分包商监理及建筑工程施工报验用表

附件三：分包商监理及建筑工程施工报验用表

序号表格名称编号备注

1工程开工令

2工程开工报审表201505-A-施工单位代码-B02-

3工程复工报审表201505-A-施工单位代码-B03-

4分包商施工开工报告

5工程复工令

6施工组织设计/（专项）施工方案报审表201505-A-施工单位代码-B01-

7施工组织设计（方案）审核记录表

8业主确认批准页

9（施工组织设计）施工技术方案会签页

10施工技术方案封面、内容及修改记录

11分包单位资格报审表201505-A-施工单位代码-B04-

12特别工种作业人员登记表

13单位工程竣工验收报审表201505-C-施工单位代码-B10-

14分部工程报验表201505-C-施工单位代码-B08-

15_报审、报验表201505-C-施工单位代码-B07-

16检验批质量验收记录其他检验批参照此表修改

17分项工程质量验收记录其他分项工程参照此表修改

18分部工程质量验收记录其他分部工程参照此表修改

19隐藏工程验收记录

20共检通知单

21工序交接记录

22工程款支付报审表201505-A-施工单位代码-B11-

23监理通知回复单201505-A-施工单位代码-B09-

24工程暂时/最终延期报审表201505-A-施工单位代码-B14-

25索赔意向通知书

26工程材料、构配件、设备报审表201505-B-施工单位代码-B06-

27工程材料、构配件或设备进场清单

28工程定位测量放线记录

29地基验槽记录

30基槽开挖测量记录

31周期检定计量器具清单

32施工进度计划报审表201505-A-施工单位代码-B12-

33费用索赔报审表201505-A-施工单位代码-B13-

34施工控制测量成果报验表201505-C-施工单位代码-B05-

35工作联系单201505-D-施工单位代码-LX-001

36工程变更单201505-D-施工单位代码-BG-001

37实施及治理承包商通知回复单回+承包商原通知号

38施工日志201505-D-施工单位代码-RZ-日期

39施工设备、机具进场报审表201505-A-施工单位代码-B15-

40进场设备、机具数量清单

41施工进展周报格式201505HD-施工单位代码-ZB-001QQ群发布

工程开工令

工程名称：天盈石化30万吨/年乙二醇项目（一期）

致：（施工单位）

经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期

为：年—月—日。

附件：工程开工报审表

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）：

年月日

工程开工报审表

工程名称：天盈石化30万吨/年乙二醇项目（一期）编号：201505-A-施工单位代码-B02-

致：新疆生产建设兵团天盈石油化工股份有限公司

新疆昆仑工程监理有限责任公司

我方承担的工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，特

申请于年—月一日开工，请予以审批。

附件：证明文件资料

施工单位（盖章）实施及治理承包商（盖章）

项目经理（签字）：项目经理/施工经理（签字）：

年月日年月日

审核意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

审批意见：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

项目号201505

工程名称：天盈石化30万吨/年乙二醇项目（一期）

装置/工号

施工单位施工开工报告专业工程

开工项目

计划开工日期计划完工日期

主要工程内容

□施工许可证已办理。

□施工场地已平整、地面障碍物和有碍施工的地下管线已清除。

□施工场地坐标控制点和水准点已确定。

□施工人力、机具和设施已进入现场。

□施工所需水、电、蒸汽、通讯和道路已具备使用条件。

□施工单位采购的设备和材料能满足施工需要。

开工前□实施及治理承包商采购的设备和材料能满足施工需要。

已达到的条件

□建设单位采购的设备和材料能满足施工需要。

□施工所需的设计图纸能满足施工需要。

□设计图纸已会审确认、设计交底已完成。

□施工组织设计已经审定。

□施工平面布置、施工进度计划已得到确认。

□施工及施工HSE治理组织机构、施工调度和和谐制度已建立。

建设单位签章：监理签章：实施及治理承包商签章施工单位章：

代表：代表：代表：代表：

年月年月日年月日年月日

日

工程复工报审表

工程名称：天盈石化30万吨/年乙二醇项目（一期）编号：201505-A-施工单位代码-B03-

致：新疆昆仑工程监理有限责任公司

编号为《工程暂停令》所停工的部位（工序），已满

足复工条件，我方申请于年—月—日复工，请予以审批。

附：证明文件资料

施工项目经理部（盖章）实施及治理承包商（盖章）

项目经理（签字）项目经理/施工经理（签字）

年月日年月日

审核意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

审批意见：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

工程复工令

工程名称：天盈石化30万吨/年乙二醇项目（一期）

致：（施工项目经理部）

我方发出的编号为《工程暂停令》，要求暂停部位

（工序）施工，经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于年—月

日时起复原施工。

附件：工程复工报审表

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）:

年月日

施工组织设计/（专项）施工方案报审表

工程名称：天盈石化30万吨/年乙二醇项目（一期）编号：201505-A-施工单位代码-B01-

致：新疆昆仑工程监理有限责任公司

我方已完成_____________工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和审批，

请予以审查。

附件：口施工组织设计

口专项施工方案

口施工方案

施工项目经理部（盖章）实施及治理承包商（盖章）

项目经理（签字）项目经理/施工经理（签字）：

年月日年月日

审查意见：

专业监理工程师（签字）：

年月日

审核意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

施工组织设计（方案）审核记录表

工程名称：天盈石化30万吨/年乙二醇项目（一期）方案名称：编制单位:

序号审核要点及内容审核意见

编制内容、审批手续是否齐全：是否符合现行法律、法规、标准规范或编制单位

1

技术治理要求等。

2编制依据：主要的依据性资料、文件是否有效、齐全等。

3工程概况：工程概括、工程特点、工地特点、施工条件等。

施工部署：施工任务划分、施工组织与治理、确定施工顺序、划分施工阶段、明

4

确重点施工目标等。

主要施工程序：施工工序的施工顺序及相互衔接关系是否正确、是否遵循国家基

5

本建设程序、是否有针对性、是否考虑施工安全和质量等。

主要施工方法及技术措施：按照专业根据施工程序分层次依次叙述施工工艺方

6法、使用机械方法、检验方法，技术要求，合格标准，对其他专业或工序施工的

要求，施工成果的保护等。其内容应正确且具有可操作性强，易懂明了等。

施工进度计划及保证措施：是否满足项目总体施工进度计划，是否按照选定的施

7工方法进行编制，是否有关键工序和控制点保证措施。是否有施工进度的各种保

证措施等。要文字和图表结合等。

劳动力治理及需求计划：施工治理人员、作业工人工种、人数及技能要求能否满

8足项目实施需要。技术工人应具有的资质技能和持证上岗能否满足项目实施要求

等。是否有劳动力资源的保证和平稳措施等。要文字和图表结合等。

施工机具计划及保证措施：能否满足项目实施要求，是否有施工机具资源的保证

9

和平稳措施等。要文字和图表结合等。

10质量治理及质量保证措施：质量治理目标及其分解、质量保证体系、质量要求、

质量控制程序、过程质量控制、质量检查程序等。

职业健康安全治理及保证措施：安全治理目标及其分解、安全保证体系、危险因

11素的辨识评判和控制措施、安全专项方案、治理制度、保证措施、应急预案应急

响应、有效投入等。

环境治理及保证措施：环境治理目标及其分解、环境因素辨识评判和控制措施、

12

治理制度、文明施工和现场标识、应急预案应急响应等。

工程设备、材料治理：采购控制、接报检、仓储治理、发放治理、倒运、现场治

13

理、使用过程控制等。

暂时设施规划和施工平面布置：规划原则、生活临设、生产临设、办公临设、暂

14

时用水用电、暂时道路、测量基点、方格网及方向标识等。

全厂性施工准备工作计划：施工技术准备、施工现场准备、人员进场计划、设备

15

材料采购及进场计划、施工机械进场计划等。

采用的主要法律法规、标准、规程、规范：是否符合现行有效的要求，是否符合

16

合同条款和业主、监理、承包商治理规定等。

17其他方面

审核人:日期:

新疆天盈石油化工阿拉尔年产30万吨乙二醇（一期）实施及治理承包项目

业主确认批准页

文件名称：_____________________________

文件编号：版次：0

审查意见：

□确认

□批准

业主代表签字：

年月日

本文件为东华科技、业主共同的项目治理文件，与合同不符时，以合同为准。

（施工组织设计）施工技术方案会签页

（施工组织设计）施工技术方案名称

施工单位（盖章）：

施

工批准日期

单

审核日期

位

编制日期

会签人员日期

实施及治理承包商（盖章）：

实

施

及

批准日期

治

理审核日期

承

HSE经理/HSE工程师日期

包

商专业工程师日期

会签人员日期

修改记录

规定名称施工技术方案编制、审核和实施规定编号ECEC•DM207A09—2010

修改

序号章节号修改前修改后修改原因修改人/日期审核人/日期批准人/日期

标记

1

说明：修改标记“❶❷❸”用于规定中修改处的标识，表示修改的次数。

分包单位资格报审表

工程名称：天盈石化30万吨/年乙二醇项目（一期）编号201505-A-施工单位代码-B04-

致：新疆昆仑工程监理有限责任公司

经考察，我方认为拟挑选的_________________________________________

（分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同

第__________条款的约定进行施工或安装。请予以审查。

分包工程名称（部位）分包工程量分包工程合同额

合计

附：1.分包单位资质材料

2.分包单位业绩材料

3.分包单位专职治理人员和特种作业人员的资格证书

4.施工单位对分包单位的治理制度

施工项目经理部（盖章）实施及治理承包商（盖章）

项目经理（签字）项目经理/施工经理（签字）

年月日年月日

审查意见：

专业监理工程师（签字）

年月日

审核意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

工程名称：天盈石化30万吨/年乙二醇项目（一期）项目号201505

特别工种作业人员登记表装置/工号全厂给排水管道安装工程

序号姓名工种证书编号批准日期有效期

1车明昌电焊/p>

2齐连树电焊/p>

3孙金良电焊/p>

T13052519881211071

4王宾焊接与切割

6

T13052519871023071

5王会来焊接与切割

7

6张超电焊/p>

7魏立峰起重机械与指挥QZ130900200G13

8徐宝森建筑电工冀J012011000648

注：附特别工种作业人员证书的复印件。

编制人：编核人：

日期：年月日日期：年月日

实施及治理承包商审核：

HSE经理/专业工程师：

日期

单位工程竣工验收报审表

工程名称：天盈石化30万吨/年乙二醇项目（一期）编号：201505-C-施工单位代码-B10-

致：新疆昆仑工程监理有限责任公司

我方已按施工合同要求完成工程，经自检合格，现将有

关资料报上，请予以验收。

附件：1.工程质量验收报告

2.工程功能检验资料

施工单位（盖章）实施及治理承包商（盖章）

项目经理（签字）项目经理/施工经理（签字）

年月日年月日

预验收意见：

经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

分部工程报验表

工程名称：天盈石化30万吨/年乙二醇项目（一期）编号：201505-C-施工单位代码-B08-

致：新疆昆仑工程监理有限责任公司

我方已完成___________________________________________（分部工程），经自检

合格，请予以验收。

附件：分部工程质量资料

施工项目经理部（盖章）实施及治理承包商（盖章）

项目技术负责人（签字）：项目经理/施工经理（签字）：

年月日年月日

验收意见：

专业监理工程师（签字）

年月日

验收意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

______________报审、报验表

工程名称：天盈石化30万吨/年乙二醇项目（一期）编号：201505-C-施工单位代码-B07-

致：新疆昆仑工程监理有限责任公司

我方已完成_____________________________工作，经自检合格，现将有关资料报

上，请予以审查或验收。

附：口隐藏工程质量检验资料

口检验批质量检验资料

口分项工程质量检验资料

口施工试验室证明资料

□其他

施工项目经理部（盖章）实施及治理承包商（盖章）

项目经理或项目技术负责人（签字）项目经理/施工经理（签字）

年月日年月日

审查或验收意见：

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）

年月日

检验批质量验收记录表

工程名称：天盈石化30万吨/年乙二醇项目（一期）

单位（子单位）分部（子分部）

分项工程名称

工程名称工程名称

实施及治理承

项目负责人检验批容量

包商单位

施工单位项目

施工单位检验批部位

负责人

施工依据验收依据

最小/实际

验收项目设计要求及规范规定检查记录检查结果

抽样数量

1

2

主3

控

4

项

5

目

6

7

8

9

10

1

一

样2

项3

目4

5

施

工

单

位

检

查专业工长：

结

果

项目专业质量检查员：年月日

实施及

治理承

包商检

查结果项目专业工程师：年月日

监理单

位验收

专业监理工程师：年月日

分项工程质量验收记录表

工程名称：天盈石化30万吨/年乙二醇项目（一期）

单位（子单位）分部（子分

工程名称部）工程名称

分项工程数量检验批数量

实施及治理项目技术

项目负责人

承包商单位负责人

施工单位项

施工单位施工内容

目负责人

检验批施工单位检

序号检验批容量部位/区段监理单位验收结论

名称杳结果

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

说明：

施工单位

检查结果项目专业技术负责人:

年月日

实施及治理承

包商检查结果项目专业工程师：

年月B

监理单位验收

结论专业监理工程师:

年月日

分部工程质量验收记录表

工程名称：天盈石化30万吨/年乙二醇项目（一期）

单位（子单位）工程子分部工分项工

名称程数量程数量

实施及治理项目负技术（质量）

承包商单位责人负责人

施工单位施工

施工单位

负责人内容

子分部工分项工程施工单位检

序号检验批数量监理单位验收结论

程名称名称查结果

1

2

3

4

5

6

7

8

质量控制资料

安全和功能检验结果

观感质量检验结果

综合验收

结论

施工单位实施及治理承包商勘察单位设计单位监理单位

项目负责人:项目负责人：项目负责人：项目负责人：总监理工程师：

年月日年月日年月日年月日年月H

注：1、地基与基础分部工程的验收应由施工、实施及治理承包商、勘察、设计单位项目负责人和总监理工程师参加并

签字；2、主体结构、节能分部工程的验收应由施工、实施及治理承包商、设计单位项目负责人和总监理工程师参加并

签字。

隐藏工程验收记录

天盈石化30万吨/年乙新疆生产建设兵团天盈石油化工股份有限

工程名称建设单位

二醇项目（一期）公司

实施及治理东华工程科技股份有限

监理单位新疆昆仑工程监理有限责任公司

承包商单位公司

隐藏部位隐验日期年月日

隐藏验收记

图号

录

隐藏验收内容及图表

验收意见

监理工程师（建设单位项目负责人）：

年月日

实施及治

理承包商专业工程师：

年月日

项目经理项目技术负责人

施工单位

施工工长质量检查员

项目号201505

工程名称：天盈石化30万吨/年乙二醇项目（一期）

装置/工号

编号

共检通知单

共检项目和部位共检等级

共检时间附件份数

实施及治理

建设单位监理单位施工单位其他

共检单位承包商

口参与/不参与口参与/不参与口参与/不参与

备注:

施工单位专职质检员：

实施及治理承包商（代表）：

年月日

附件：验收检查记录格式表格

工程名称：天盈石化30万吨/年

乙二醇项目（一期）

工序交接记录-

单元名称：

执行标准组织单位/部门

交出单位接收单位

交出内容（包括实体质量、质量记录、检试验报告等）及自检结果：

接收单位意见：

结论：

接收单位组织交接单位/部门交出单位

质量工程师：专业工程师：质量工程师：

检验员：检验员：

日期：年月日日期：年月日日期：年月日

工程款支付报审表

工程名称：天盈石化30万吨/年乙二醇项目（一期）编号：201505-A-施工单位代码-BH-

致：新疆昆仑工程监理有限责任公司

根据施工合同约定，我方已完成______工作，建设单位应在_一年

月日前支付该项工程款共计（大写）（小写：

请予以审核。

附件：

口已完成工程量报表

口工程竣工结算证明材料

口相应的支持性证明文件

施工项目经理部（盖章）实施及治理承包商（盖章）

项目经理（签字）项目经理/施工经理（签字）

年月日年月日

宙杳音见.

一;施工单位应得款为：

2.本期应扣款为：

3.本期应对款为：

附件：相应支持性材料

专业监理工程师（签字）

年月日

审核意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

审批意见：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月II

监理通知回复

工程名称：天盈石化30万吨/年乙二醇项目（一期）编号：201505-A-施工单位代码-B09-

致：新疆昆仑工程监理有限责任公司

我方接到编号为的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请予以

复查。

附：需要说明的情形

施工项目经理部（盖章）实施及治理承包商（盖章）

项目经理（签字）项目经理/施工经理（签字）

年月日年月日

复查意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师/专业监理工程师（签字）

年月日

工程暂时/最终延期报审表

工程名称：天盈石化30万吨/年乙二醇项目（一期）编号：201505-A-施工单位代码-B14-

致：新疆昆仑工程监理有限责任公司

根据施工合同L条款），由于

原因，我方申请工程暂时/最终延期（日历天），请予批准。

附件：

1.工程延期依据及工期运算

2.证明材料

施工项目经理部（盖章）实施及治理承包商（盖章）

项目经理（签字）项目经理/施工经理（签字）

年月日年月日

审核意见：

口同意工程暂时/最终延期___________（日历天）。工程竣工日期从施工合同约

定的_____年—月_____日延迟至_____年—月——Ho

口不同意延期，请按约定竣工日期组织施工。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

审批意见：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

索赔意向通知书

工程名称：天盈石化30万吨/年乙二醇项目（一期）

致：_______________________________________

根据《建设工程施工合同》C条款）的约定，由于发生了

事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向（单位）提出索

赔要求。

附件：索赔事件资料

提出单位（盖章）

负责人（签字）

年月日

工程材料、构配件、设备报审表

工程名称：天盈石化30万吨/年乙二醇项目（一期）编号：201505-B-施工单位代码-B06-

致：新疆昆仑工程监理有限责任公司

于年—月—日进场的拟用于工程部位的

经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。

附件：L工程材料、构配件或设备清单

2.质量证明文件

3.自检结果

施工项目经理部（盖章）实施及治理承包商（盖章）

项目经理（签字）项目经理/施工经理（签字）

年月日年月日

审查意见:

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）

年月日

工程材料、构配件或设备清单工程名称：天盈石化30万吨/年乙二醇项目（一期）

复验报告

序号证件自编号证件出厂编号物资名称规格型号材质单位总量制造厂家领用单位领用量

编号

编制人：审核人:

日期：日期：

实施及治理承包商审核:

专业工程师:

日期：

工程定位测量放线记录

工程名称天盈石化30万吨/年乙二醇项目（一期）施测日期年月曰复测日期年月曰

工程定放线依据

总平面图编号

永久水准点名称

永久水准点标高

建筑设计标高

房屋朝向

编号

邻近建筑物名称

纵轴线方位

距离

编号

横轴线方位邻近建筑物名称

距离

名称

测量仪器编号

校验日期

技术负责人

实