企业补充医疗保险实施细则

PAGE1PAGE1企业补充医疗保险实施细则第一章总则为保障员工参加城镇职工基本医疗保险后的医疗消费水平，建立公司企业补充医疗保险制度，完善多层次的医疗保障体系，根据《公司企业补充医疗保险管理制度》的文件精神以及本市医疗保障水平，特制定本实施细则。本细则适用于已参加当地城镇职工基本医疗保险的在岗人员、内退和退休人员（下称参保人员）：（一）公司的在岗员工（不含派遣制和业务外包人员）；（二）内退、退休人员（指企业上市以后办理的内退、退休人员）；（三）离休干部、二等乙级以上革命伤残军人和职工供养直系亲属不纳入企业补充医疗保险范围，其医疗费用按国家有关规定执行。企业补充医疗保险是对参保人员参加基本医疗保险后，应由其个人负担的，在基本医疗项目支付范围内的医疗费用进行的适当补助。企业补充医疗保险基金按工资总额4%提取（包含在企业按工资总额14%提取的福利费内），在福利费中列支。公司按规定成立补充医疗管理小组，管理小组负责对企业补充医疗保险费用管理、监督及对参保人员门诊特定项目、重大疾病发生的医疗费用进行核定审批。各部门收集的医疗报销单据经管理小组核定审批后，公司财务部每季度支付一次补助。第二章支付范围参保人员在正规医疗机构（住院需在医保定点医院）就医的，企业补充医疗保险基金按下列范围支付个人负担部分：（一）门诊普通疾病、急诊的基本医疗项目支付范围内的费用；（二）住院的基本医疗项目支付范围内的费用中，每次住院，基本医疗统筹基金起付标准以下的医疗费用，以及起付标准以上至最高限额对应的医疗费用中，按比例应由个人负担的费用；（三）门诊特定项目（需经医保经办部门审批同意）的基本医疗项目支付范围内的费用中，基本医疗统筹基金起付标准以下的医疗费用，以及起付标准以上至最高限额对应的医疗费用中，按比例应由个人负担的费用；（四）持医院处方到定点零售药店配药，或者购买基本医疗项目支付范围内非处方药的费用；（五）政府批准增设的疾病或者治疗项目。第三章支付限额企业补充医疗保险基金支付参保人员在基本医疗项目支付范围内的门诊（急诊）、住院和门诊特定项目医疗费用，无支付次数的限制，但一个自然年度内累计最高支付限额不超过当地上年度社会平均工资的6倍。门诊（急诊）支付限额不得超过门诊（急诊）年度支付最高限额（详见附件1），如超过最高支付限额部分，由参保人员个人负担（享受全额补助人员除外）。一个自然年度内,住院和门诊特定项目累计医疗费用在当地上年度社会平均工资6倍以内的，按补充医疗保险标准在本企业补充医疗保险基金支付。第四章支付比例参保人员普通门诊（急诊）医疗所支付的费用，凭门诊就医病历和财税部门印制的发票，在本企业补充医疗保险基金支付范围和限额内，按规定标准报销（详见附件1）。参保人员住院医疗所支付的费用，除按有关基本医疗保险统筹基金规定支付的医疗费用外，由个人支付的医疗费用，可在参保人员个人医疗账户资金中划扣，个人医疗账户资金不足时，凭住院就医病历、财税部门印制的发票和打印的医疗费用开支明细清单（或医疗机构证明的手工记录的清单，下同），在本企业补充医疗保险基金支付范围内，按比例报销个人自付部分（详见附件1）。参保人员门诊特定项目医疗所支付的费用，除按有关基本医疗保险统筹基金规定支付的医疗费外，由个人支付的医疗费用，可在参保人员个人医疗账户资金中划扣，个人医疗账户资金不足时，凭经医保经办部门审批的《本市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊特定项目申请表》、就医病历、财税部门印制的发票和打印的医疗费用开支明细清单，在本企业补充医疗保险基金支付范围内，按比例报销个人自付部分（报销比例由管理小组根据具体情况研究决定）。门诊特定项目规定范围以外的检查、治疗、药品等费用，按普通门诊就医办法处理。属于《公司企业补充医疗保险管理制度》第七条、第八条范围内享受全额补助的人员，参加基本医疗保险后，应由个人负担的医疗费用，在企业补充保险基金在支付范围内，给予100%（全额）补助。第五章异地就医处理参保人员因工到统筹地区外出差、公派学习或享受探亲假期间患病，在当地医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可在当地公立医院，下同）进行治疗：1、其门（急）诊医疗费用先由本人垫付，然后按在统筹区内普通门（急）诊就医办法处理；2、其住院及门诊特定项目治疗，除按有关基本医疗保险规定，在医疗终结后20天内向本市医保中心申报“基本医疗保险零星医疗费报销”手续外，还可凭出院或诊断证明、打印的医疗费用开支明细清单和财税部门印制的发票，在本企业补充医疗保险基金支付范围内按比例报销个人自付部分。已办理“异地居住就医申报基本医疗保险零星医疗报销”手续的退休参保人员，在选定的当地基本医疗保险定点医疗机构进行住院及门诊特定项目治疗，除按有关基本医疗保险规定，在医疗终结后20天内向本市医保中心申报“基本医疗保险零星医疗费报销”手续外，还可凭《本市基本医疗保险参保人员选择异地就医定点医疗机构登记表》复印件、出院或诊断证明、打印的医疗费用开支明细清单和财税部门印制的发票，在本企业补充医疗保险基金支付范围内按比例报销个人自付部分。参保人员非因本章第十五条、第十六条规定的原因，在统筹地区外的医疗保险定点医疗机构进行治疗；1.其门（急）诊（含定点零售药店购药）的医疗费用先由本人垫付，然后按第十一条办法处理；2.其住院及门诊特定项目治疗，凭出院或诊断证明、打印的医疗费用开支明细清单和财税部门印制的发票，个人部分按企业补充医疗保险报销标准报销。参保人员在境外（含港、澳、台地区）的医疗机构就医所产生的医疗费用，企业补充医疗保险基金均不予支付。第六章附则本实施细则从2018年7月1日起执行。如遇国家、省、市政府部门对医疗保险政策有新规定或企业上级主管部门调整补充医疗保险政策及标准时，公司将按新规定或标准进行补充调整。本实施细则解释权归属本公司。

附件1门诊(急诊)年度支付限额岗位本行业工龄金额六岗及以上满20年至退休前4000满10年至20年300010年以下2000七岗至九岗满15年至退休前2000满10年至15年1700满5年至10年13005年以下1000十岗及以下满10年至退休前1000满4年至10年800满2年至4年5002年以下300内退及退休人员参照集团标准住院支付比例岗位本行业工龄企业负担个人负担六岗及以上满20年至退休前95%5%满10年至20年90%10%10年以下80%20%七岗至九岗满15年至退休前85%15%满10年至15年80%20%满5年至10年75%25%5年以下70%30%十岗及以下满10年至退休前70%30%满4年至10年60%40%满2年至4年40%60%2年以下30%70%内退及退休人员参照集团标准

附件2门诊（急诊）、医药费补充医疗保险报销流程说明：门诊（急诊）、医药费补充医疗保险报销流程描述了符合企业补充医疗保险范围的员工申请报销门诊（急诊）医疗费和持医院处方到定点零售药店配药，或者购买基本医疗项目支付范围内非处方药的费用的流程。范围：适用于公司企业补充医疗保险实施细则确定的员工范围。职责：本流程的主要职责分配如下：员工：如实提供到医疗机构就诊的医疗费发票和医药费。综合部：根据企业补充医疗保险实施细则的规定，按保险标准建立本企业员工补充医疗保险台帐，审核员工门诊（急诊）报销的医疗费用和购买药品的医药费，编制报销报告表（凭证）。负责每年1月份提供本年度员工补充医疗报销额度明细表。综合部、财务部：负责审核医药费报销表（凭证），准确支付报销的医药费金额。综合部负责收集、初步审核、建立台账。流程描述：1．提供门诊（急诊）报销证明员工如实提供到医疗机构就诊的医疗费发票和购买的医药费发票。2．审核报销证明及金额根据本企业补充医疗保险实施细则规定的限额及比例，审核本企业员工报销证明及金额。3．建立/更新员工补充医疗保险台帐综合部负责为本企业员工建立/更新补充医疗保险台帐，详细记录员工补充医疗保险的年度支付限额、支付比例及报销明细。4．编制/修改报销表（凭证）（1）综合部负责编制医药费报销表（凭证）；（2）综合部负责修改经财务人员审核不符合要求的报告表（凭证）。5．审核报销凭证财务部负责审核医药费报销凭证。6．支付报销金额财务部负责根据报销凭证，支付员工报销的医药费金额。

附件3住院及门诊特定项目补充医疗保险报销流程说明：住院及门诊特定项目补充医疗保险报销流程描述了符合企业补充医疗保险范围的员工申请报销在上年度社会平均工资八倍以内的住院及门诊特定项目医疗费的流程。范围：适用于公司企业补充医疗保险实施细则确定的，因患病住院及需要门诊特定项目治疗的员工。职责：本流程的主要职责分配如下：员工：如实提供住院就医病历、医药费发票、医疗费用开支明细清单及已划扣个人医保卡凭证。综合部：建立/更新员工补充医疗保险台帐、初步审核员工的报销额度、编制报销报告表（凭证）。管理小组：负责审批。财务部：支付报销医药费。流程描述：流程包括：1．提供住院报销凭证员工如实提供到定点医疗机构住院的就医病历、医药费用发票、医疗费用开支明细清单及已划扣个人医保卡凭证。2．初步审核报销金额综合部根据本企业的补充医疗保险实施细则规定的限额及比例，审核员工报销的金额在上年度社会平均工资6倍以内。3．建立/更新员工补充医疗保险台帐综合部负责为本企业员工建立/更新补充医疗保险台帐，详细记录员工报销明细。4．编制/修改报销报告表（凭证）综合部根据医疗中心的审核结果，编制报销表。5．审批报销凭证管理小组审批报销凭证。6．支付报销金额财务部根据审批通过的报销凭证，支付员工报销的医疗费用。附件4门诊（急诊）、医药费补充医疗保险报销流程图主要职责方提供门诊（急诊）、医药费报销证明提供门诊（急诊）、医药费报销证明05员工否否是否报销？建立/更新员工补充医疗保险台帐是否报销？建立/更新员工补充医疗保险台帐审核门诊（急诊）、医药费报销证明及金额10是是综合部编制/修改报销报告表（凭证）编制/修改报销报告表（凭证）否否符合要求？审核报销凭证符合要求？审核报销凭证支付报销金额财务部支付报销金额是是附件5住院及门诊特定项目补充医疗保险报销流程图主要职责方提交单据提交单据员工审核报销范围及金额审核报销范围及金