母婴保健技术服务执业许可申请表登记书

母婴保健技术服务执业许可申请表登记书申请单位东光县医院（章）法定代表人刘清浩（章）登记号eq\o\ac(□,0)eq\o\ac(□,4)eq\o\ac(□,5)eq\o\ac(□,5)eq\o\ac(□,7)eq\o\ac(□,1)eq\o\ac(□,1)eq\o\ac(□,3)eq\o\ac(□,0)eq\o\ac(□,9)eq\o\ac(□,2)eq\o\ac(□,3)eq\o\ac(□,4)eq\o\ac(□,1)eq\o\ac(□,0)eq\o\ac(□,1)eq\o\ac(□,5)eq\o\ac(□,1)机构性质全民申请日期2023年9月26日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部附表2医疗保健机构简况机构名称东光县医院机构评审批准等级：二级乙等登记号（医疗机构号码）eq\o\ac(□,4)eq\o\ac(□,0)eq\o\ac(□,4)eq\o\ac(□,4)eq\o\ac(□,9)eq\o\ac(□,3)eq\o\ac(□,4)eq\o\ac(□,6)eq\o\ac(□,—)eq\o\ac(□,2)□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（1）从属关系（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称东光县卫生局服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（1）机构地址东光县府前街191号电话传真邮政编码eq\o\ac(□,0)eq\o\ac(□,6)eq\o\ac(□,1)eq\o\ac(□,6)eq\o\ac(□,0)eq\o\ac(□,0)法定代表人姓名刘清浩性别eq\o\ac(□,√)男□女主要负责人姓名李俊龙性别eq\o\ac(□,√)男□女出生年月1964年专业影像学出生年月1965年专业骨科职务院长职称主治医师职务副院长职称副主任医生最高学历本科最高学历本科服务方式社区母婴保健eq\o\ac(□,√)门诊eq\o\ac(□,√)住院eq\o\ac(□,√)家庭病床eq\o\ac(□,√)巡诊eq\o\ac(□,√)其他□床位数280备注附表3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设立情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.妇女保健科eq\o\ac(□,√)01.01青春期保健eq\o\ac(□,√)01.02围产期保健eq\o\ac(□,√)01.03更年期保健eq\o\ac(□,√)01.04妇女心理行为eq\o\ac(□,√)01.05妇女营养eq\o\ac(□,√)01.06女职工职业保健□01.07其他eq\o\ac(□,√)02.儿童保健科eq\o\ac(□,√)02.01集体儿童保健eq\o\ac(□,√)02.02儿童生长发育eq\o\ac(□,√)02.03儿童营养□02.04儿童心理行为eq\o\ac(□,√)02.05儿童五官保健□02.06儿童康复□02.07其他□03.婚检专科□03.01男性婚检□03.02女性婚检eq\o\ac(□,√)04妇产科eq\o\ac(□,√)04.01妇科eq\o\ac(□,√)04.02产科eq\o\ac(□,√)04.03计划生育eq\o\ac(□,√)04.04内分泌eq\o\ac(□,√)04.05生殖健康□04.06其他eq\o\ac(□,√)05儿科eq\o\ac(□,√)05.01新生儿急救eq\o\ac(□,√)05.02小儿传染病eq\o\ac(□,√)05.03小儿消化eq\o\ac(□,√)05.04小儿呼吸eq\o\ac(□,√)05.05小儿心脏病eq\o\ac(□,√)05.06小儿肾病eq\o\ac(□,√)05.07小儿血液病eq\o\ac(□,√)05.08小儿神经病学eq\o\ac(□,√)05.09小儿内分泌eq\o\ac(□,√)05.10小儿遗传病eq\o\ac(□,√)05.11小儿免疫eq\o\ac(□,√)05.12小儿营养不良性疾病防治eq\o\ac(□,√)05.13其它eq\o\ac(□,√)06.内科eq\o\ac(□,√)07.外科eq\o\ac(□,√)08.眼科eq\o\ac(□,√)09.耳鼻咽喉科eq\o\ac(□,√)10.口腔科eq\o\ac(□,√)11.皮肤科□12.精神科eq\o\ac(□,√)13.传染科eq\o\ac(□,√)14.麻醉科(手术室)eq\o\ac(□,√)15.医学检查科eq\o\ac(□,√)15.01常规检查eq\o\ac(□,√)15.02生化检查eq\o\ac(□,√)15.03内分泌检查eq\o\ac(□,√)15.04临床免疫□15.05遗传检查：细胞检查分子检查eq\o\ac(□,√)15.06其它eq\o\ac(□,√)16.病理科eq\o\ac(□,√)17.医学影像科eq\o\ac(□,√)17.01X线诊断专业eq\o\ac(□,√)17.02超声诊断专业eq\o\ac(□,√)17.03心电诊断专业eq\o\ac(□,√)17.04脑电及脑血流图诊断专业□17.05神经肌肉电图专业eq\o\ac(□,√)17.06其它eq\o\ac(□,√)18.中医科eq\o\ac(□,√)19.其它附表4人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士227儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士126遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检查师副主任检查师主治检查师检查师检查员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员附表5母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）（1）妇科检查台、检查床√（1）B型超声诊断仪√（2）男、女婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计√（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱√（4）化验和X光机辅助设备√（4）普通电冰箱、普通离心机√（5）其它（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器√终止妊娠、结扎手术设备√（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜√（7）大容量普通、台式高速离心机√（2）负压吸引器、冲洗设备√（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯√（9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂√（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品件（11）普通天平、分析天平√（6）手术包√（12）PCR热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备√（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器（8）供氧、抢救监护设备√（14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅）√（15）紫外分光、荧光分光光度计√（10）有关检查等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪√（11）转送危、重病人设备√（17）其它注：栏目不够请另附页附表6提交文献、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文献、证件名称上级主管部门签署意见年月日（章）附表7审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年