病历查询委托书填写范例

病历查询委托书填写范例合同编号：__________甲方（委托方）：__________地址：__________联系方式：__________乙方（受托方）：__________地址：__________联系方式：__________鉴于甲方需要查询相关病历资料，乙方具备提供该服务的条件和技术，双方经充分协商，达成如下协议：一、委托事项（1）患者姓名：__________（2）身份证号码：__________（3）就诊时间：__________（4）就诊医院：__________2.乙方应按照甲方的要求，及时、准确、完整地提供查询结果。二、双方的权利和义务1.甲方应向乙方提供患者的相关信息，确保信息的真实、准确和完整。2.乙方应妥善保管甲方的资料，不得泄露给第三方。3.乙方应在查询到病历资料后，及时向甲方提供结果，并对查询结果的真实性、准确性负责。4.如乙方在查询过程中遇到无法解决的问题，应及时与甲方沟通，共同寻求解决方案。5.双方在履行本协议过程中，应遵守国家相关法律法规，不得从事违法活动。三、费用及支付1.甲方应支付乙方查询病历资料的费用，具体金额双方协商确定。2.甲方支付费用后，乙方应及时提供查询结果。四、保密条款1.除非依法应当向行政机关、司法机关提供本协议外，双方应对本协议的内容和签订过程予以保密，未经对方同意不得向第三方披露。2.双方在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等，应予以严格保密，未经对方同意不得向第三方披露。五、违约责任1.任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任。2.乙方未按约定时间提供查询结果的，甲方有权要求乙方支付违约金，具体金额双方协商确定。六、争议解决1.本协议履行过程中发生的争议，双方应协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。2.双方在解决争议过程中，应遵守国家相关法律法规，不得损害国家、社会公共利益和他人的合法权益。七、附则1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自协议生效之日起计算。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.患者身份证复印件2.授权委托书3.病历查询申请表4.病历资料复印件5.费用支付凭证6.保密协议7.争议解决协议二、违约行为及认定：1.乙方未按约定时间提供查询结果，认定为违约行为。2.乙方提供的查询结果不真实、不准确、不完整，认定为违约行为。3.乙方泄露甲方提供的患者信息，认定为违约行为。4.甲方未支付乙方查询费用，认定为违约行为。5.甲方未按约定提供患者相关信息，认定为违约行为。三、法律名词及解释：1.病历查询委托书：指甲方委托乙方查询患者病历资料的书面协议。2.受托方：指承担查询病历资料责任的乙方。3.委托方：指请求查询病历资料的甲方。4.病历资料：指患者在就诊过程中形成的医疗记录。5.违约行为：指合同一方未履行合同约定的义务。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：乙方在查询病历资料时遇到患者信息不完整的情况。解决办法：乙方应及时与甲方沟通，补充患者信息。2.问题：乙方在查询病历资料时遇到医院无法提供资料的情况。解决办法：乙方应与医院沟通，了解原因，寻求解决方案。3.问题：甲方未按约定时间支付查询费用。解决办法：乙方有权要求甲方支付违约金，并提醒甲方履行支付义务。4.问题：乙方泄露甲方提供的患者信息。解决办法：乙方应承担违约责任，赔偿甲方损失，并加强信息安全管理。五、所有应用场景：1.患者无法亲自查询病历资料，委托亲朋好友代为查询。2.医疗机构受委托为患者查询病历资料。3.