胸痛的鉴别诊断幻灯片

胸痛的鉴别诊断

宿州市第一人民医院心内科户学敏胸痛的鉴别诊断-_1急诊常见症状－重症的警钟

虽然迄今国内尚无确切统计，但医院急诊室几乎每天都有因胸痛而就诊的患者，而且随着冠心病知识的普及，肺栓塞引起普遍关注及动脉夹层的诊断率不断提高，这类患者和其它原因胸痛患者会不断增加。由于以上危重症的共同最初表现即胸痛，因此，这是这些重症的警钟，必须使医师和患者警觉起来。

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胸痛发生的机理

任何物理、化学、机械和生物的刺激，如机械压迫、化学刺激、外伤、炎症、肿瘤刺激心脏大血管的感觉纤维、气管、支气管和食管的迷走感觉纤维以及膈神经的传入纤维等，均可引起胸痛感觉。另外，由于牵扯痛机制，内脏的传入冲动还可引起体表相应部位的疼痛感。心肌缺血局部乳酸等物质对传入神经的刺激可引起下颌、颈左肩、左臂的疼痛感。

胸部包括胸壁各层(皮肤、肌肉、肋间神经、肋骨、胸骨、胸椎直至胸膜壁层)、心脏、主动脉、肺动脉、气管、食管、纵隔以及肺的病变或损伤均可引起胸痛。所以胸痛是多因性症状。胸痛的鉴别诊断-_1

引起胸痛的主要疾病

非创伤胸痛的病因甚多，神经病变如出疹前的带状疱疹、肋间神经炎、胸髓受压、胸部神经根痛及肋软骨炎、胸椎结核等骨病变；胸腔脏器病变如心绞痛、心肌梗死、冠脉瘤、特发性梗阻性心肌病、心脏瓣膜病、某些先天性心脏病、主动脉窦动脉瘤、主动脉夹层、肺栓塞、原发性肺动脉高压、气胸、胸膜炎；膈疝及纵隔内其它脏器病变如食管炎、食管癌、胃一食管返流、食管憩室、贲门失弛缓症等均可引起胸痛。

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主要非创伤性胸痛的病因

心肌病变：稳定性心绞痛、急性冠脉综合征(ACS)、梗阻性心肌病、心肌炎、心包病变。

心瓣膜病变：主动脉瓣狭窄、主动脉瓣下狭窄、二尖瓣脱垂。

大血管病变：主动脉夹层、肺栓塞、肺动脉高压。

肺及气管病变：肺感染、炎症、浸润、气胸、纵隔积气，气管、支气管炎，肺癌。

骨骼与肌肉病变：肋软骨炎、肋间肌拉伤、颈椎、胸椎病变消化系统病变：食管返流/痉挛、食管粘膜撕裂、胆石症、消化不良、胰腺炎。

其它原因：带状疱疹、胸壁肿瘤。

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缺血性胸痛的检出

典型症状是重要依据，胸骨后或上腹部挤压、压榨或压迫性疼痛或不适，可向左肩、下颌、左臂、手甚至颈、喉、牙齿射并伴有出汗、无力、恶心或呕哇，这些些症状足以诊断心肌缺血一一即使心电图正常。女性症状大多典型，一旦有典型症状则诊断价值极大。

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曾有报告22％的AMI患者的胸痛是尖锐的刺痛，6％有胸膜性胸痛，有1/3心肌缺血的病人没有胸痛而是靠心电图发现。上腹不适虽可能用抗酸药可以缓解，但在50岁以上有CAD史患者中可能是心肌缺血，必须做ECG。糖尿病人，老年患者或精神异常者经常缺乏典型胸痛，对这类患者必须格外注意。有些老年人胸痛不突出，而是呼吸困难，出汗、恶心，显著乏力和头晕。持续时间不足2分，或持续数日的一般不是缺血性胸痛。对一定治疗药物治疗有反应如抗酸药，不能做为肯定或否定心绞痛的依据。

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体征在冠脉缺血性胸痛的诊断中价值有限，只有少数人有显著体征，但若出现极有价值如新出现啰音，第3、4心音、心脏杂音、心包摩擦音等。胸部触痛主要是非心肌缺血性疾病的特征如肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱诊等，但在某些AMI患者亦可出现，因此胸壁触痛并不能排除心绞痛。

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心电图是对所有胸痛患者的常规检查50％AMI患者在急诊室时的心电可能是正常的，因此应该在可疑患者加做正后壁，右室导联以及持续达数小时的连续监测以期增加ECG敏感性。

胸痛的鉴别诊断-_1胸痛的鉴别诊断-_1胸痛的鉴别诊断-_1

心脏多普勒彩超可在冠状血管堵塞后很快发现节段性室壁运动异常。

心脏ECT对缺血型心脏病有一定的价值。胸痛的鉴别诊断-_1

心肌标记物对AMI诊断有甚大价值。CK和CK－MB在AMI症状出现4～8小时出现于血流，峰值在12～14小时，MB略早，清除率MB快，CK(48vs72～96h)。正常人可能有5U/L的MB，可占总CK的5％。同时测CK和CK·MB可使敏感性和特异性超过95％。因CK快速回到正常，不利于来院较晚患者的诊断，但可区分出梗死范围和查出再梗者。在AMI初4～8h，新开发的MB1、MB2，在MB尚未升高以前即已升高，所以有利于AMI早期诊断。一组大系列1110患者到ED内1.2h利用MB1、MB2即已发现了AMI，敏感性95.7％，特异性93.9％。

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Myohlobin（肌红蛋白）在AMI症状出现后3小时升高，峰值在4－9小时，24小时恢复正常。上述两类标记物在除外以上其它情况后可有效地用于AMI诊断。引起CK和Myohlobin升高的其它临床情况包括肌肉损伤、心肌炎、心肌病、肌病、过度肌肉运动、风湿性肌炎，心脏手术等，但容易在一般临床水平鉴别出来。TNI（肌钙蛋白I）和TNT（肌钙蛋白T）在AMI后6小时升高，可维持7－14天，峰值在12小时，它对诊断AMI有甚高特异性和敏感性，超过CK－MB，无论急性或慢性肌肉损害，TNI均不升高。但在有肾功能不全时TNI和TNT可能升高

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冠心病、心绞痛

由于高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、炎症、精神高度紧张等原因可造成供应心脏本身血液的冠状动脉粥样硬化，至使冠状动脉管腔狭窄，心肌的氧气供需不平衡，因无氧代谢产生的乳酸等代谢产物，刺激血管的神经末梢，产生疼痛。疼痛部位一般位于胸骨后、心前区或心口窝，疼痛性质为压痛、闷痛、隐痛等，疼痛程度轻重不一，轻者仅稍感疼痛，重者疼痛难忍，放射部位为背部，左上肢内侧、颈部、牙齿等处，持续时间为1-30分钟不等，诱因为劳累，饱餐、运动、情绪激动等。经休息或口服（舌下含）硝酸甘油等硝酸酯类药物能迅速缓解，也有的病人用硝酸甘油等效果不好。胸痛的鉴别诊断-_1

发作时做心电图有的ST段下降，有的ST段升高，少部分病人心电图正常，需做运动平板试验或冠状动脉造影才能进一步明确诊断。初发劳累，进行性劳累和变异型心绞痛统称为不稳定性心绞痛或叫梗塞前状态，如果未得到适当休息和有效治疗，病情非常容易发展或导致急性心肌梗塞。多年来，各大医院均为此部分病人开通了绿色通道，一旦确诊或高度怀疑上述三种心绞痛，则立即收入病房治疗。

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急性心肌梗死

绝大部分病人是因冠状动脉粥样硬化发展到严重阶段，冠状动脉狭窄十分明显，粥样硬化斑块不稳定，发生破裂，血栓形成，将某一个血管分支堵塞引起急性心梗，是一种急危重症。心梗时的表现为疼痛部位和心绞痛相似，但疼痛程度较重，时间较长，超过半小时，硝酸甘油效果欠佳，有的病人疼痛时大汗淋漓，有的伴有恶心、呕吐，常有部分病人误以为是胃痛，不及时治疗，延误病情，死亡率为9-10%。心电图显示发病后早期可有ST段抬高，6小时后部分病人ST段降时，少数病人早期可无心电图改变，另外检查心肌酶可升高。经过药物和急诊介入治疗大大降低了心源性休克，心力衰竭、心律失常等急性心梗危重并发症。

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病例1男性53岁;高血压10年;入院诊断:急性前间壁心梗;入院后常规治疗，未溶栓及急诊PCI。心脏超声:前壁、前间壁、室间隔心尖段变薄,运动基本消失,室壁瘤形成;LVEF60%;胸痛的鉴别诊断-_1梗死后7天

接受CAG前降支近段完全闭塞胸痛的鉴别诊断-_1右冠中段中度狭窄梗死后7天

接受CAG胸痛的鉴别诊断-_1

前降支病变的处理指引导管:JL4.0钢丝:Runthrough球囊:垠艺2.5*15球囊扩张术后仍有残余狭窄胸痛的鉴别诊断-_1前降支植入垠艺3.0x18mm支架一枚，血管完全再通，血流完全恢复正常胸痛的鉴别诊断-_1

病例2男性46岁;入院诊断:急性下壁、侧壁、后壁心梗;入院后常规治疗，未溶栓及急诊PCI。吸烟20年,10支/天;高血压10年,母亲及姐姐患糖尿病;患者入院期间诊断糖尿病;心脏超声:下壁、侧壁、后壁运动基本消失,LVEF37%;胸痛的鉴别诊断-_1

梗死后8天接受CAG前降支近中段中度狭窄回旋支中远段弥漫性病变，累及分叉处胸痛的鉴别诊断-_1右冠弥漫性内膜不整，远段严重狭窄胸痛的鉴别诊断-_1

回旋支病变的处理指引导管:JL4.0钢丝:Runthrough(双钢丝)球囊扩张术后仍残余严重狭窄植入3.5x28mm垠艺支架后，狭窄消失胸痛的鉴别诊断-_1

前降支病变的处理指引导管:JL4.0钢丝:Runthrough

球囊:垠艺球囊植入3.0x18mm垠艺支架后，狭窄消失，血流完全正常胸痛的鉴别诊断-_1病例31：男性，58岁，农民。2：主诉：胸痛胸闷4小时3：入院心电图：急性下壁心肌梗死4：入院诊断：冠心病，急性下壁心肌梗死，心源性休克。胸痛的鉴别诊断-_1冠脉造影胸痛的鉴别诊断-_1冠脉造影胸痛的鉴别诊断-_1冠脉造影胸痛的鉴别诊断-_1冠脉造影胸痛的鉴别诊断-_1急诊PCI胸痛的鉴别诊断-_1右冠支架植入胸痛的鉴别诊断-_1右冠支架植入胸痛的鉴别诊断-_1回旋支支架植入胸痛的鉴别诊断-_1回旋支支架植入胸痛的鉴别诊断-_1病例41：男性，65岁，农民。2：主诉：突发胸痛2小时3：高危因素：高血压10年，有大量吸烟史4：入院心电图：急性下壁心肌梗死5：入院诊断：急性下壁心肌梗死。胸痛的鉴别诊断-_1造影结果胸痛的鉴别诊断-_1抽吸血栓胸痛的鉴别诊断-_1血栓照片胸痛的鉴别诊断-_1支架释放胸痛的鉴别诊断-_1后扩张胸痛的鉴别诊断-_1最后结果胸痛的鉴别诊断-_1

急性非特异性心包炎

急性心包炎为心包和壁层的急性炎症，非特异性心包炎的病因不十分清楚，病毒感染及感染后发生过敏反应可能是病因之一。一般多见于青壮年，男性多于女性，起病前常有上呼吸感染，60%病人起病及骤，最突出症状为心前区胸骨后疼痛，常极为剧烈如刀割，牙根、闷痛，咳嗽，呼吸时加剧，疼痛持续几天，伴有发热、心包磨杂音，心包渗透液。心电图早期可有ST段抬高，本病能自行痊愈，只能对症治疗。无特殊疗法。另外，结核性、风湿性、肿瘤性、系统性红斑狼疮性心包炎均可有胸痛发作。胸痛的鉴别诊断-_1

动脉夹层动脉瘤

最常见的病因是高血压病，急性主动脉夹层是血液渗入主动脉壁，分开其中层形成夹层血肿，也称为主动脉夹层动脉瘤，可引起剧烈胸痛，休克和本身症状，若血肿继续扩大，可使动脉壁外膜破裂而引起大出血，以至死亡。急性主动脉夹层动脉瘤内膜破裂或外膜穿孔一般发生在24-48小时内。亚急性型发病后生存数天到数周。慢性型发病后生存大约6周以上，可因主动脉夹层的远端再破入内膜形成双通道主动脉搏而症状缓解，非因夹层血肿内血液或纤维他而再行愈合。胸痛为本病开始时最常见的症状，见于85%的患者。疼痛剧烈。为持续性撕裂样或疼痛。部位多数在前胸部靠近胸骨并扩展到背部，特别是两肩胛间区域，沿着夹层的方向可到头部、腹部或下肢。绝大部分需要手术治疗。胸痛的鉴别诊断-_1

肺栓塞的检出

肺血栓栓塞的发病率并不低，但检出率不高。主要原因是

1、

认识不足，不知大约有100个AMI病人时可能有50个肺栓塞病人。

2、

常有“胸痛、咯血、憋气”等各种组合的三联征。

3、

使用阳性率不足15％的SI、QIII、TIII的心电图标准。因此，有胸闷憋气可除外AMI的患者，在出现呼吸困难且不能因体位改变而缓解，同时有低氧血症伴低血压、休克或晕厥时应想到肺栓塞。比较敏感的，无创的检查是肺CT。D－dimer测定，通气/灌注扫描极有价值。

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肺栓塞

病因都由于外来血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍所致临床和病理综合征。发生肺出血或坏死者称为肺梗塞。血栓主要来自下肢深静脉血栓；51-71%下肢深静脉血栓形成的患者，可能发生肺栓塞。下肢血栓静脉炎、静脉曲张、房颤伴心衰形成血栓，长期卧床病人，怀孕妇女均为危险因素。

症状：可有胸痛，气短、咳血、呼吸困难、紫绀、晕厥、多汗、甚至猝死，症状和栓塞面积大小有关。建议去医院检查治疗。心要时溶栓或相关抢救，近年来肺栓塞发病率明显增多，误诊率也较高，应提高警惕。

胸痛的鉴别诊断-_1PE是指血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。胸痛的鉴别诊断-_1胸部X线显示区域性肺血管纹理稀疏、纤细，部分肺野透过度增强。

胸痛的鉴别诊断-_1PE的实验室检查---CT螺旋CT和电子束CT是较新较好的PE诊断方法，可以直接显示肺血管4~5级分支。胸痛的鉴别诊断-_1

螺旋CT增强肺动脉扫描（CTPA）：特点：无创，扫描速度快（20-25秒完成肺血管成像数据采集），可显示肺段一级分支病变，敏感性（82%-90%）和特异性（93%~96%）均高。方法：测定肺动脉峰值时间的基础上，经外周静脉以3-4ml/秒的速度注入含碘对比剂欧乃派克(Omnipaque)，屏气下自膈面向肺尖行容积扫描。PE的实验室检查---CT胸痛的鉴别诊断-_1男，56岁活动后胸闷、憋气2年余。体检：双肺呼吸音低，未闻干湿罗音。右下肺动脉干内类圆形充盈缺损腔内充盈缺损明显减少治疗前治疗后

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自发性气胸

无外伤或人为因素情况下，肺组织及脏层胸膜突然破裂而引起的胸腔积气，男女之比为5：1，多见于20-30岁青壮年，常由于胸膜下气肿泡破裂引起，也见于胸膜下病灶或空洞溃破，胸膜粘连带撕裂等原因引起。胸膜下气肿泡可为先天性，也可为继发性。前者常见于肺炎，见于胸部X线检查无明显疾病的瘦长男性，胀大的气肿泡因营养、循环障碍而退行变性，以至在咳嗽或肺内压增高时破裂（如突然用力，排便或打喷等，剧烈动作使气管内压力突然增高所致）。分闭合性，开放性和张力性三种，

气胸的典型症状为突发胸痛，继有胸闷或呼吸困难，刺激性咳嗽，张力性气胸时有气促，窒息感，烦燥不安，紫绀、出汗、休克等，X线检查可确诊。胸痛的鉴别诊断-_1

肺炎细菌或病毒感染，有发热、咳嗽、咯痰、胸痛、胸透或胸片即可明确诊断。胸痛的鉴别诊断-_1

肺癌肿瘤侵犯胸壁可引起持续性和进行性胸痛，胸片或胸部CT可确诊。胸痛的鉴别诊断-_1

胸膜炎国内结核性者多见，病初起时胸痛