泌尿系统疾病（内科学课件）

尿路感染目录第一节概述1第二节病因和发病机制2第三节病理第四节临床表现4第五节并发症5第六节实验室及其他检查63尿路感染临床病例女性，25岁，技术员，因尿频、尿急、尿痛3天来诊。

患者3天前无明显诱因发生尿频、尿急、尿痛、伴耻骨弓上不适，无肉眼血尿，不肿，无腰痛，不发热，因怕排尿而不敢多喝水，同时服止痛药，但症状仍不好转来诊。发病以来饮食、睡眠可，大便正常。

既往体健，无排尿异常病史，无结核病史和结核病接触史，无药物过敏史。个人史和月经史无特殊，半月前结婚。病例摘要：尿路感染临床病例病例摘要：尿路感染

查体：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP120／80mmHg。一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（一）。心肺（一），腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，下肢不肿。

实验室检查：Hb130g/L，WBC9.2×109/L，N70%，L30%，PLT230×109/L；尿蛋白（一），WBC30～40／HP，RBC0～3／HP；粪便常规（一）。第一节概述一、概述1．含义各种病原体在尿中生长繁殖，直接侵犯泌尿道黏膜或组织所引起的感染性炎症。2．临床特点尿路刺激征、腰痛、发热等。3．分类无症状尿感上尿路感梁有症状尿感下尿路感染急性肾盂肾炎复杂性尿感慢性肾盂肾炎非复杂性尿感4．发病情况多见于女性，尤婚育、妊娠、女婴及老年妇女；老年男性。2%.第二节病因和发病机制一、病因病例摘要：二、病因和发病机制

任何微生物的入侵，革兰阴性杆菌尤以大肠杆菌最为常见。其次为副大肠杆菌、变形杆菌(尿路结石）、产气杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌（器械检查）、葡萄球菌、粪链球菌；真菌如新隐球菌、白色念珠菌；金黄色葡萄球菌（血源）；多种细菌混合感染；病毒、原虫、支原体、衣原体、厌氧菌感染。二、发病机制（一）感染途径二、病因和发病机制1．上行性感染最常见。细菌来自粪便、阴道分泌物、尿道黏膜杀菌能力和屏障功能减弱、女性尿道短而宽。2．血行性感染先到达肾皮质、形成多灶性小脓肿，然后沿肾小管下扩散到肾乳头和肾盏、肾盂黏膜。金黄色葡萄球菌，偶为变形杆菌、沙门菌、假单胞菌属和真菌。3．淋巴系感染盆腔或结肠感染，细菌通过淋巴道交通支入侵肾脏。4．直接感染外伤或肾周组织器官感染。

二、发病机制（二）易感因素二、病因和发病机制1.尿路梗阻最常见。结石、肿瘤、前列腺增生、尿道狭窄、畸形、神经性膀胱、妊娠子宫、迷走血管造成肾盂出口狭窄，高尿酸血症、高钙血症结石等。2.尿路畸形和功能缺陷如多囊肾、马蹄肾、海绵肾，肾下垂、膀胱～输尿管返流，包茎、包皮过长。二、发病机制（二）易感因素二、病因和发病机制3.免疫功能低下使用激素、免疫抑制剂，患免疫系统疾病、肿瘤、糖尿病、低蛋白血症、慢性肾病、肝病等。4.尿路侵入性检查、治疗5.尿道内及尿道口邻近感染病变包皮炎、前列腺炎、旁腺炎、憩室炎，阴道炎及会阴部皮肤感染。6.代谢因素失钾、高尿酸、高钙血症。是否转变为慢性，关键取决于是否有易感因素存在。二、发病机制（三）细菌的致病力二、病因和发病机制大肠杆菌O血清型1、2、4、6、7、16、18和75。细菌荚膜致病力。第三节病理三、病理1．急性肾盂炎肾盂肾盏黏膜充血、水肿，脓性分泌物，楔形炎性病灶。镜下肾小管腔内脓性分泌物，上皮细胞肿胀、坏死、脱落，间质内白细胞浸润和小脓肿形成。广泛性出血。2．慢性肾盂肾炎肾外形缩小，表面凹凸不平，肾盂肾盏变形、狭窄；肾实质内炎性渗出、纤维组织增生。镜下肾小管上皮细胞萎缩、退化，肾小球纤维组织增生。固缩肾。第四节临床表现一、膀胱炎四、临床表现1．急性膀胱炎上行感染，尿路剌激征，一般无明显全身疾状。2．频发性膀胱炎复发和重新感染，反复尿路刺激症状。特殊细菌或混合性细菌感染。二、肾盂肾炎四、临床表现1．全身感染症状急，寒战、高热、恶心呕吐、食欲减退。2.泌尿系统症状膀胱刺激症状，腰痛或肾区不适，肋脊角有压痛或叩击痛，下腹部痛，上输尿管点、中输尿管点和耻骨上膀胱区压痛。(一)急性肾盂肾炎二、肾盂肾炎四、临床表现(二)慢性肾盂肾炎1．无明显全身表现，仅尿路刺激症状及尿液改变；2．无症状性白细胞尿和细菌尿。3．更多见的是轻度尿路刺激症状、长期低热、血压增高、间断血尿、水肿、贫血、夜尿增多、轻度腰痛、肾区叩击痛，电解质紊乱第五节并发症五、并发症1．乳头坏死肾乳头及邻近肾髓质的缺血性坏死。常伴发于糖尿病及尿路梗阻。主要表现为肾盂肾炎症状加重、高热、剧烈腰痛、血尿，坏死组织由尿中排出，肾绞痛。革兰阴性杆败血症、感染性休克和急性肾衰竭。2．肾周围脓肿常伴发于糖尿病及尿路梗阻。初期持续高热，数周后剧烈腰痛，向健侧弯腰时加剧。患侧腰背部丰满、隆起，甚至可见局部皮肤红肿，有灼热感，腰大肌征阳性。3．革兰阴性杆菌败血症第六节实验室及其他检查一、血液检查急性期白细胞总数、中性升高，尤以急性肾盂肾炎显著。慢性轻、中度贫血。二、尿常规白细胞、白细胞管型；肉眼血尿、镜下血尿；少量蛋白，多为小分子蛋白。慢性时尿比重降低、晨尿pH增高。六、实验室及其他检查三、尿细菌学检查

1．显微镜检查每视野大于1个细菌，有临床意义。2．尿细菌定量培养细菌数>105／ml，为阳性；104～105ml，需复查或结合临床诊断；<104／ml尿液被污染。球菌103—104／ml，连续二次培养均为同—菌株，伴有尿感的症状，有诊断意义。药物敏感试验。避免假阴性和假阳性：①在用抗生素之前或已用抗生素应停止使用5d后采集尿液。②最好能使尿液在膀胱停留6～8h后采集。③清洁、消毒，无菌操作，留中段尿，要求在1h内作培养。必要时选择作特殊微生物培养，如原浆型菌株作高渗培养、厌氧菌、真菌、结核杆菌培养。六、实验室及其他检查四、尿细胞计数1h尿细胞计数参考值：男性红细胞<3万/h，白细胞<7万/h；女性红细胞<4万/h，白细胞<14万/h。六、实验室及其他检查五、其他检查1．抗体包裹细菌(ACB)检查肾盂肾炎阳性，膀胱炎阴性。2．肾功能检查急性一过性小管功能减退。慢性持续性损害，先肾小管，后肾小球。⑴肾小管功能减退：尿渗透压降低，钠、β2MG、尿酶、糖，晨pH、HCO3～增高，NH4+减少。⑵肾小球功能下降：Ccr降低，Scr、BUN增高。六、实验室及其他检查3.X线检查了解易感因素。再发性尿感或急性尿感经7—l0d抗感染无效的女性。男性患者，均属尿路X线检查的适应证。平片、造影、排尿期膀胱—输尿管返流造影，逆行尿路造影。前列腺增生，肛指检查。4．B超检查形态学、梗阻、肿瘤。六、实验室及其他检查尿路感染目录第一节诊断1第二节鉴别诊断2第三节治疗第四节预防43第一节诊断1．尿路感染诊断标准一、诊断

(1)正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4—6h以上)细菌定量培养，菌落数≥105个/ml；如无尿感症状，要求二次清洁中断尿培养细菌菌落≥105／mi，且为同一菌种。(2)参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数>5个／Hp，或有尿路感染症状者。具备上述(1)、(2)条可以确诊，如无第2条则应在作尿菌计数复查，如仍≥105个／ml，且两次细菌相同者，可以确诊。一、诊断1．尿路感染诊断标准(3)作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性(不论菌数多少)亦可确诊。(4)作尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿(尿停留于膀胱4～6h以上)正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌>1个／油镜视野，结合临床泌尿系感梁症状，亦可确诊。(5)女性患者有典型尿路刺激症状、白细胞尿，便可疑为尿感。尿菌定量培养≥102/ml，致病菌为大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌，则可拟诊为尿感。2．上、下尿路感染的定位诊断(1)参考临床症状，有畏寒、发热(体温>38℃)腰痛、肋脊角叩击痛、尿中有白细胞管型多为肾盂肾炎。(2)膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎，阴性者为膀胱炎。致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等少见致病菌和复杂性尿感，应多考虑肾盂肾炎的可能。一、诊断(3)抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。(4)经治疗后仍留有肾小管功能不全表现、能排除其他原因所致者，或X线检查肾脏有形态学改变者为肾盂肾炎。(5)治疗效果：先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盂肾炎。2．上、下尿路感染的定位诊断一、诊断具有下列情况之一:①经治疗症状消失后，仍留有肾小管功能减退，并能排除其他原因所致者；②影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形者。3．慢性肾盂肾炎一、诊断第二节鉴别诊断

1．发热性疾病流感、败血症、伤寒等，各种疾病自身的特点，病史、查体，尿液检查。2．腹部器官病变急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎。一般经询问病史、查体、多次检查小便则可鉴别。3．尿道综合征出现尿频、尿急、尿痛或排尿不适，但无细菌尿，故又称无菌性尿频—排尿不适综合征。①感染性尿道综合征：患者有白细胞尿，由致病微生物引起，如衣原体、支原体感染等，是一种性病。夫妇应同时给米诺环素0.1g，一日2次，治疗2周。②非感染性尿道综合征：无白细胞尿，可能与焦虑性精神状态、外阴部过敏有关，地西泮治疗有效。二、鉴别诊断二、鉴别诊断若有白细胞尿而尿液普通细菌培养多次为阴性，应考虑排除结核杆菌、真菌、厌氧菌及原浆型细菌感染。4.肾结核尿路刺激症状、血尿，结核中毒症状，部分人有肾外结核病灶；阳性皮肤试验(PPD)，尿液结核杆菌培养阳性；静脉肾盂造影钙化影或有虫蚀样组织缺损区；抗结核治疗有效。5．慢性肾小球肾炎水肿历史；尿蛋白较多，以中分子以上蛋白为主；肾小球功能受损重于肾小管；双肾缩小、外形光整，无肾盂肾盏变形。无白细胞及细菌尿。

第三节治疗三、治疗一、一般治疗

卧床休息、多饮水，易消化食物，静脉补液，防止水、电解质平衡失调。二、抗感染治疗三、治疗原则：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发。①选择敏感的抗生素：一般首选抗革兰阴性杆菌为主抗菌药物。如治疗72h病情无改善或复杂性尿感，则药敏试验。

二、抗感染治疗三、治疗②选用尿和肾内有高浓度的抗生素。③联合用药问题。④根据急性、慢性；上尿路、下尿路；首发、复发；男性尿感、小儿尿感制定不同的治疗方案。⑤完成抗菌疗程后1周和1个月再追踪复查2次，细菌尿均阴转才为治愈。切忌过早停药和停药后不追踪观察。二、抗感染治疗三、治疗(一)急性膀胱炎1．单剂抗菌疗法：复方磺胺甲基异噁唑(SMZ)6片(每片含SMZ0.4g，TMP0.08g)、碳酸氢钠2g，顿服；甲氧苄胺嘧啶(TMP)0.4g，顿服；或氧氟沙星0.4g，顿服；也可选用诺氟沙星(氟哌酸)0.6g或羟氨苄青霉素3.0g1次顿服。2．3d抗菌疗法：药物同上。氧氟沙星(氟嗪酸)0.2g，每日2次口服；环丙沙星0．25g，每日2次口服；也可选用呋喃类。单剂量和3d抗菌疗法不适用于妊娠妇女、糖尿病患者、免疫功能低下者、复杂性尿感及上尿路感染和男性尿感病人．二、抗感染治疗三、治疗(二)急性肾盂肾炎1．初发轻型：药物同上。14d疗程。2．重症：肌注或静滴，哌拉西林、氧哌嗪青霉素、苯咪唑青霉素、舒氨西林；氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星；头孢唑啉、头孢噻肟、头孢呋新、头孢氨苄等。疗效差、复杂性肾盂肾炎，常为多重耐药革兰阴性菌或混合菌，最好药敏试验。药敏结果之前，可选用半合成青霉素和氨基糖苷(妥布霉素或庆大霉素)联合用药，或选用第三代头孢。二、抗感染治疗三、治疗(三)慢性肾盂肾炎1．一般治疗积极寻找易感因素，如梗阻、畸形、膀胱输尿管反流、血糖高。多饮水、勤排尿，改善机体营养状态。2．抗感染治疗两类药物联合应用，必要时采用中西医结合的方法。急性发作期疗程通常为2周以上。如无效或再发，可将敏感药物分2～4组，轮换使用，可用到2～4月。三、治疗低剂量长疗程抑菌疗法：复方磺胺甲基异恶唑，呋喃妥因、氧氟沙星、环丙沙星、羟氨苄青霉素、头孢克洛等轮换使用，即每晚排尿后入睡前服用1次剂量，每14d换用一种药，疗程可长达6～12月。妊娠期尿路感染：宜选用毒性较小的抗菌药物，如呋喃妥因、阿莫西林或头孢菌素类等。四环素、氯霉素禁用，喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、氨基糖甙类慎用。孕妇、学龄前儿童的“无症状性菌尿”应进行正规抗菌治疗。第四节预防

保持会阴部的清洁，多饮水，良好排尿习惯，避免不必要的尿路检查、留置尿管。如感染与性生活密切相关，则应事先口服单剂量抗生素，并于事毕后排尿。膀胱输尿管反流者，“二次排尿”。积极治疗阴道炎、宫颈炎；男性应积极治疗前列腺炎。正确的定位诊断，及时、彻底治疗，追踪观察。四、预防肾病综合征目录第一节概述1第二节病因和发病机制2第三节病理第四节临床表现43第一节概述临床病例一、概述肾病综合征(nephroticsyndrome，NS)简称肾病，是一种由多种原因引起的、以肾小球基底膜通透性增高为病理改变，以大量蛋白尿(尿蛋白大于3.5g/d)、低蛋白血症(血浆白蛋白低于30g/L)、高度水肿和高脂血症四大特征为主要表现的一组临床综合征。其中前两者为诊断的必备条件。发病率：NS约占儿科泌尿系统住院的21%，居第2位。发病年龄：多为学龄前儿童，高峰为3～5岁，男女比例为3.7:1。三高一低第二节病因和发病机制引起肾病综合征的病因很多，根据病因可分为原发性和继发性两大类。二、病因和发病机制病因二、病因和发病机制继发性●过敏性紫癜肾炎●乙肝相关性肾炎●狼疮性肾炎●糖尿病肾病●骨髓瘤性肾病●肾淀粉样变性●其它原发性●微小病变型（儿童）●系膜增生性●系膜毛细血管性●局灶节段性硬化●膜性肾病（中老年）二、病因和发病机制1.先天性：生后3月内发病。2.原发性：小儿多见，占90%。3.继发性：继发于狼疮、紫癜、乙肝等全身性系统性疾病，药物、中毒、过敏等。分类二、病因和发病机制1.按临床表现：单纯性肾病肾炎性肾病2.按激素疗效：激素敏感型Steroid-responsiveNS激素耐药型Steroid-resistantNS激素依赖型Steroid-dependentNS肾病复发与频复发分型二、病因和发病机制指原发于肾小球本身的病变，占肾病综合征的90%以上。病因不明，可能与免疫功能紊乱有关。近年来研究发现，肾病综合征的发病与遗传有关，有家族性表现，且绝大多数是同胞患病。另外，还与人种等有关，黑人患者症状重，且对糖皮质激素的反应差。1.原发性肾病综合征二、病因和发病机制2.继发性肾病综合征指在诊断明确的原发病基础上出现的肾病表现，如继发于系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病、恶性肿瘤等.原发基础病不在肾脏而在病变过程中累及肾脏，肾病综合征只是这些全身性疾病的临床表现之一。二、病因和发病机制2.继发性肾病综合征肾病综合征时肾小球滤过膜受免疫或其他因素损伤，通透性增加，大量血浆白蛋白通过滤过膜进入原尿，超过了肾小管对蛋白的重吸收能力，引起蛋白尿和低蛋白血症。低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，血管内水分及电解质外渗到组织间隙，引起水肿。同时由于血容量的减少，使醛固酮分泌增加，引起水钠潴留，可进一步加重水肿。二、病因和发病机制2.继发性肾病综合征由于低蛋白血症的刺激，肝脏合成大量的富含胆固醇和载脂蛋白的低密度脂蛋白，使患者血浆中胆固醇与低密度脂蛋白增高。甘油三酯也常见增高，其产生的原因多是由于机体某些物质分解减少而不是合成增多。3.病理分型二、病因和发病机制微小病变：儿童NS最主要的病理变化。局灶性节段性肾小球硬化膜性增生性肾小球肾炎单纯系膜增生增生性肾小球肾炎局灶性球性硬化膜性肾病其他

强的松2mg/（kg·d）治疗后8周判断1.激素敏感型（完全效应）——尿蛋白完全转阴2.激素部分敏感型（部分效应）——尿蛋白减少至+～++3.激素耐药型（无效应）——尿蛋白≥+++二、病因和发病机制4.根据皮质激素治疗效应分型第三节临床表现原发性肾病综合征发病急缓不一，常见的诱发因素是上呼吸道感染或劳累。根据临床表现分为两种类型：（1）单纯性肾病（2）肾炎性肾病三、临床表现三、临床表现1.单纯性肾病典型表现①大量（高度）蛋白尿(24h尿蛋白定量超过3.5g)；②低蛋白血症(大部分患者血浆白蛋白水平在30g/L以下)；③高度水肿；④高脂血症。水肿是最常见、最突出的症状，一般不严重，呈全身性、凹陷性水肿，以身体下垂部位明显，清晨则以眼睑、颜面部为著。重者常有胸腔积液、腹腔积液、心包积液，从而出现呼吸困难、胸闷等症状。三、临床表现1.单纯性肾病典型表现①大量蛋白尿①分子屏障-允许特定蛋白(分子量2-4万）通过②电荷屏障-负电荷

免疫等损伤①②损伤原尿蛋白滤出（白蛋白）＞近曲小管回吸收量

高灌注、高滤过（高血压/高蛋白饮食/大量输注血浆蛋白）大量蛋白尿三、临床表现1.单纯性肾病典型表现②低蛋白血症

大量白蛋白尿肾小管分解增加肝代偿性白蛋白合成不足低白蛋白血症免疫球蛋白（IgG）

补体成分

抗凝及纤溶因子金属结合蛋白

水肿使饮食减退蛋白质摄入不足吸收不良或丢失三、临床表现1.单纯性肾病典型表现③水肿低白蛋白血症

血浆胶体渗透压下降

水肿④高脂血症肝合成脂蛋白增加脂蛋白分解减弱高脂血症三、临床表现1.单纯性肾病典型表现全身高度水肿：（1）最常见，开始见于眼睑及面部，晨起明显，以后渐波及全身，呈下行性。且随体位变化（低处最肿）。（2）严重者眼睁不开，阴囊肿大如小气球，可有胸水、腹水等体腔积液、呼吸困难。（3）水肿为凹陷性。（4）反复出现，迁延很久。（5）无明显诱因，约30%有病毒或细菌感染。三、临床表现1.单纯性肾病典型表现泡沫尿乏力、倦怠肉眼血尿高血压表现：头晕、头痛三、临床表现2.肾炎性肾病除四大特征性表现外，还伴有①高血压②血尿③氮质血症④血清补体下降四项中的一项或多项。肾病综合征目录第一节并发症1第二节实验室检查及其它检查2第三节诊断要点第四节防治原则43第一节并发症①感染；②高凝状态和血栓形成；③高脂血症；④急性肾功能衰竭；⑤电解质紊乱等。一、并发症一、并发症感染最为常见，与大量蛋白尿、低蛋白血症、应用糖皮质激素治疗等使机体免疫力低下有关。感染常表现为呼吸系统、泌尿系统及皮肤等处的感染，其中以呼吸道感染最为常见。感染是肾病复发和疗效不佳的主要原因之一。血栓形成高凝状态易致各种动静脉血栓形成。以肾静脉血栓形成常见，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重，少尿甚至发生肾衰竭。其他部位：下肢动静脉、皮肤、阴囊、腹腔、肺栓塞、脑栓塞等。一、并发症盆腔静脉血栓形成第二节实验室检查及其它检查(1)血生化常规检查:血浆总蛋白及白蛋白降低，血浆白蛋白小于30g/L，血胆固醇大于5.7mmol/L，甘油三酯增高，低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白增高，血沉增快。肾炎性肾病可有不同程度的肾功能异常，补体多降低。(2)尿常规检查:尿蛋白定性多为+++～++++，24h尿蛋白定量大于3.5g，可见透明管型或颗粒管型。肾炎性肾病离心尿红细胞大于10个/高倍视野，可有红细胞管型。二、实验室检查及其它检查二、实验室检查及其它检查(3)肾功能检查:急性肾衰竭时内生肌酐清除率(Ccr)下降，血尿素氮(BUN)及血肌酐(Scr)升高。(4)肾活组织病理检查:可明确肾小球病变类型，对指导治疗和估计预后具有重要意义。第三节诊断要点凡具备大量蛋白尿(尿蛋白定量大于3.5g/d)、低蛋白血症(血浆白蛋白低于30g/L)、凹陷性水肿及高脂血症者可诊断为肾病综合征，其中前两项是诊断的必备条件。但要排除继发性肾病综合征后方可确定是原发性肾病综合征。三、诊断要点三、诊断要点诊断标准大量蛋白尿低白蛋白血症高脂血症肾病综合征国内：24h尿蛋白定量≥3.5g国外：≥3.5g/（1.73m2•24h）（ALB≤30g/L）浮肿第四节防治原则1.一般治疗①严重水肿，有胸腹腔积液者应卧床休息；

②病情稳定后适当活动，以防血栓形成，大多数患者宜适当休息但不必严格卧床。③避免去人多的公共场所，以防感染。④高度水肿者应限制盐和水的摄入。⑤补充适量优质蛋白质但要避免高蛋白质饮食，以免造成肾脏高灌注、高滤过，从而加速肾小球硬化。⑥应选择植物油、鱼油和富有可溶性纤维且清淡、易消化饮食，少进含动物脂肪多的食物，以减轻高脂血症。四、防治原则四、防治原则2.对症治疗(1)利尿消肿:①多数患者在应用肾上腺糖皮质激素治疗1周后，尿量迅速增加，一般可不用利尿剂。②对激素反应差、水肿不能消退或尿量减少者，可先补充血浆或白蛋白，也可低分子右旋糖酐500mL静脉滴注提高血浆胶体渗透压，再选用双氢克尿塞25～50mg，每日3次;或选用氨苯蝶啶50～100mg，每日3次口服治疗，以达到利尿消肿的目的。③效果不明显时改用呋塞米静脉用药。四、防治原则2.对症治疗(2)高凝状态治疗:当血浆白蛋白低于20g/L时，即有静脉血栓形成的可能。目前临床常用的有双嘧达莫、阿司匹林等抗血小板聚集的药物，也可用肝素、华法林、尿激酶等抗凝药物。四、防治原则2.对症治疗(3)高脂血症的治疗:高脂血症可加速肾脏疾病进展，增加心脑血管疾病的发生率，故目前多主张对高脂血症使用降脂药物。可选用的降脂药物有非诺贝特，每次100mg，每日3次;洛伐他汀(美降脂)，每次20mg，每日2次;辛伐他汀(舒降脂)，每次5mg，每日2次等。四、防治原则3.糖皮质激素的应用肾上腺糖皮质激素是治疗肾病综合征的主要药物，主要是通过其抗炎作用和抑制免疫反应而达到治疗效果。用药原则是:起始足量、缓慢减药、长期维持。四、防治原则3.糖皮质激素的应用常用泼尼松，首次治疗剂量，成人一般为每天1mg/kg，儿童每天1.5～2mg/kg，有效者经治疗8周后逐渐减量，一般每1～2周减5mg，剂量越少递减的量越少，速度越慢，以不出现临床症状而采用的最小剂量为维持量，成人以10～15mg/d为满意，总疗程可超过一年。注意观察激素的副作用，如高血压、消化道溃疡、骨质疏松、库欣综合征等。四、防治原则3.糖皮质激素的应用满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、低血钾、高血压、高血糖、糖尿、骨质疏松、肌肉萎缩等。四、防治原则4.细胞毒类药物细胞毒类药物毒副作用较大，一般不作为首选药物，也不宜单独给药，主要用于“激素依赖型”或“激素无效型”的协同激素治疗。常用药物有环磷酰胺、苯丁酸氮芥等。注意观察胃肠道反应、出血性膀胱炎、脱发、骨髓抑制、性腺损害和肝功能损害等副作用。四、防治原则5.环孢素A用于糖皮质激素和细胞毒类药物治疗无效的难治性肾病综合征。长期使用有肝肾毒性，并可引起高血压、高尿酸血症、牙龈增生、多毛症等，且停药后易复发。慢性肾功能衰竭

目录第一节概述1第二节病因和发病机制2第三节临床表现3第四节实验室和其他检查4第五节治疗5思考如何理解“慢性肾功能衰竭”？尿毒症？病因？表现？诊断？治疗？预后？肾功能？肾功能检查？肾小球滤过率（GFR）1200ml120ml/min内生肌酐清除率（Ccr）血肌酐（Scr）尿素氮（BUN）思考第一节概述定义：是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢的出现肾功能减退而至衰竭分四期：代偿期

氮质血症期

肾衰竭期

尿毒症期一、概述一、概述分期肾储备能力下降期氮质血症期肾衰竭期尿毒症期SCr(μmol/L)＜133178～450450～707＞707GFR减至正常的50～80%25～50%10～25%＜10%第二节病因和发病机制二、病因和发病机制各型原发性肾小球肾炎，继发于全身性疾病，慢性肾脏感染性疾患，先天性肾脏疾患均可引起慢性肾衰在我国最常见的病因依次是：原发性慢性肾炎，梗阻性肾病，糖尿病肾病，狼疮肾炎，高血压肾病，多囊肾等二、病因和发病机制第三节临床表现㈠水电解质和酸碱平衡三、临床表现⒈钠、水平衡失调：慢肾衰时肾脏调节钠水的功能很差，常有水钠储留。当有体液丧失时，易发生血容量不足，引起残肾功能恶化。⒉钾的平衡失调：慢肾衰时常出现高血钾⒊代谢性酸中毒⒋钙磷平衡失调：继发性甲旁亢⒌高血镁慢性肾衰早期，往往无临床症状，仅表现为氮质血症及基础疾病的症状，晚期才逐渐表现出尿毒症症状。三、临床表现㈡各系统症状⒈心血管和肺症状⑴高血压和左心室肥大⑵心力衰竭：是常见死亡原因之一⑶心包炎：分为尿毒症性或透析相关性心包炎⑷动脉粥样硬化⑸呼吸系统症状：肺水肿、尿毒症肺炎三、临床表现⒉血液系统表现⑴贫血⑵出血倾向⑶白细胞异常⒊精神神经系统表现：疲乏，失眠，性格改变，神经肌肉兴奋性增加肾衰晚期常有周围神经病变⒋胃肠道表现：食欲不振，恶心呕吐，消化道出血⒌皮肤症状㈡各系统症状三、临床表现㈡各系统症状三、临床表现⒎内分泌失调：血浆肾素正常或降低活性维生素D与EPO降低胰岛素、甲状旁腺素等灭活减少性功能障碍⒏并发感染：以肺部感染最常见⒐代谢失调：体温过低、糖耐量降低、高尿酸血症、脂代谢异常⒍肾性骨营养不良：包括纤维性骨炎，骨性软化症，骨质疏松症，肾性骨硬化症病因：活性维生素缺乏继发性甲旁亢、营养不良铝中毒与铁负荷过重㈡各系统症状第四节实验室及其它检查实验室检查影像检查四、实验室及其它检查有哪些项目？四、实验室及其它检查四、实验室及其它检查诊断要点病史临床表现辅助检查讨论第五节治疗治疗要点五、治疗一般治疗病因治疗对症治疗讨论五、治疗休息和活动饮食护理①

限制蛋白饮食：GFR＜50ml／min，必须进行适当的蛋白质限制，其中60％以上的蛋白质必须是高生物价优质蛋白★蛋白质摄人量，宜根据GFR作适当调整：GFR为10～20ml／min者，每日用0．6g／kg＞20ml／min者，可加5g＜5ml／min者，仅能每日用约20g一般治疗五、治疗②

高热量饮食：可使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少体内蛋白库的消耗热量每日约需30kcal／kg③

除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一般不宜严格限盐尿量每日超过lL，一般无需限制饮食中的钾低磷饮食，每日不超过600mg有尿少、水肿、心力衰竭者，严格控制进水量尿少限钾一般治疗五、治疗对症治疗⒈水、电解质失调

①钠﹑水平衡失调：有水肿者，应限制盐和水的摄人水肿较重，可试用呋塞米20mg，每日三次如水肿伴有稀释性低钠血症，则需严格限制水的摄入★每日宜为前一日的尿量再加水500ml②高钾血症：高钾血症>6．5mmol并有相应临床表现，必须紧急处理★紧急处理措施：①10%葡萄糖酸钙20ml，静脉注射②5%碳酸氢钠100ml静脉滴注③25%～50%葡萄糖100～250ml加胰岛素(6g糖：1IU胰岛素)④急症透析(首选血液透析)五、治疗对症治疗⒉心血管和肺并发症慢肾衰患者的高血压多数是容量依赖性，宜减少水盐摄入。如果利尿效果不理想可用透析疗法脱水。降压药的使用与一般高血压患者相同。尿毒症心包炎应积极透析，每天1次，透析约一周后，可望改善。如出现心包压塞征象时，应急作心包穿刺或心包切开引流。

心力衰竭治疗方法与一般心力衰竭的治疗相同，但疗效常不佳。特别应注意的是要强调清除钠、水潴留，使用较大剂量呋塞米，必要时作