膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术课件

膝关节骨关节炎诊治指南与人工全膝关节置换术罗强副主任医师成都第一骨科医院关节病区膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术骨关节炎（OA）危害严重WHO统计，目前全球人口10%的医疗问题源于OA骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病

>60岁患病率高达50%>75岁患病率高达80%致残率高达53%OA已成为老年人致残头号杀手！膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术中国越来越重视OA的诊治2001.4.10

北京成立“卫生部关节炎防治教育计划”基金专家起草《骨关节炎诊治指南（草案）》为关节炎诊治提供了规范化指导2001.10.12卫生部举办了“世界关节炎日”宣传活动2002.10.10中国政府签署加入“骨与关节十年”膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术一、骨关节炎（OA）

骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基因），相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力中老年多发，女性多于男性膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术二、骨关节炎分类与病因

原发性骨关节炎多发生于中老年病因不明与遗传和体质及环境因素有一定关系

继发性骨关节炎多发生于中青年多继发于创伤炎症关节不稳定慢性反复的积累性劳损或先天疾病

膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术骨关节炎（OA）病因原发性OA：病因不明易患因素：年龄＞55岁多发性别♀＞♂肥胖遗传基因（Heberden结节）性激素环境……继发性OA—先天性发育异常—关节内骨折，半月板破裂—肢体力线异常（先天、后天）—感染性关节炎后继发—骨坏死后继发膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术三、症状和体征

关节疼痛及压痛

初期轻/中度间断性隐痛

晚期出现持续性疼痛或夜间痛

关节局部有压痛

伴关节肿胀时尤为明显

关节僵硬

晨僵活动后缓解气压低或湿度大时加重常几至十几分钟<30min

关节肿大

手部关节可出现Heberden结节和Bouchard结节部分膝关节也会造成关节肿大骨摩擦音（感）多见于膝关节

关节无力、活动障碍

行走时软腿或关节绞锁不能完全伸直或活动障碍膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术膝内翻膝外翻畸形

膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术四、实验室检查

血常规蛋白电泳免疫复合物血清补体等

一般在正常范围伴有滑膜炎C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高继发性OA患者原发病的实验室检查出现异常膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术五、X线检查非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形

膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术影像诊断关节间隙不对称关节间隙狭窄膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术六、OA的诊断和评估流程病史、体征诊断为OA影象学检查确定疾病状态疼痛评估（1）总体评估（无痛轻度中度及重度）（2）视觉模拟量表VAS（0～10）（3）功能评估：WOMAC,AIMS合并疾病：肥胖；营养不良；糖尿病等评估治疗风险胃肠道风险心血管风险OA的治疗评估指标医生临床思维的训练和掌握诊治方法膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术膝关节OA诊断标准

1．近1个月内反复膝关节疼痛

2．X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成3．关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml4．中老年患者（≥40岁）5．晨僵≤30min6．活动时有骨摩擦音（感）符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条诊断膝关节OA

掌握和应用膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术七、治疗减轻或消除疼痛矫正畸形改善或恢复关节功能改善生活质量治疗目的膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术治疗原则非药物与药物结合必要时手术治疗治疗应个体化

结合病人自身情况选择合适治疗方案如年龄性别体重危险因素病变部位及程度膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术非药物治疗初次就诊症状不重目的减轻疼痛改善功能使患者认识疾病的性质和预后首选非药物治疗非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术非药物治疗强调：患者教育物理治疗活动辅助方法改变负重力线膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术自我行为疗法减肥有氧锻炼关节功能训练物理治疗——患者教育

非药物治疗膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术减少不合理的运动如爬楼梯爬山适量活动避免不良姿势避免长时间跑、跳、蹲——自我行为疗法非药物治疗膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术减轻骨关节的负荷——减肥

非药物治疗膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术骑自行车游泳散步……——有氧锻炼

非药物治疗膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术

关节功能训练

关节在非负重位下屈伸活动保持关节最大活动度

肌力训练

髋：应注意外展肌群的训练——关节和肌力训练

非药物治疗膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术增加局部血液循环减轻炎症反应——物理治疗热疗水疗超声波针灸按摩牵引经皮神经电刺激（TENS）

……非药物治疗膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术减少受累关节负重——行走支持手杖拐杖助行器非药物治疗膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术药物治疗局部药物治疗全身药物治疗－对乙酰氨基酚－非甾体抗炎药（NSAIDs）－其他止痛剂关节腔注射改善病情类药物及软骨保护剂如非药物治疗无效选择药物治疗

膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂非NSAIDs擦剂局部药物治疗有效缓解关节轻中度疼痛中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用不良反应轻微药物治疗适用于手和膝关节OA采用口服药前建议首先选择局部药物治疗膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术全身药物治疗

用药前风险评估关注潜在内科疾病风险根据患者个体情况剂量个体化尽量使用最低有效剂量避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药3个月根据病情检查血大便常规大便潜血及肝肾功能强调膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术

首选非甾体抗炎药（NSAIDs）全身镇痛药物用药方法膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术胃肠道不良反应的危险性较高者可选用非选择性NSAIDs+H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂/米索前列醇等胃黏膜保护剂选择性COX-2抑制剂（如西乐葆）膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术NSAIDs类药物

非选择性NSAIDs抑制COX-2发挥抗炎作用抑制COX-1引发不良反应增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍

AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞非选择NSAIDs抑制剂选择性抑制COX-2发挥抗炎镇痛作用心肾不良反应风险减少GI不良反应膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术

NSAIDs治疗危险因素评估

NSAIDs包括非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂。口服NSAIDs抗炎镇痛药物的疗效和副作用在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素

膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术NSAIDs治疗上消化道危险因素的评估（有以下情况患者高危）1．高龄（年龄＞65岁）2．长期应用3．口服糖皮质激素4．上消化道溃疡、出血病史5．使用抗凝药6．酗酒史膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术NSAIDs治疗心脑肾危险因素的评估（有以下情况患者高危）1．高龄（年龄＞65岁）2．脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）3．心血管病史4．肾脏病史5．同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂6．冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术NSAIDs无效或不耐受其他镇痛药物曲马多阿片类镇痛剂对乙酰氨基酚复方制剂

膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术透明质酸钠

口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂

糖皮质激素

对NSAIDs药物治疗4~6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗持续疼痛炎症明显者可行关节腔内注射糖皮质激素

若长期使用可加剧关节软骨损害加重症状

不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3～4次

关节腔注射膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术改善病情药物及软骨保护剂

双醋瑞因具有结构调节作用氨基葡萄糖鳄梨大豆未皂化物（avocadosoybeanunsaponifiables,ASU）多西环素等一定程度上可延缓病程改善患者症状膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术外科手术治疗

对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性疼痛、活动受限，经检查后，可采取下列手术治疗。膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术治疗目的

进一步协助诊断减轻或消除疼痛防止或矫正畸形

防止关节破坏进一步加重改善关节功能综合治疗的一部分外科手术治疗膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术治疗方法游离体摘除术关节清理术

截骨术关节融合术关节成形术（人工关节置换术）膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术外科手术治疗

关节镜下清理术和游离体摘除术。适用于症状时间短，关节力线排列正常，中度症状的骨关节炎。膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术从膝关节取出的大量游离体关节镜探查、清理及游离体摘除术膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术截骨术：改善关节力线平衡，适用于相对年轻或肥胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧关节间隙的病变不严重的膝骨关节炎。膝内翻胫骨近端截骨外科手术治疗

膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术适用于持续中重度疼痛，活动受限，X线证实关节受损明显者，原发性骨关节炎年龄相对较大的患者。人工全膝关节置换术：外科手术治疗

膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术关节置换术：术前X片术后X片膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术术前准备：双膝关节负重位X-ray膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术术前准备：评价术后病人功能恢复的情况（HSS评分）选择假体备血：自体；异体膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术手术技术要求：熟悉掌握手术器械切骨顺序，严格按切模切骨。切骨按装试模后要达到被动活动度：伸直为0º，无超伸，屈曲>90º；髌骨轨迹良好，无侧方活动。膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术正中切口髓腔定位；外翻角5-7°股骨切骨；后髁定位膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术屈膝90°；胫骨平台定位切骨切骨量选择：定位器长头对准胫骨结节最低点，尽量保留骨质膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术假体安装：假体安装后伸、屈膝关节，髌骨轨迹良好膝关节侧方稳定膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术假体安装位置：假体位置：股骨髁：靠外侧髌骨：靠外侧上方固定胫骨平台：胫骨结节偏内侧膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术术后康复训练：康复训练的主要目标：膝关节伸直：初始被动伸直；最终主动伸直。膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术术后康复训练：达到一定的屈膝度：CPM训练临床评价：屈膝90º—3分屈膝100º—4分

>110º—5分膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术膝关节伸与屈的关系处理：保证伸膝功能大于屈膝功能伸膝不良可造成术后应力集中，膝关节疼痛，关节肿胀；长期假体松动。

膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术屈膝度数不同影响也不同：0º—100º：不能下蹲及骑车0º—90º：双侧：可以坐椅子，不能独立站起单侧：站起无影响膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术伸屈功能训练的恢复时间：要求8-1