消化系统疾病-肝硬化患者的诊疗

肝硬化目录第一节概述1第二节病因和发病机制2第三节病理第四节临床表现4第五节并发症53目录第一节实验室检查及其他检查6第二节诊断和鉴别诊断7第三节治疗第四节预防与预后9第五节患者教育108第一节概述一、概述肝硬化是由不同原因引起的慢性、进行性、弥漫性肝脏病变。主要病理改变为肝细胞弥漫性变性、坏死和纤维组织增生，并形成再生结节和假小叶。起病隐匿，晚期出现肝功能减退和门静脉高压的表现及多种并发症第二节病因和发病机制二、病因和发病机制肝硬化的常见病因病毒性肝炎慢性酒精中毒胆汁淤积药物或毒物血液循环障碍遗传性代谢性疾病血吸虫病营养不良免疫疾病原因不明二、病因和发病机制发病机制假小叶形成肝硬化在肝纤维化发展的同时伴有显著的肝内血管增殖，使门静脉、肝动脉、肝静脉三者失去正常的结构关系。这既是肝硬化门静脉高压的病理基础，又是促进肝硬化发生、发展的重要机制各种原因引起肝细胞变性坏死肝细胞再生、纤维结缔组织增生第三节病理三、病理小结节性结节大小相仿，直径小于3mm，纤维隔狭窄均匀，假小叶大小基本一致大结节性结节大小不均，直径一般大于3mm，纤维隔宽窄不一，假小叶大小不等大小结节混合性同时存在上述两种情况第四节临床表现四、临床表现代偿期临床表现1.症状缺乏特异性，如乏力、食欲减退、腹胀、腹泻等不适2.体征肝脾轻度肿大，质韧或偏硬3.实验室检查肝功能检查正常或轻度异常四、临床表现失代偿期临床表现

全身症状1.肝功能减退的临床表现消化道症状

出血及贫血

内分泌系统失调

侧支循环开放2.门静脉高压的临床表现腹水

脾大四、临床表现肝功能减退的临床表现1.全身症状食欲减退、乏力、肝病面容、体重减轻，少数患者有不规则低热2.消化道症状恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。机制：与腹水、肝脾肿大、胃肠道淤血、水肿、消化吸收障碍、肠道菌群失调等有关。黄疸出现提示有肝细胞进行性、广泛性坏死四、临床表现肝功能减退的临床表现3.出血及贫血鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀点及瘀斑等表现机制：与凝血因子合成减少、脾功能亢进等有关；贫血与营养不良、吸收障碍、失血、脾功亢进有关四、临床表现肝功能减退的临床表现4.内分泌系统失调雌激素、醛固酮、抗利尿激素增高；雄激素、肾上腺糖皮质激素降低。可有肝掌及蜘蛛痣

肝掌蜘蛛痣四、临床表现门脉高压症的临床表现——侧支循环开放门静脉、腔静脉之间的交通支分支门静脉系腔静脉系食管胃底静脉胃冠状静脉奇静脉腹壁和脐周静脉脐静脉、脐旁静脉腹壁浅静脉痔静脉直肠上静脉直肠中、下静脉四、临床表现门脉高压症的临床表现——侧支循环开放食管静脉曲张腹水&腹壁静脉曲张四、临床表现门脉高压症的临床表现——腹水腹水形成的机制1.门脉高压2.低白蛋白血症3.有效血容量不足（肾交感神经活动增强，致肾血流量、排钠、排尿减少）4.心房钠尿肽活性下降、继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多四、临床表现门脉高压症的临床表现——脾大机制：脾脏长期淤血和单核巨噬细胞增生增大的脾脏脾大第五节并发症五、并发症1.上消化道出血2.胆石症3.感染4.肝性脑病5.电解质紊乱6.原发性肝癌7.门静脉血栓形成8.肝肾综合征9.肝肺综合征第六节实验室检查及其他检查六、实验室检查及其他检查血、尿、粪常规肝功能试验

-酶类：ALT、AST、GGT、ALP

-蛋白代谢：A↓、G↑，A/G＜1

-电泳—A↓、γ↑

-PT延长，注射维生素K不易纠正

-胆红素肝纤维化指标：MAO、PⅢP、透明质酸、层粘连蛋白实验室检查六、实验室检查及其他检查实验室检查免疫学检查：病毒性肝炎标志物、自身抗体、甲胎蛋白、体液免疫检查腹水检查：性质、ADA、细胞学检查、细菌培养等肝穿刺活检：有确诊价值胃镜检查：确定有无食管胃底静脉曲张及程度，并可行相应治疗（止血、套扎、组织黏合剂注射）腹腔镜：诊断不明时可行，可于直视下取活检六、实验室检查及其他检查腹部超声：可见肝包膜不光滑，肝实质回声不均，肝内血管紊乱，脾大，门静脉扩张，腹水时有液性暗区影像学检查1.肝脏萎缩，表面不平整，肝实质回声弥漫增强、分布不均匀2.腹水3.胆囊壁水肿、增厚4.门静脉增宽2

134六、实验室检查及其他检查吞钡X线检查：可发现食管胃底静脉曲张CT：肝脏缩小，肝叶比例失调、表面不光滑，密度不均，可见脾大、腹水等；强化CT有助于原发性肝癌的诊断影像学检查第七节诊断及鉴别诊断七、诊断及鉴别诊断诊断依据1.病史诊断2.临床表现肝功能减退和门脉高压的表现（症状和体征）3.辅助检查及生化及放射线检查；胃镜；活检等鉴别诊断

1.肝脾大的鉴别诊断2.腹水的鉴别诊断3.肝硬化并发症的鉴别诊断第八节治疗八、治疗一般治疗：休息、饮食、营养支持治疗药物治疗：保肝、抗肝纤维化、对症治疗腹水的治疗：限水限钠；利尿；提高胶体渗透压八、治疗难治性腹水的治疗1.放腹水+输白蛋白每次放腹水4～6L，同时输白蛋白8～10g/L腹水2.自身腹水浓缩回输3.介入治疗TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）八、治疗肝移植：是治疗晚期肝硬化唯一有效的方法门脉高压症的手术治疗：多采用断流、分流和脾切除术以降低门脉压力和脾亢八、治疗并发症的治疗1.上消化道出血急性出血的抢救；再出血的内镜下治疗；降低门脉压的药物，如心得安，注意使用条件2.自发性腹膜炎早期诊断、早期治疗、联合用药；选用革兰阴性菌有效的抗生素同时注意营养支持3.肝性脑病见本篇第九章八、治疗并发症的治疗4.肝肾综合征避免诱因及使用肾毒性药物；纠正水电解质、酸碱平衡紊乱；支持扩容及血管活性药物的使用5.肝肺综合征目前无有效内科治疗手段，