办理查询病历的委托书格式四种

办理查询病历的委托书格式四种合同编号：__________合同签订日期：__________甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗事故处理办法》等法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方委托乙方办理查询病历事宜达成如下协议：一、委托事项1.甲方委托乙方办理查询病历的相关事宜。2.甲方应向乙方提供真实、完整的患者信息，包括但不限于姓名、身份证号码、就诊时间、就诊医院等。3.乙方应按照甲方的要求，及时、准确、全面地查询患者的病历信息，并向甲方反馈查询结果。二、委托期限1.本合同的有效期限为：自合同签订之日起至委托事项办理完毕之日止。2.乙方应在合同有效期内完成委托事项，如因特殊情况无法在期限内完成，应向甲方说明原因，并协商延长合同期限。三、费用及支付1.乙方在办理委托事项过程中所产生的一切费用，包括但不限于交通费、通讯费、资料费等，由甲方承担。2.甲方应按照乙方的合理要求，及时支付上述费用。四、保密条款1.乙方应对在办理委托事项过程中获得的甲方提供的患者信息予以保密，不得向任何第三方泄露。2.乙方应对在办理委托事项过程中获得的任何商业秘密予以保密，不得向任何第三方泄露。五、违约责任1.任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任。2.乙方未按照甲方要求完成委托事项，或者查询结果不准确、不全面的，甲方有权要求乙方重新查询，或者解除本合同，并要求乙方赔偿因此造成的一切损失。六、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他约定1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。2.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________代表（签名）：__________代表（签名）：__________签订日期：__________签订日期：__________一、附件列表：1.患者病历信息2.授权委托书3.费用支付凭证4.查询病历结果反馈5.补充协议二、违约行为及认定：1.乙方未按照甲方要求完成委托事项，或者查询结果不准确、不全面的，视为违约。2.乙方未保密甲方提供的患者信息或商业秘密，视为违约。3.甲方未按时支付乙方费用，视为违约。4.双方未按约定解决争议，视为违约。三、法律名词及解释：1.合同法：《中华人民共和国合同法》2.医疗事故处理办法：《中华人民共和国医疗事故处理办法》3.违约：不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的行为。4.保密：对特定信息采取保密措施，不向第三方泄露。5.争议解决：通过协商、调解、仲裁或诉讼等方式解决合同履行过程中的纠纷。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.查询病历遇到困难：与医院沟通，提供相关法律依据，请求协助查询。2.患者信息不完整：与甲方沟通，补充提供缺失信息。3.费用支付延迟：提醒甲方及时支付，协商支付计划。4.查询结果不准确或不全面：要求乙方重新查询，或解除合同并赔偿损失。5.泄露患者信息或商业秘密：追究乙方法律责任，要求赔偿损失。五、所有应用场景：1.甲方为患者或其法定代理人，乙方为具有查询病历资质的医疗机构或个人。2.甲方需要查询患者的病历信息，但无法亲自前往医疗机构办理。3.甲方委托乙方代为查