《中医内科学》课件-5-3癃闭

癃闭定义癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病症。定义癃——小便不畅，点滴而短少，病势较缓。闭——小便闭塞，点滴不通，病势较急。由此可见，二者只是程度之差别，因此多合称癃闭。文献摘要《内经》癃闭闭癃《伤寒论》淋病《金匮要略》小便不利1．病名文献摘要《素问·五常政大论》“其病癃闭，邪伤肾也。”《灵枢·五味》“酸走筋，多食之，令人癃。”《素问·宣明五气》“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《素问·本输》“三焦，实则闭癃，虚则遗溺。”《金匮要略》小便不利膀胱气化不利，水湿互结、瘀血挟热及脾肾两虚。《景岳全书·癃闭》开始将癃闭与淋证分开论治，并将癃闭的病因病机归为4个方面，即热结膀胱，热闭气化;热居肝肾，败精槁血，阻塞水道；真阳下竭，气虚不化；肝强气逆，气实而闭。《证治汇补·癃闭》肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主。2．病因病机文献摘要《金匮要略》气机不利—五苓散水热互结—猪苓汤瘀血夹热—蒲灰散或滑石白鱼散脾肾两虚夹湿—茯苓戎盐汤《千金要方》治小便不通方剂13首。书中载有导尿术治小便不通，这是世界上最早关于导尿术的记载。《外台秘要》小便不通方剂十三首；小便不利方剂九首；用盐及艾灸等外治法《丹溪心法》探吐法3．治疗现代治疗范围如神经性尿闭膀胱括约肌痉挛尿道结石尿路肿瘤尿道损伤尿道狭窄前列腺增生症脊髓炎各种原因引起的尿潴留及无尿症另外,肾功能不全引起的少尿、无尿症。可参考本节内容辨证论治。病因外邪侵袭：下阴不洁饮食不节：过食肥甘、嗜食辛辣情志内伤：肝气郁结、疏泄失司瘀浊内停：尿路阻塞年老体弱、久病劳倦：肾阳不足，命门火衰、肾阴不足，水府枯竭病机1、下阴不洁，湿热秽浊→膀胱气化不利→2、湿热毒邪犯肺→热邪壅滞、肺气闭塞水道通调失司不能下输膀胱→3、情志内伤肝气郁结，疏泄失司→三焦水液运送及气化不利→水道通调受阻→膀胱气化不利：癃闭病机癃闭瘀血败精痰瘀积块→尿路阻塞→小便难以排出砂石内生年老体弱久病体虚久病、热病→伤津→肾阴不足→水府枯竭→（无阴则阳无以化）→肾阳不足，命门火衰→膀胱气化无权→预后及转归取决于病情的轻重和是否及时有效的治疗。1、病轻邪不盛，正气未大伤→尿量↑→好转→愈救治及时2、病重正衰邪盛→由“癃”而“闭”，→变证主要变证有：尿闭不通，水气内停→上凌心肺→喘证，心悸。水液潴留体内，溢于肌肤→水肿湿浊上犯于胃→呕吐脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅→关格（预后差！）诊断要点1起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。2触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。3多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。病证鉴别1．癃闭与淋证病症相同点

尿道刺痛尿量癃闭

排尿困难点滴不畅无少于正常，甚或无尿淋证有正常病证鉴别2．癃闭与水肿共同点水肿水蓄膀胱癃闭

小小便便不量利少多无有，有的小腹胀满膨隆，小便难出。水肿有，头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸、腹水。无病证鉴别3．癃闭与关格共同点呕吐水蓄膀胱转化癃闭小便量少或闭塞不通无有癃闭进一步恶化→关格关格并见，常有皮肤瘙痒，口中尿味、四肢抽搐或昏迷少数可有水肿、淋证、癃闭发展而来。辨证要点1首先辨虚实（参照前述病因病机）实证辨：湿热、浊瘀、肺热、肝郁虚证辨：脾、肾、阴、阳2其次辨缓急、轻重急病→水蓄膀胱，小便闭塞不通缓证→小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者病势加重癃闭病势减轻治疗原则壅闭以通利为原则。实证——清邪热，利气机，散瘀结。虚证——补脾肾，助气化。对于水蓄膀胱急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法。治疗原则膀胱湿热证[症状]：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，[舌脉]：舌质红，苔黄腻，脉数。[证机]湿热壅结下焦，膀胱气化不利。[治法]：清利湿热，通利小便。[代表方]：八正散加减。[常用药]：黄柏、山栀、大黄、滑石——清热利湿。瞿麦、篇蓄、茯苓、泽泻、车前子——通利小便。治疗原则肺热壅盛证[症状]：小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，[舌脉]：舌红，苔薄黄，脉数。[证机]：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。[治法]:清泄肺热，通利水道。[代表方]清肺饮加减。[常用药]:黄芩、桑白皮、鱼腥草——清泄肺热。麦冬、芦根、天花粉、地骨皮——清肺生津养阴。车前子、茯苓、泽泻、猪苓——通利小便。治疗原则肝郁气滞证[症状]：小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。[证机]：肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀胱气化不利。[治法]：疏利气机，通利小便。[代表方]：沉香散加减。[常用药]：沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药——疏肝理气；当归、王不留行，郁金——行下焦气血。石韦、车前子、冬葵子、茯苓——通利小便。治疗原则浊瘀阻塞证[症状]：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，[舌脉]：舌紧暗，或有瘀点，脉涩。[证机]：瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。[治法]：行瘀散结，通利水道。[代表方]：代抵当丸加减。[常用药]：当归尾、山甲片、桃仁、莪术——活血化瘀；大黄、芒硝、郁金——通瘀散结；肉桂、桂枝助膀胱气化。治疗原则脾气不升证[症状]：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细。[证机]：脾虚运化无力，升清降浊失职。[治法]：升清降浊，化气行水。[代表方]：补中益气汤合春泽汤加减。前方益气升清，用于中气下陷所致诸病；后方益气通阳利水，用于气阳虚损，不能化水，口渴而小便不利之证。二方合用益气升清，通阳利水，适用于中气下陷之癃闭。[常用药]：人参、党参、黄芪、白术——益气健脾。桂枝、肉桂——通阳以助膀胱气化。升麻、柴胡——升提中气。茯苓、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿。治疗原则肾阳衰惫证[症状]：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力[舌脉]：舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。[证机]：肾中阳气虚衰，气化不及州都。[治法]：温补肾阳，化气利水。[代表方]：济生肾气丸加减。[常用药]：附子、肉桂、桂枝——温肾通阳；地黄、山药、山茱萸——补肾滋阴；车前子、茯苓、泽泻——利尿。预防与调护锻炼身体，起居有时保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒消除外邪入侵和湿热内生的有关因素老年人尽量减少使用抗胆碱类药，如阿托品、颠茄等，以免癃闭的发生早期治疗淋证、水肿、尿路肿块、结石等疾患。对疫斑热患者，要及时补充体液，维持体内液体的平衡尿潴留需进行导尿患者，必须严格执行规范操作，避免外毒带入膀胱内保留导尿管病人，应经常保持会阴部卫生，鼓励病人多饮水，保证病人每日尿量在2500毫升以上。宜每4小时开放一次。当病人能自动解出小便时，尽快拔除导尿管，切忌持续引流结语概念：癃闭是指小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的病证。基本病理变化：膀胱气化功能失调病位：主要为肾与膀胱，且与肺、脾、肾、肝、三焦有密切关系。病性：有虚有实膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞所致膀胱气化不利者属实证；中气下陷、肾阳虚衰而致膀胱气化无权者属虚证，治疗原则：通利结语属实证：当清湿热、利气机、散瘀结，以通水道；属虚证宜补脾肾，助气化，气化则水行；对虚实夹杂者，应标本同治，切忌一味利尿。对水蓄膀胱之急症，内服药缓不济急，应速用导尿、针灸等各种外治法急通小便。癃闭病机转化迅速，病情稍有延误，常易并发水肿、喘促、心悸甚或关格等危重病证，临证应正确、及时诊治，以防变证的发生。关格概念：关格是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。小便不通——关呕吐时作——格多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。病因病机多种疾病反复不愈，迁延日久→脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦→关格（病因）（病理变化）病理性质：本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标。转归初起时，病在脾肾，病至后期可损及多个脏器。肾阳衰竭，寒水上犯，凌心射肺，久则转变为心悸、胸痹阳损及阴，肾阴亏耗，肝阳上亢，内风自生，则可有眩晕、中风；浊邪内盛，内陷心包，而成昏迷、谵妄。辨证要点1首辨脾肾虚损程度2其次辨浊邪之性质3最后辨是否累及它脏治疗原则攻补兼施标本兼顾治疗原则脾肾阳虚，湿浊内蕴证[症状]小便短少，色清，甚则尿闭，面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿腰以下为主，纳差，腹胀，泛恶呕吐，大便搪薄，舌淡体胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细。[治法]温补脾肾，化湿降浊。[代表方]温脾场合吴茱萸汤加减。[常用药]附子、干姜、仙灵脾温补肾阳；人参、白术、茯苓益气健脾；姜半夏、陈皮、制大黄、六月雪化湿降浊；吴茱萸、生姜降逆止呕。治疗原则肝肾阴虚，肝风内动证[症状舌脉]小便短少，呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐，舌红，苔黄腻，脉弦细。[治法]滋补肝肾，平肝熄风。[代表方]杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤加减。[常用药]