病历查询授权书样本

病历查询授权书样本合同编号：__________病历查询授权书1.1名称：____________________1.2地址：____________________1.3法定代表人：____________________1.4联系人：____________________1.5联系电话：____________________2.1名称：____________________2.2地址：____________________2.3法定代表人：____________________2.4联系人：____________________2.5联系电话：____________________鉴于：甲方为了解自己的健康状况，需要查询相关的病历资料；乙方为甲方提供医疗健康服务，掌握甲方的病历资料；双方为了明确双方的权利和义务，经充分协商，达成如下协议：第一条授权范围甲方在此明确授权乙方，允许乙方在符合法律法规、医疗卫生行业规定和医院内部管理要求的前提下，向甲方提供包括但不限于病历、检查报告、诊断结果等医疗健康信息。第二条授权期限本授权自签署之日起生效，有效期为__________年，自授权到期之日起，乙方不再享有本授权书规定的权利。第三条授权条件3.1乙方在向甲方提供病历查询服务时，应确保甲方的个人隐私和病历资料的安全，不得泄露给任何第三方。3.2乙方在提供服务过程中，应遵循医疗行业的标准和规范，确保服务的质量和效率。3.3乙方在未经甲方书面同意的情况下，不得将本授权书项下的权利和义务转让给任何第三方。第四条权利和义务4.1甲方权利（1）查询、获取自己的病历资料；（2）要求乙方保密自己的个人隐私和病历资料；（3）在授权期限内，要求乙方提供本授权书项下的服务。4.2乙方义务（1）在授权范围内，向甲方提供病历查询服务；（2）保密甲方的个人隐私和病历资料，不得泄露给任何第三方；（3）按照甲方的要求，及时、准确、完整地提供病历资料。第五条违约责任5.1如果乙方违反本授权书的规定，泄露甲方的个人隐私和病历资料，导致甲方遭受损失的，乙方应当承担相应的违约责任。5.2如果甲方违反本授权书的规定，给乙方造成损失的，甲方应当承担相应的违约责任。第六条争议解决本授权书项下的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。第七条其他约定7.1本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本授权书的修改和补充，应由甲乙双方协商一致，并以书面形式签订。甲方（签名）：__________乙方（签名）：__________签署日期：__________合同编号：__________甲方：__________乙方：__________鉴于甲方需要查询相关病历资料，为明确双方的权利义务，经甲乙双方友好协商，特订立本授权书，以共同遵守。第一条授权范围1.1甲方授权乙方在中华人民共和国境内依法开展病历查询业务，乙方接受甲方的授权，按本授权书约定的范围和条件为甲方提供病历查询服务。1.2乙方应确保病历查询服务的合法性、真实性和有效性，维护甲方的合法权益。第二条授权内容2.1乙方有权通过合法途径查询甲方所需的病历资料，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查报告、检验报告等。2.2乙方在查询病历资料过程中，应遵循保密原则，不得泄露甲方的个人信息和病历资料。2.3乙方在查询病历资料后，应按照甲方的要求提供相关资料，并保证资料的真实性和完整性。第三条授权期限3.1本授权书的有效期为自签字之日起至__________年__________月__________日止。3.2如乙方在授权期限内未能完成甲方委托的事项，应提前向甲方说明原因，并征得甲方同意后可延长授权期限。第四条权利义务4.1甲方应向乙方提供真实、完整的个人信息和查询需求，以便乙方更好地为甲方提供服务。4.2乙方应按照本授权书约定的范围和条件为甲方提供病历查询服务，并确保服务质量和效率。4.3乙方在查询病历资料过程中，如发现甲方的合法权益受到侵害，应立即采取措施维护甲方的权益。4.4未经甲方书面同意，乙方不得将本授权书约定的权利和义务转让给第三方。第五条违约责任5.1如甲方提供虚假信息或恶意委托，给乙方造成损失的，甲方应承担违约责任。5.2如乙方未按照本授权书约定的范围和条件为甲方提供服务，给甲方造成损失的，乙方应承担违约责任。第六条争议解决6.1本授权书签订后，如双方在履行过程中发生纠纷，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条其他约定7.1本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________代表（签名）：__________代表（签名）：__________签订日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.病历资料2.个人信息证明3.授权书签字副本4.服务记录5.费用收据二、违约行为及认定：1.甲方提供虚假信息或恶意委托，给乙方造成损失的行为。2.乙方未按照本授权书约定的范围和条件为甲方提供服务，给甲方造成损失的行为。三、法律名词及解释：1.授权书：指明确授权范围的书面文件。2.病历资料：指患者在医疗过程中的全部医疗记录。3.个人信息：指与个人身份有关的信息，包括姓名、身份证号、联系方式等。4.违约行为：指违反合同约定的一方行为。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方提供虚假信息或恶意委托。解决办法：乙方有权拒绝提供服务，并要求甲方承担违约责任。2.问题：乙方未按照约定提供服务。解决办法：甲方有权要求乙方按照约定提供服务，并有权要求乙方承担违约责任。五、所有应用场景：1.甲方为患者，需要查询病历资料。2.乙方为医疗机构，接受甲方委托查询病历资料。3.甲方为律师，需要查询患者的病历资料作为案件证据。4.乙方为病历资料查询服务机构，接受甲方委托提供病历查询服务。一、附件列表：1.病历查询授权书样本2.授权方和被授权方的身份证明文件3.授权期限内的病历资料4.乙方提供的服务质量证明文件5.双方签署的补充协议二、违约行为及认定：1.乙方泄露甲方个人隐私和病历资料：未经甲方同意，乙方将甲方的个人隐私和病历资料泄露给第三方。2.乙方未在授权范围内提供服务：乙方在授权期限内，未按照甲方的要求提供病历查询服务。3.甲方要求乙方提供非授权范围内的服务：甲方要求乙方提供本授权书规定范围以外的服务。4.甲方未按照约定时间要求提供服务：甲方在授权期限内，未按照约定时间要求乙方提供服务。三、法律名词及解释：1.授权方：指本授权书中甲方，具有查询、获取自己病历资料的权利。2.被授权方：指本授权书中乙方，具有在授权范围内向甲方提供病历查询服务的义务。3.授权范围：指本授权书中甲方明确授权乙方提供的病历查询服务的内容。4.授权期限：指本授权书规定的甲方授权乙方向其提供病历查询服务的有效期限。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方泄露甲方个人隐私和病历资料的解决办法：乙方应立即采取补救措施，防止损失扩大，并承担相应的违约责任。2.乙方未在授权范围内提供服务的解决办法：甲方有权要求乙方立即提供服务，并有权要求乙方承担违约责任。3.甲方要求乙方提供非授权范围内的服务的解决办法：乙方有权拒绝提供非授权范围内的服务，并有权要求甲方承担违约责任。4.