：寒热往来，身热起伏，咳嗽气急，胸胁疼痛，呼吸、转侧时疼痛加重。兼次症：汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，少痰，心下痞硬，干呕、口苦，咽干。舌象：舌苔薄白或薄黄；脉象：脉弦数。治法：和解少阳，宣利枢机。方药：柴枳半夏汤。方解：本方和解少阳，化痰通络，治疗邪侵少阳，痰热内阻之证。柴胡、黄芩和解清热，半夏、瓜蒌化痰散结，枳壳、桔梗、赤芍理气和络。辨证论治临床应用：胁肋疼痛加丝瓜络、旋覆花、郁金、桃仁、延胡索通络止痛；心下痞硬、口苦、干呕加黄连以与半夏、瓜蒌相伍以清热化痰、开郁散结。热盛汗出、咳嗽气急者，去柴胡，加石膏、桑白皮、杏仁，以清热宣肺化痰。痰饮内结，肺气失肃，见咳逆气急，加白芥子、桑白皮；若寒热未除，胸胁已见停饮，可参照饮停胸胁证治疗。辨证论治悬饮——饮停胸胁主症：胸胁胀满疼痛，病侧肋间饱满，甚则偏侧胸部隆起。兼次症：气短息促不能平卧，或仅能侧卧于停饮的一侧，呼吸困难，咳嗽，转侧时胸痛加重。舌脉：舌质淡，苔白或滑腻；脉象：脉沉弦或弦滑。治法：攻逐水饮。方药：十枣汤、葶苈大枣泻肺汤。方解：十枣汤攻逐水饮，用于水饮内停，正盛邪实之证。方中甘遂、大戟、芫花均为峻下逐饮之品，恐伤胃气，故共研细末，以大枣煎汤送服，可根据服药后吐泻轻重，酌情掌握用量。辨证论治临床应用：若体质虚弱，不任峻下者，可改服葶苈大枣泻肺汤，本方泻肺行水，治疗痰涎壅盛之证。方中葶苈子苦辛沉降，开泄肺气，通利膀胱，加大枣甘缓补虚，以制约葶苈子峻泻逐饮之功。控涎丹亦可酌用，控涎丹是十枣汤去芫花、大枣，加白芥子而成，白芥子善祛皮里膜外之痰涎，甘遂、大戟与白芥子同用，无十枣汤之峻泻，适用于痰饮伏于胸膈上下，胁肋疼痛，形气俱实者。若痰浊偏盛，胸部满闷，苔浊腻者，加瓜蒌、薤白、杏仁、椒目以宣痹泄浊化饮；若水饮久停，胸胁支满，体弱食少者，加桂枝、甘草、茯苓等健脾通阳化饮。辨证论治临床应用：如用十枣汤或控涎丹峻下逐水，剂量均从小量递增，一般连服3-5日，必要时停二三日再服。必须注意顾护胃气，中病即止，如药后呕吐、腹痛、腹泻过剧，应减量或停服。痰浊偏盛，胸部满闷，舌苔浊腻者，加薤白、杏仁；如水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻；若见络气不和之候，可同时配合理气和络之剂，以冀气行水行。辨证论治悬饮——络气不和主症：胸胁疼痛。兼次症：胸部灼痛，或刺痛，胸闷，呼吸不畅，或咳嗽，甚则迁延日久不已，入夜、天阴时更为明显。舌脉：舌质淡暗红，苔薄白；脉象：脉弦。治法：理气和络。方药：香附旋覆花汤。方解：本方疏肝理气，降逆化痰。方中香附、旋覆花理气解郁；苏子、杏仁降气化痰；陈皮、半夏、茯苓、薏仁理气化痰。辨证论治临床应用：痰气郁阻，胸闷苔腻者，加瓜蒌、枳壳豁痰开痹；久痛人络，痛势如刺者，加桃仁、红花、乳香、没药郁金、元胡以行气活血和络；饮留不净者，胁痛迁延，经久不已，可加通草、路路通、冬瓜皮等以祛饮通络。辨证论治悬饮——阴虚内热主症：胸胁灼痛，咳呛时作。兼次症：口干咽燥，痰黏量少，午后潮热。颧红，心烦，盗汗，手足心热，形体消瘦。舌脉：舌质红，少苔。脉象：脉细数。治法：滋阴清热。方药：泻白散或合沙参麦冬汤。辨证论治悬饮——阴虚内热方解：泻白散清泻肺热，方中桑白皮清肺热、泻肺气、平喘咳，地骨皮泻肺中伏火，甘草、粳米养胃和中，四药合用，清热而不伤阴，泻肺而不伤正，使肺气沽肃，则咳喘自平。沙参麦冬汤清热生津润燥，方中沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴生津，生扁豆、甘草健脾和中，桑叶祛风达邪。辨证论治临床应用：阴虚内热，潮热显著，可加鳖甲、功劳叶以清虚热；虚热灼津为痰，肺失宣肃而见咳嗽，可加百部、川贝母；痰阻气滞，络脉失畅，见胸胁闷痛，酌加瓜蒌皮、枳壳、广郁金、丝瓜络、苏木；饮邪未尽者，加猪苓、泽泻、葶苈子利水化饮；兼有神疲，气短，易汗，面色咣白者，酌加太子参、黄芪、五味子益气敛液。辨证论治溢饮主症：四肢沉重疼痛浮肿。兼次证：恶寒，无汗，口不渴，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕舌脉：舌质淡胖，苔白；脉象：脉弦紧。治法：解表化饮方药：小青龙汤加减。方解：本方发表散寒，温肺化饮，用于表寒里饮所致的恶寒发热，无汗，四肢沉重，甚则肢体微肿者。方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒，半夏降气化痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。辨证论治临床应用：若表寒外束，内有郁热，伴有发热，烦躁，苔白而兼黄，改用大青龙汤以发表清里。若表寒之象已不著者，里热甚者改用大青龙汤以发表清里；水饮内聚而见肢体浮肿明显，尿少者，可配茯苓、猪苓、泽泻、车前子以利水饮；饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧者，加杏仁、射干、葶苈子宣肺利气。辨证论治支饮——寒饮伏肺主症：咳喘胸满不能平卧，痰清稀，白沫量多。兼次症：面浮肢肿，或经久不愈，平素伏而不作，每遇寒即发，兼见寒热，背痛、身痛舌脉象：舌质淡体胖有齿痕，苔白滑或白腻，脉弦紧。病机：痰饮邪遏，复感寒邪，阻于胸肺，肺气上逆。治法：温肺化饮方剂：小青龙汤加减：体虚表证不著者用苓甘五味姜辛汤；痰多粘腻，胸满气逆，苔浊，加白芥子、莱菔子；胸痛、烦闷加甘遂、大戟。辨证论治支饮——脾肾阳虚主证：喘促，动则加甚，心悸气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，畏寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫，头晕目眩。舌脉：舌胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。病机：久病正伤，脾肾阳虚，饮凌心射肺治法：温补脾肾，以化水饮方剂：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。加减：偏脾阳虚者，用苓桂术甘汤；食少，