心血管系统评估课件

心血管系統評估台大醫院外科加護病房陳淑卿督導長心血管系统评估器官/系統在維持生命功能中的角色生命功能組成因素負責器官/系統OxygenationandCO2removalVentilation&diffusionCarryingPerfusionLungHgb-O

(circulation)PerfusionPumpVolumeVasculartoneHeartNutrientsintakeDigestion,absorption,regulationPerfusionRegulationG-IHeartLiverNH4removalUreaformationUreaexcretiontransportLiverKidneyHeart(pumping)VolumeH2OFluidbalanceKidney心血管系统评估心血管身體評估--循環功能心臟功能評估動脈功能評估—

溫度（冰冷）、顏色（發紺）、脈搏強度(無脈搏)靜脈功能評估--腫脹、發紺

微血管功能評估--Capillaryrefilling心血管系统评估

心臟功能評估----組織灌流

決定組織灌流之主要三因素Bloodvolume:intravascularfluid，脫水及出血等影響血液容量，可反應:PCWP、Basalrales---leftheartCVP(JVP)---rightatriumCardiacpumping:心肌收縮能力反應::SBP、HR、CardiacOutput/CardiacindexVasculartone反應:DBP、SVR、PVR處理順序:Volume→pumping→vasculartone心血管系统评估組織灌流不足徵象Brain：changeofLevelOfConsciousnessKidney：U/O↓Heart：myocardialischemiaLung：pooroxygenation→vascularconstrictionLiver：congestion&

心源性肝小葉壞死GItract：ischemicLimbs：pale&cold、poorcapillaryrefilling心血管系统评估循環功能失常見的症狀與徵候Lowcardiacoutput：heartfailure、shock、心包填塞等pale、coldlimbs、urineoutput↓、irritablepooractivitytolerance（weak）、pulmonaryedema、dyspnea、rales、limbedemaPulsuspressurenarrow（systolic－diastolic）：正常為50mmHg。congestiveliver&spleenchangeofconsciousnessPalpitation：arrhythmiaChestpain：心肌缺氧、受損心血管系统评估BasicCirculationCardiacoutput=strokevolumeXheartratesstrokevolumePreloadAfterloadcontractility心血管系统评估PreloadAfterloadPreload:TensiononthemusclebeforecontractileconsidertoLVEDP

Afterload:Loadagainstthecontractileforce

considertotheascendingaortasystolicBP

心血管系统评估心血管系统评估心血管系統評估測量：HR、Pulse、BP、CVP(JVP)、

CO、SVR、SVO2、SPO2

（Vitalsignalwaysfirstresponse）外觀：顏色、溫度、矢狀指、水腫、腹水症狀：病史：檢驗：心血管系统评估LowcardiacoutputDecreasedcardiacoutputcausedbycardiacfactorDecreaseincardiacoutputcausedbyperipheralfactors--decreasevenousreturnDecreasebloodvolumeDecreasevenousdilatationObstructionofthelargeveins心血管系统评估highcardiacoutputhighcardiacoutputisalmostalwayscausedbyreducedtotalperipheralresistanceberiberiaeteriovenousfistula(shunt)HyperthyrodismAnemia心血管系统评估心臟評估—HRPMI(pointmaximalimpulse，

localizedin-5intercostalspace)S3、S4:左心衰竭HeartMurmur心血管系统评估評估工具-聽診器、血壓計、皮尺、

聽診器適用膜面(diaphragm)高頻S1、S2、systolicclicks、腸音鐘面(bell)低頻S3、S4、diastolicmurmur長度30~46cm心血管系统评估

descriptionofheartmurmursIntensity—gradeTiming—early、mind、late(systolicdiastolic)Character—rumbling、blowingShape—crescendo、decrescendoLocationRadiation心血管系统评估心雜音分級gradevolumeThrill1/6非常輕微,僅在特殊狀況聽到無2/6可以清楚聽到無3/6比第二級大聲無4/6比第三級大聲無5/6聽診器部份抵著胸壁即可聽到有6/6聽診器不用抵住胸壁即可聽到有心血管系统评估

脈搏觸診測量適應症：動脈粥狀硬化、用主動脈弓導管(ECMO)、冠狀動脈移植手術脈搏強弱：無：-、弱：+、正常：++、強：+++)測量位置：anterior(脛前)Apedal(足背)Aposterior(脛後)A心血管系统评估PulseevaluationPulsusalternuspulsusparadoxus：

exaggeratedinspiratoryfall(＞10mmhg)insystolicPulsuspaevusPulsustardusPulsusbisferiencesBoundingPulsus心血管系统评估PulsusparadoxusSevereConstrictivelungdiseasepericardialtamponadeTensionpneumothorax心血管系统评估PulsusalternansAnalterationindiastolicvolumeleadingtobeat-to-beatvariationinpreloadAsignofdecreasedmyocardialcontractility(deletionofthenumberofmyocardialcellscontractingonalternatebeats)SevereLVdysfunction心血管系统评估PulsusbisferensDoublesystolicpulsation心血管系统评估PulsusbisferensHypertrophiccardiomyopathyAorticregurgitation心血管系统评估PulsusparvusWeakupstrokeduetodecreasestrokevolumeHypovolemiaLVfailureAorticormitralstenosisi心血管系统评估

Pulsustardus(遲緩)

DelayupstrokeAorticstenosisi心血管系统评估

BoundingPulsus

HyperkineticcirculationAorticregulationPatentductusarteriosusVasolilation心血管系统评估HyperdynamicpulseAorticregurgitationAVfistulaThyrotoxicosisAnemiaPregnancysepsis心血管系统评估BasicCirculationBloodpressure=cardiacoutputXsystemicresistance收縮壓：左心室射出血量施加於血管璧壓力舒張壓：血液於動脈管腔（璧）所遭受阻力心血管系统评估

血壓---組織灌流Perfusionpressure(灌流壓):向前引起組織系統灌流的趨力壓差(pressuregradient)SystemicperfusionpressureMBP-CVPCerebralperfusionpressureMBP-ICP(30mmHg,ininjuredbrain>50mmHgatleastMyocardialperfusionpressureDBP-CVP(>50mmHg)GlomerularfiltrationpressureMBP-膠質滲透壓-鮑式囊內壓

BP低時供應器官血流減少之順序：肺→腎臟→肝→心臟(hypoxemia)及腦（hypoxia）心血管系统评估心血管系統評估-成人血壓分級CategorySystolicDiastolicNormal＜130＜85HighNormal130-13985-89MildHypertension140-15090-99ModerateHypertension160-179100-109SevereHypertension180-209110-119CrisisHypertension＞210＞120心血管系统评估AssessmentofbloodlossBP↓、CO↓、PCWP↓、CVP↓、coldskinVolumeofbloodlossChangeofvitalsignscapillaryrefillingBPHRRR<15%微降快快<2sec20~25%降>100>25>5sec40~45%量不到>110>25>5sec血量:70cc/kg身體反應:肝臟收縮→交感神經代償→低容積休克未控制出血：MBP不需超過90mmHg大量出血：輸全血心血管系统评估心血管系统评估HypertensiveHypertensiveEncephalopathyMBP>150mmHg，超過腦部自我調節機轉→vasospasm、ischemia、edema、hemorrhage→seizureMalignanthypertensionDBP>130mmHg→endorgandamageLVhypertrophy，hematuria，proteinuria，溶血性貧血心血管系统评估AdvantagesanddisadvantagesonvariouscannulationsitesRadialarteryBrachialarteryFemoralarteryAxillaryarteryDorsalispedalartery心血管系统评估心血管系统评估

Six“s”(AcuteArterialOcclusion)

Pallor（loseflowingbloodinthecapillarybedthenwhitecolor）PainParesthesia(皮膚感覺異常)ParalysisPulselessnessPoikilothermia(溫度變冷)

hardness:壓力25~30mmHgSwelling(小腿周圍長)

compartmentsyndrome心血管系统评估C.VPheadup300Jugularveinenlargement(+)心血管系统评估C.VP高原因右心衰竭體液過多限制性心包炎左到右分流

三尖辦狹窄心包填塞測量時避免假性升高咳嗽、用力、呼吸器使用、藥物輸入心血管系统评估

周邊血管阻力(SVR)SVR↑:

血管收縮、LVH、hypovolema／cardiogenicshock、血液粘稠(B-擴張藥物)SVR↓：血管擴張、moderatehypolexmia、Anemia(L-收縮藥物)

心血管系统评估心血管系统评估心血管系统评估ArteryBloodoxygen（Hb、

PaO2）C.O

(normal4~7L)/C.I.(2.5~4L/min，C.O/體表面積)TissureO2comsumptioninfluenceSVO2之因素

SVO2↑：pathologicalshunt(L-Rshunt)

、sepsis、

cyanidetoxicity抑粒線體使用O2）、MitralregurgitationSVO2↓：Arrythmia、

shivering、

hypothermia、Anemia、

C.O↓、

Hypoxia,increasedtissueO2consumption

SVO2

心血管系统评估CYANOSISCENTRALCYANOSIS（hypoxia）ImpairedpulmonaryfunctionAnatomicvascularshuntingDecreasedinspiredO2AbnormalhemoglobinsperipheralcyanosisReducedcardiacoutputColdexposureRedistributionofbloodflowfromextremitiesArterialobstructionVenousobstruction心血管系统评估SpO2-MonitoringSpO2-4Arterialsaturation＜85﹪--CENTRALCYANOSISSpO2即是SaO2—降低抽ABG次數心血管系统评估脈動式血氧受下列影響

外界光線干擾周邊血流不足或脈搏太弱：如-Shock、Anemia、Hypothermia、vaso-constrictivedrugs、。有異常血紅素存在受測部位移動或人為干擾，當PaO2小於60mmHg或大於90mmHg時，SaO2與PaO2，並無線性關係。心血管系统评估心血管系统评估皮膚溫度與顏色改變CardiacfailureAffectarterialflowfirst,thenvenousflowPink&warm→pale&cold→cyanosis&coldCompartmentsyndromeAffectvenousflowfirst,thenarterialflowPink&warm→cyanotic&warm→cyanosis&cold心血管系统评估

Edema

BWchangeExtremitiesabdominalgirth心血管系统评估水腫決定因素與原理Oncoticpressure25mmHg血管內壓血管內壓35~45mmHg13~15mmHgInterstitialpressureLymphaticdrainage3-5mmHg決定因素血管內壓(出)膠質滲透壓(回)組織間隙壓(回)微血管通透性(出)淋巴管通暢度(引流)心血管系统评估壓陷性水腫評估0=noedema+1=trace+2=moderate+3=deep+4=verydeep心血管系统评估EdemaedemaLocalizedalbumin＜2.5gdlJVDorCOAzotemiaoractiveurinesedimentDrug-induced(steroids，estrogens，vasodilaters)hypothyroidismVenousorlymphaticobstructionLocalinjury(thermal，immune，infection)Severemalnutrition，Cirrhosis，NephroticCHFRenalfailure心血管系统评估心血管系統評估-症狀PalpitationDyspnea：

Dyspneaonexertion(DOE)、Paroxysmalnocturnaldyspnea(PND)、ShortofBreath(SOB)、Orthopnea、wheezingCough、HemoptysisNausea/vomitingfatigue/weaknessConsciousnesschange：dizziness、Confusion、orthostatichypotension、syncope詳細問七要素：QRSTAAA性質（quality）、位置（radiationorregion）、嚴重度（severity）、時間（timing）--（何時發生,持續多久,頻率）、惡化（aggravation）或緩解（alleviating）因素、合併出現症狀（associate）

心血管系统评估CauseofDyspneaHeartdiseaseObstructivediseaseoftheairwayDiffuseparenchymallungdiseasepulmonaryembolismDiseaseofthechestwallorrespiratorymuscles心血管系统评估Differentiationbetweencardiacandpulmonary

ofDyspneaCarefulhistory：肺部疾病的呼吸困難--逐漸發作examination：心肺疾病休息時無症狀，用力時症狀會出現pulmonaryfunctiontest

：肺部的疾病較少會引起呼吸困難，除了ObstructiveorrestrictivediseaseVentricularperformance：

LVejectionfractionatrest/exerciseusuallydepressedincardiacdyspnea心血管系统评估

檢驗CXRLab：ABG、(K+，Na+,MG++)、BS、CBC

ECHOCardiacCathExercisetestCardiacenzyme：troponinAnticoagulant

心血管系统评估心血管系統評估-詢問病史使用藥物：強心、利尿、鈣離子拮抗劑、乙型阻斷劑、降壓、抗凝血過去病史：胸痛、心肌梗塞、心包膜炎、風濕性心臟病、心雜音、開心手術、其它危險因子：年齡、性別（男＞45歲,女＞55歲或停經）、壓力、靜態生活、抽煙(咖啡、喝酒)家族史：心臟病、高血脂、高血壓、抽菸、糖尿病Historytakingcontributes60~80﹪ofthedatafordiagnosis.心血管系统评估心血管系統立即診斷及處理情況

心因性休克嚴重胸痛急性肺水腫致死性心律不整心臟急症：Aorticdissection、Malignanthypertension、AMI心血管系统评估心血管系统评估Shock無法維持足夠組織灌流以滿足身體所需類別特殊現象問題引因HypovolemicCVP低,JVD(-)VolumeBleedingdehydrationCardogenicCVP高,JVD(+)PumpingAMISepticDBP低,體溫高VasculartoneFeverInfectionNeurogenicDBP低,VasculartoneDrug,PanicRestrictivecardiactamponadeCVP高奇異脈Volume(Fillingrestriction)PulmonaryembolismSpO2低Outputrestriction心血管系统评估

正常心包可貯存10～15ml。

症狀：1.CVP↑→vein回流↓→vein壓力↑2.irritable,dyspnea,cyanotic3.chesttube引流突然停止4.x-ray中膈腔變大5.吸氣時systolic下降（吸氣時Blood堆積壓迫心臟，CO↓）動脈與心室的舒張末期升高→有效的心室充填壓和血液容積降低6.脈搏壓變窄且深呼吸時脈搏變弱→奇脈。

心包填塞（Pericardialtamponade）心血管系统评估Symptom&SignofShockConceptofvitalorgans:brain,heart,lungConceptofcompensation:sympathetictoneperfusiontovitaorgansskincool,paleGIparalysis,bleeding,“translocation”kidneyoliguria心血管系统评估DiagnosisofShocksymptom&signvitalsign(BP,HR,RR)ABGurineoutputcardiacoutputSvO2(mixedvenousoxygensaturation)serumlactatetonometry心血管系统评估UrineOutputNormalheart,kidney,endocrine,volumestatus

normalurineoutputtoomanyinterferingfactors:renaldiseases,diuretics,mannitol,glycerol,hyperglycemia,DI,ATNdiureticphases心血管系统评估LactateSvO2Lactate

NormalShuntorsepsisWellcompensatedlowCOVerybadAnaerobicmetabolismlacticacidHyperlactemiaVslacticacidosis

心血管系统评估Blooddivertedtovitalorgans

GItractisdeprivedofperfusion90%oftotalgutbloodflowmucosa&submucosaTonometry心血管系统评估心血管系統立即診斷及處理情況

心因性休克嚴重胸痛急性肺水腫致死性心律不整心臟急症：Aorticdissection、Malignanthypertension、AMI心血管系统评估CauseofchestpainCardiac（CAD、AS、心包膜炎、心肌肥大）Vascular（aorticdissection、pulmonaryembolism、

pulmonaryhypertention）Pulmonary（pneumonia、pneuthorax）Gastrointestinal（esophagealspasm、billarydisease）NeuralMusculoskeleta