住院病历质量控制课件

住院病历质量控制1住院病历质量控制1医疗机构病历管理规定

（2013年版）本规定自2014年1月1日期施行，原国家卫计委和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医法【2002】193号）同时废止2住院病历质量控制1医疗机构病历管理规定

（2013年版）病案应当按照以下顺序装订保存（1）住院病案首页（2）入院记录（3）病程记录（医患沟通）（4）术前讨论记录，病例讨论（5）手术审批表（6）手术同意书（7）手术内植物告知书，截肢（摘眼球）报告单（8）麻醉同意书（9）麻醉术前、术后访视记录（10）手术安全核查表、手术风险评估表（11）手术清点记录（12）手术交接单3住院病历质量控制1医疗机构病历管理规定

（2013年版）（13）麻醉记录（14）手术记录（15）体内置物品登记表（16）术后病程记录（17）入院、出院评估表（18）出院记录（19）死亡记录（20）死亡病例讨论记录（21）死亡证明书、尸检告知书（22）输血治疗同意书（23）输血观察表及配血单4住院病历质量控制1医疗机构病历管理规定

（2013年版）（24）输血疗效评估表（25）特殊检查（特殊治疗）同意书（附注：特殊用药申请单）（26）各种专科告知书（27）思南县人民医院住院病人告知书（29）病人相关证明、请假条（30）病人委托书（31）会诊记录（30）病危（重）通知书（32）重危病人联系单（33）病理资料（34）辅助检查报告单（35）医学影像检查资料5住院病历质量控制1医疗机构病历管理规定

（2013年版）（36）临床路径申请单（37）临床路径表单（38）诊疗计划（39）住院证（40）医疗保险药品、材料知情同意书（41）各种医保签单（42）体温单（43）医嘱单（44）病重（病危）患者护理记录（45）各专科治疗观察单（46）量化评分表6住院病历质量控制1病历书写基本规范

《病历书写基本规范（2010版）》

国家卫生部要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》7住院病历质量控制1核心制度首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度疑难病例讨论制度危重患者抢救制度死亡病例讨论制度术前讨论制度查对制度交接班制度手术分级管理制度病历书写规范与管理制度临床用血审核制度分级护理制度医患沟通制度8住院病历质量控制1入院记录入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析的记录。入院记录还包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。再次入院记录必须注明是第几次入院记录。如：第三次入院记录。（外院住院治疗除外）9住院病历质量控制1入院记录入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成入院记录、首次病程记录不能出现双签名，必须是有证医生签名；患者的再次或多次入院记录指患者因同一疾病再次或多次住同一医疗机构时书写的记录，现病史要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后书写本次入院的现病史。10住院病历质量控制1入院记录入院记录的要求及内容（10大项）（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(住址必须详细到村组或街道门牌号)11住院病历质量控制1入院记录（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（卫：主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字；主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查中检出了异常，而此时患者确无临床症状时，也可将异常结果作为主诉。如：“？天前查体发现血压高”、“肺癌术后一个月，为行第三次化疗入院”等。主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。例如“发热4天，皮疹1天”；在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念，急性病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。）12住院病历质量控制1入院记录（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序写，其主要内容包括：起病诱因、发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。13住院病历质量控制1入院记录2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系14住院病历质量控制1入院记录4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“

”）以示区别。5、简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。在输血史中患者的血型必须书写，无输血史的患者则注明血型不详15住院病历质量控制1入院记录（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）其他病史：1、个人史：记录出生地有长期居留地，生活习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如药物或食鱼生史，有无冶游史等；劳动职业必要时说明工作环境与条件（有无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等）。婴幼患儿记录喂养史（卫及旧均无）。16住院病历质量控制1入院记录2、婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。女性患者记录初潮年龄经期日数/经期间隔日，末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序书写：足月分娩一早产数一流产或人工流产数一存活数。3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。17住院病历质量控制1入院记录（六）体格检查（略）。（七）专科情况：应根据专科需要记录专科特殊情况（八）辅助检查：是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（重要的化验、X线、心电图及其它有关检查），应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）诊断（或初步诊断）：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断在前，其他诊断在后，对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）签名：入院记录书写者的签名：必须为有证医师签名。18住院病历质量控制1入院记录(24小时死亡记录)对入院不足24小时出院（或死亡）的患者，其记录内容及要求如下：书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名，死亡患者加写死亡原因、死亡诊断。19住院病历质量控制1入院记录(24小时死亡记录)由经治的住院医师在患者出院（死亡）后24小时内完成；主治医师以上（含主治医师）应在患者出院（死亡）后48小时内进行审查签名；24小时内出院（死亡）患者可免写首次病情记录和出院（死亡）小结；20住院病历质量控制1病程记录病程记录包括：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录；其它记录包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书等。21住院病历质量控制1首次病程记录一、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师（急症入院的）书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等（要注明记录的具体时刻）。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.诊断依据及鉴别诊断:根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。22住院病历质量控制1首次病程记录要求：应当高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解，充分反映住院医师临床思维活动情况，不要写不属于诊疗计划的内容（如“完成病历书写”、“请示上级医师”等）。有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“无需鉴别”字眼；为证实诊断还应进行的检查项目及理由；患者入院后初步处理情况（如护理级别、饮食、药物）；准备进一步采取的治疗措施。23住院病历质量控制1首次病程记录首次病程记录中诊疗计划必须具体化。首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。首次病程记录应有书写者签名，有证医生书写。入院记录及首次病程记录不能出现双签名。24住院病历质量控制1日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。25住院病历质量控制1日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅助检查结果的分析及处理措施。26住院病历质量控制1日常病程记录日常病程记录格式正确（如：首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者记录时间应当具体到分钟等等）病程记录必须及时打印，并需有证医生签名，尤其是危重病人；有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成27住院病历质量控制1查房记录上级医生查房记录不能与首次病程记录如出一辙；上级医师查房记录指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步的诊疗意见等的记录。主治（或以上）医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治（或以上）医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。28住院病历质量控制1查房记录上级医师首次查房记录在患者入院后24小时内完成按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见29住院病历质量控制1会诊意见及操作记录（会诊制度）普通会诊意见应在申请发出后24小时内完成，急会诊应在申请发出后10分钟内完成。会诊时间与到会诊时间必须具体到分钟；急会诊与普通会诊必须严格的区分开；请会诊医生与会诊医生必须双签名；30住院病历质量控制1抢救记录、抢救医嘱（抢救制度）抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成抢救记录应包括抢救时间、病情变化情况及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容必须一致若放弃抢救的必须签订放弃抢救协议书；31住院病历质量控制1疑难病例讨论制度疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。32住院病历质量控制1疑难病例讨论制度严格掌握疑难病例讨论的时间性，入院三日后不能确诊或五日内治疗效果不明显的，需进行科内讨论；入院五日后不能确诊的或八日内治疗效果不好的，需进行全院讨论；对疑难病例讨论后诊断不清的患者，要有随访记录、要有患者最后的去向（转院、转科）记录；对转院转科患者要有去向记录，体现在病人的随访登记本上；33住院病历质量控制1危重病例抢救制度危重病人抢救记录中要有患者的诊断、抢救时间、抢救人员名字、抢救记录中对异常的检查结果要特别注明；抢救医生的资质；抢救后要有抢救结果的评价；34住院病历质量控制1交、接班记录，转科记录、阶段小结交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时（或向下一班交班之前）内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（注：交接班医师必须为有证医师）35住院病历质量控制1交、接班记录，转科记录、阶段小结转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。36住院病历质量控制1交、接班记录，转科记录、阶段小结阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月对患者病情及诊疗情况进行总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。37住院病历质量控制1交、接班记录，转科记录、阶段小结交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成（24小时内）注：阶段小结住院满一月（30天）应写第一次阶段小结，满二月应写第二次阶段小结，以此类推。38住院病历质量控制1交、接班记录，转科记录、阶段小结交接班的内容必须完善，不能过于形式化，要求必须把握住重点；对危重病人需要下一班医师注意的事项未作交接；交接班不能只对新病人的诊断及处理交班，对新病人的异常指标或异常的体格检查也必须说明；交接班记录中应交病危病人、病重病人及新收病人区分开来；39住院病历质量控制1交、接班记录，转科记录、阶段小结对危急值报告的患者必须进行交、接班，积极追踪复查危急值结果并写入记录。对危急值报告的患者、抢救患者及病情发生变化有处理措施的也要在交接班记录中要写出具体的处理内容；40住院病历质量控制1危急值管理及记录危急值报告的记录不全，尤其体现在出现危急值病人的最后转归情况未作记录，不能体现随访性；危急值的记录与交班记录存在不吻合的现象，危急值报告中有，但病人的病程记录与交班记录中却没有；41住院病历质量控制1临床用血审核制度输血前必须有传染病检查单，输血后及时完成输血记录。在输血记录中必须体现的7项内容：输血目的、家属同意书、输血时间、患者血型、输血量、输血的不良反应、输血后的效果评价；多次输血者必须有多次输血评估；42住院病历质量控制1术前讨论记录及手术记录择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况。手术者与手术告知书中为同一人。手术记录必须将手术记录时间书写上去。43住院病历质量控制1术前讨论记录及手术记录术后记录与手术记录相似度太高，没有体现术后记录的意义；有创手术及有创操作手术者与沟通者必须是同一人内科系统的穿刺算手术，首页上必须填写手术及操作名称，病程中有穿刺记录44住院病历质量控制1麻醉记录及术后病程记录麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

(除急诊手术不需麻醉前访视，其余手术均需!)45住院病历质量控制1出院（死亡）记录出院（死亡）记录于患者出院（死亡）24时间内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。出院医嘱必须具体化（比如写明饮食、药物名称、剂量、服药时间及注意事项等）。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。特殊需要尸检者