病历查询委托书范例

病历查询委托书范例合同编号：__________甲方（委托方）：__________地址：__________联系电话：__________乙方（受托方）：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方需要查询相关病历资料，乙方具备提供此类服务的条件和能力，双方本着平等、自愿、互利的原则，经充分协商，就甲方委托乙方查询病历资料的事宜达成如下协议：一、查询内容1.甲方委托乙方查询的病历资料包括：__________2.乙方根据甲方的委托要求，按照甲方提供的相关信息进行查询。二、查询范围1.乙方查询的范围为：__________2.乙方应当在查询范围内积极寻找相关病历资料，并按照甲方的要求提供。三、查询期限1.乙方自收到甲方委托之日起，应在____个工作日内完成查询工作。2.如遇特殊情况，乙方应及时通知甲方，并协商延长查询期限。四、查询费用1.甲方应支付乙方的查询费用为：__________元。2.甲方支付查询费用后，乙方应及时提供查询结果。五、保密条款1.乙方在查询过程中所获悉的甲方相关信息和病历资料，应予以严格保密。2.未经甲方书面同意，乙方不得向任何第三方披露甲方相关信息和病历资料。六、违约责任1.乙方未按照约定时间完成查询工作的，应向甲方支付违约金，违约金为查询费用的____%。2.乙方未按照约定提供查询结果的，应向甲方支付违约金，违约金为查询费用的____%。七、争议解决1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。八、其他约定1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.病历资料查询申请表2.授权委托书3.身份证明文件4.病历资料查询结果反馈表5.费用支付凭证6.保密协议7.争议解决协议二、违约行为及认定：1.乙方未按照约定时间完成查询工作，认定为违约行为。2.乙方未按照约定提供查询结果，认定为违约行为。3.乙方未经甲方书面同意，向任何第三方披露甲方相关信息和病历资料，认定为违约行为。三、法律名词及解释：1.甲方（委托方）：指委托乙方进行病历资料查询的一方。2.乙方（受托方）：指接受甲方委托进行病历资料查询的一方。3.查询费用：指乙方为甲方提供病历资料查询服务所收取的费用。4.违约金：指一方未履行合同约定义务时，应向另一方支付的赔偿金。5.保密协议：指双方约定对合同履行过程中获悉的对方相关信息和病历资料予以保密的协议。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方无法查询到相关病历资料：解决办法：乙方应积极与相关医疗机构沟通，寻求帮助，以便获取所需病历资料。2.乙方未按照约定时间完成查询工作：解决办法：甲方可以与乙方协商延长查询期限，并要求乙方支付违约金。3.乙方未按照约定提供查询结果：解决办法：甲方可以要求乙方重新查询，并要求乙方支付违约金。4.乙方未经甲方书面同意，向任何第三方披露甲方相关信息和病历资料：解决办法：甲方可以要求乙方立即停止披露，并支付违约金；如造成损失，乙方应承担相应的赔偿责任。五、所有应用场景：1.甲方为患者或其法定代理人，需要查询患者的病历资料。2.甲方为保险公司，需要查询被保险人的病历资料以核实