心律失常课件

心律失常心律失常学习目标掌握常见心律失常的心电图特征掌握恶性心律失常的判断及处理心律失常心律失常心肌细胞的自律性自律性：自动性和节律性，不受外界刺激影响自动、规律的产生兴奋、发放冲动自律细胞：窦房结、心房传导组织、房室交界、希氏束、束支、浦肯野纤维窦房结自律性60-100，房室交界：40-60，希氏束以下25-40次/分工作细胞：心房肌、心室肌细胞心律失常心肌细胞兴奋性心肌细胞对受到的刺激作出应答性反应的能力。（1）绝对不应期：心肌开始除极后在一段时间内用强于阈值1000倍的刺激也不能引起反应。相对心电图QRS波、ST段及T波升支前段心律失常（2）相对不应期：较强刺激才能引起激动，除极化速度和幅度较正常低。相对心电图T波降支。心律失常易颤期或易损期概念：从绝对不应期到相对不应期前一半的时间。受到刺激，可发生多处单向阻滞和折返激动引起颤动。相当于心电图T波顶峰前30ms处。RonT现象出现室速、室颤。心律失常（3）超常期：用稍低于阈值的刺激也能激发动作电位的产生。心电图上T-U连接处。心律失常心肌细胞传导性传导性：一处心肌激动时能自动地向周围扩布。浦肯野纤维最快（4000mm/s）房室结最慢（20-200mm/s）心肌传导功能异常：完全性传导阻滞、单向阻滞、传导延迟、折返激动等。心律失常心电图的组成心律失常正常值PR间期=0.12-0.20QRS=0.06-0.10QT=0.36-0.44心律失常判断频率心律失常练习…心律失常按发生原理按心率快慢起源异常

传导异常

快速型缓慢性窦性心律失常异位心律失常窦速窦缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞预激综合征被动性逸搏逸搏心律主动性

期前收缩

扑动、颤动

阵发性心动过速

窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞早搏、扑动、颤动、心动过速等病窦、窦缓、房室传导阻滞等心律失常的分类

心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏窦房阻滞病态窦房结综合征窦性心律失常心律失常正常窦性心律：冲动起源于窦房结，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-20秒。频率60-100次/分窦性心动过速：窦性心律，频率>100次/分窦性心动过缓：窦性心律，频率<60次/分

窦性心率不齐：同一导联P-P间期差异>0.12s心律失常心律失常

I度窦房阻滞:不能凭体表ECG诊断

(II度)莫氏I型：PP渐短，直至出现一长PP，长PP小于其前最短PP的2倍

(II度)莫氏II型：长PP为基本PP间期的整数倍，PR间期固定

III度窦房阻滞:难与窦性停搏鉴别窦房阻滞心律失常窦房阻滞(I型）心律失常长间期内无P波发生长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。

窦性停搏心律失常心电图表现：持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分）窦性停搏和窦房阻滞窦房阻滞与房室传导阻滞并存(双结病变)心动过缓—心动过速综合征（慢-快综合征）病态窦房结综合征心律失常心律失常心律失常房性心律失常房性早搏房性心动过速心房颤动心房扑动心律失常房性早搏提前出现的P'波，P-R＞0.12sP'波后QRS可正常或畸形（室内差传）P'波后可无QRS波(房早未下传)多有不完全代偿间歇

心律失常心房内游走心律

P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。

心律失常

房性心动过

提前出现的P'波≥3个

QRS波群时间大多正常频率：130-180次/分心律失常室上性心动过速提前出现的P波≥3个多为倒置的逆行P波也可埋藏于QRS波中或QRS波之后频率：150-250次/分，节律规则心律失常心律失常的识别-心动过速的区分房室交界性心动过速室性心动过速房性心动过速心律失常P波消失，代之以小而不规则的f波，频率为350-600次/分R-R间距绝不规则QRS波形态正常或畸形（差传）心室率>100次/分为快速型房颤；心室率<100次/分为缓慢型房颤心房颤动心律失常P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），频率为250－350次/分；R-R间距不规则或规则QRS形态正常或畸形（差传）。

心房扑动心律失常交界性心律失常交界性心律交界性早搏心律失常1、起搏点在房室结，下传心室时逆传心房

2、P波在II、III、avF导联常倒置，可以埋藏QRS波中或QRS波之后

3、QRS波形态正常，频率40-55bpm交界性心律心律失常交界性早搏

QRS提前出现，形态与窦性相似QRS波前或后有逆P，或P波不清P-R＜0.12s多为完全代偿心律失常房室传导阻滞（AVB）

Ⅰ度房室传导阻滞

II度房室传导阻滞

Ⅲ度房室传导阻滞心律失常Ⅰ°房室传导阻滞

①

窦性P波规律出现②

P-R间期延长>0.20S③每个窦性P波后均有ORS波心律失常II°I型房室传导阻滞（文氏现象）①窦性P波规律出现②P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏③R-R渐短④长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。

心律失常

P波规律出现，但周期不能下传，发生QRS波脱落QRS波脱落时的长R-R间期=短R-R间期的倍数P波与QRS波的传导比率常为5：4、4：3、3：2

Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞高度房室传导阻滞：P波与QRS波的传导比率>3：1心律失常

Ⅲ°房室传导阻滞

1、

P-P等；2、R-R等；

3、P波与R波无关；4、P波频率大于R波频率。起搏点在希氏束分支以上,则QRS波正常,心室率>40次/分；起搏点在希氏束分支以下,则QRS宽大畸形,心室率<40次/分。心律失常室内传导阻滞

左束支传导阻滞右束支传导阻滞心律失常完全性左束支传导阻滞①QRS波群：时间大于等于0.12秒。②QRS波群：V5导联呈宽大、平顶或有切迹的R波。③QRS波群：V1、V2呈宽大、较深的S波，呈现QS或rS波。④继发ST—T波改变心律失常CLBBB心律失常完全性右束支传导阻滞①QRS波群：时间大于等于0.12秒。②QRS波群：V1、V2导联呈rSR′型或宽大而有切迹的R波③QRS波群：V5、V6导联呈qRS或RS型，S波深宽④继发ST—T波改变

心律失常CRBBB心律失常室性心律失常

室性早搏

室性心动过速心室颤动心室扑动心律失常心律失常心律失常心律失常室性心动过速≥三个室早连续出现QRS宽大畸形ST-T与主波方向相反频率>100～250次/分可见心室夺获与室性融合波心律失常多形室速阵发性室速心律失常多形性室速心律失常尖端扭转型室速

QRS波群增宽多变，以基线为轴，波形尖端间断性向相反方向扭转频率150～250，R-R间期不等

易发生心室颤动多由室早诱发

心律失常心室扑动P-QRS-T波群消失

出现波幅较大，形态、间距较规则的正弦曲线波型频率为180～250次/分。

短时间内易发生室颤心律失常心室颤动P-QRS-T波群消失出现波幅、形态、间距不同的颤动波型频率为250～500次/分短时间内心电活动消失心律失常心室停顿心室电活动完全消失有时可见P波心律失常ICU常见心律失常分类一、对血流动力学有明显影响阵发性室速持续性室速尖端扭转型室速心室扑动心室颤动Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞Ⅲ°房室传导阻滞心律失常二、对血流动力学有潜在影响窦性心动过速持续性房速阵发性室上速心房扑动心房颤动多源性室早成对性室早RonT型室早心律失常三、对血流动力学无明显影响窦性心动过缓Ⅰ°房室传导阻滞II°I型房室传导阻滞单源性房早单源性室早心律失常ICU常见心律失常原因分析器质性心脏病非心源性疾病电解质紊乱和酸碱失衡医源性因素生理性因素理化因素与中毒心律失常心律失常紧急处理室颤与无脉性室速：非同步除颤、CPR、气管插管、药物（肾上腺素、胺碘酮、利多卡因）心脏停搏与PEA：CPR、气管插管、临时起搏、药物（肾上腺素、阿托品）室性心动过速：药物、同步电复律心律失常尖端扭转型室速1、先天性病因所致首选B受体阻断剂2、获得性病因所致首选硫酸镁3、可选用Ⅰb类抗心律失常药4、禁用Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ类抗心律失常药心律失常症状性心动过缓/房室传导阻滞：阿托品、起搏快速型房颤/房扑：控制心室率、抗凝剂、药物或电转复阵发性室上速：迷