护理核心制度

护理核心制度目录一、护士注册、执业管理制度二、护理质量管理制度三、核对制度四、分级护理制度五、抢救工作制度六、护理安全管理制度七、值班、交接班制度八、护理文献书写与医疗文献管理制度九、医嘱执行制度十、消毒灭菌隔离制度十一、护理缺陷管理制度十二、护理查房制度十三、护理睬诊制度十四、护理病例讨论制度十五、护理新业务、新技术准入制度护士注册、执业管理制度（一）严格按照《中华人民共和国护士条例》执行护士注册执业管理。（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。（五）护士注册管理：1、护士初次注册每年一次：（1）在中档职业学校、普通高校护理助产专业毕业，取得相应学历证书。（2）参与全国护士执业考试成绩合格者。2、护士延续注册每五年一次：（1）从事护理工作的注册护理人员。（2）自觉遵守《中华人民共和国护士条例》有关规定。（3）年度考核及继续教育学分合格者。（六）护理部或科护士长要定期检查，严禁非注册护士独立执业和书写护理记录。护理质量管理制度（一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。（二）制定护理质量标准、考核办法和连续改善方案。（三）制定年度护理质量管理目的和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。（五）检查护理质量标准贯彻情况，并有记录：1、实行基础护理质量评价标准，基础护理合格率100%。2、实行专科护理质量标准，贯彻专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥95%。4、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。5、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文献书写规范（试行）》，每年有定期的护理文献书写质量评价，合格率≥95%。6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格规定、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。7、有重点护理环节的管理、应急预案及解决程序。8、完善专项护理的质量管理制度，涉及各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、产房、手术室、供应室等。（七）建立与规范护理缺陷管理制度，涉及差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。（八）建立和完善护理睬诊、护理病历讨论和护理查房制度。（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在连续改善的过程中。核对制度（一）医嘱核对制度1、转抄和解决医嘱后应每班核对并签全名。2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行前护士要重述，实行时双人核查并署名，并暂时保存用过的空安瓿，抢救结束后经双人核对无误后再弃去。4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人核对并署名。5、医嘱必须每班核对，办公室护士每日与当班护士核对并双署名，护士长每周大核对一次，护士长不在时，须指定护士进行核对并署名。（二）服药、注射、处置核对制度1、服药、注射、处置必须严格执行“三查十对一注意”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、有效期、时间和用法。一注意：用药过程中，应严密观测药效及副作用，做好记录。2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合规定或标签不清楚、不完整者，则不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史，假如是婴幼儿用药需询问父母过敏史。使用高风险药品（高浓度电解质、肌松剂、毒精麻药品、细胞毒性药品等）时，用前须双人核对并双签字，用后保存安瓿备查；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。（三）输血核对制度1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查十对”。“三查”：核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；核对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。“十对”：对病人姓名、性别、住院号、床号、血型、血袋（瓶）号、血液种类、剂量、血液有效期及交叉配血实验结果。2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查十对”，拟定无误后进行输血，并两人署名。3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一解决。（四）手术安全核查制度严格执行卫生部《手术安全核查制度》，保证医疗安全。1、核对病人：依次核对患者身份（科室、床号、病案号、姓名、性别、年龄、）、手术方式、知情批准、手术部位与标记、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（1）接病人之前，与病房护士核对。（2）进入手术间之前，与巡回护士核对。（3）麻醉实行前、手术开始前和手术结束后病人离开之前，分别由麻醉医生、手术医生和巡回护士共同核对并在《手术安全核查表》上签字。2、核对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、完整、合用。3、手术物品核对：（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。（3）清点负责人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检查单送检。（五）供应室核对制度1、包装器械包时，核对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合规定。2、器械、敷料消毒灭菌前，核对包装是否符合规定，标签是否填写规范、完整。3、器械、敷料消毒灭菌后，查看灭菌指示卡变色情况，并固定位置放置。4、发放器械及各类无菌包时，核对名称、数量及失效期。5、收器械时，核对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁解决情况。6、一次性医疗用品入室时应核对名称、规格、数量、有效期、失效期、外包装足否完好，交接、发放时实行双签字。（六）饮食核对制度1、每日核对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，核对床号、姓名及饮食的种类。2、发饮食前，核对饮食单与饮食种类是否相符。3、治疗饮食、肠内营养核对品名、剂量、方法。4、就餐前在病人床前再核对一次。分级护理制度患者入院后，医护人员应根据病情和生活自理能力拟定护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。一、特级护理（一）合用对象1．对病情危重、随时也许发生病情变化需要抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂及大手术后的患者；4.使用呼吸机辅助呼吸并需要严密监护病情的患者；5.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）护理规定1．设专人守护，严密观测病情变化，监测生命体征。2．根据医嘱，正的确施治疗、给药措施。3.急救药品、器材齐备完好，随时准备抢救。4．根据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、气道护理及管路护理等，实行安全措施。5.根据医嘱，准确测量和记录患者生命体征、病情变化和出入量。护理记录至少1小时记录一次，病情变化随时记录。特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血及时记录。护理记录做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。6.保持患者舒适和功能体位。7.严格做到书面、口头、床旁三交接班，交接好病人的病情、重要治疗、护理要点和其他特殊情况。二、一级护理常规（一）合用对象1．对病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时也许发生变化的患者（二）护理规定1．每小时巡视患者，观测患者病情变化。2．根据患者病情，测量生命体征。3．根据医嘱，正的确施治疗、给药措施。4．根据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、气道护理及管路护理等，实行安全措施。5.根据患者病情做好护理记录。病情危重的一级护理患者根据医嘱记录出入量，病情记录日间至少2小时一次，夜间至少4小时一次，病情变化随时记录，病情稳定后至少每班记录一次。手术患者术后2小时内每30分钟记录一次，术后2——6小时之间每小时记录一次，术后6——12小时之间每2小时记录一次，12小时后记录同其他一级护理病人。自然分娩后产妇2小时内每30分钟记录一次，回病房后6小时内至少有一次记录，有特殊情况随时记录。母婴同室区新生儿按照一级护理记录。特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血及时记录。6.提供护理相关的健康指导。7.严格做到书面、口头、床旁三交接班，交接好病人的病情、重要治疗、护理要点和其他特殊情况。三、二级护理常规（一）合用对象对病情稳定，仍需卧床休息的患者；生活部分自理的患者（二）护理规定1．每2小时巡视患者，观测患者病情变化。2．根据患者病情，测量生命体征。3．根据医嘱，正的确施治疗、给药措施。4．根据患者病情，正的确施护理措施和安全措施。5．根据病情做好护理记录。病情稳定患者入院当班内完毕初次护理记录；以后每3天至少记录一次，病情变化随时记录。特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血及时记录。6.提供护理相关的健康指导。四、三级护理常规（一）合用对象对生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处在康复期的患者。（二）护理规定1．每3小时巡视患者，观测患者病情变化。2．根据患者病情，测量生命体征。3．根据医嘱，正的确施治疗、给药措施。4．提供护理相关的健康指导。抢救工作制度（一）抢救工作由科主任、护土长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。（二）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。（三）纯熟掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。（四）全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置对的无误。（五）若遇病人病情发生变化，在告知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实行给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。（六）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观测病情变化，根据病情实行特别护理，及时评价护理计划的完毕情况。（七）对病情变化、抢救通过、用药种类要进行具体交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。（八）对病情变化、抢救通过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（九）抢救工作进行同时，要告知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或告知有关部门。（十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒解决等。护理安全管理制度（一）建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实行监督、检查、评价和整改。（二）将安全管理纳人三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，保证病人安全。（三）严格执行各项规章制度和操作规程，准时巡视病房，严密观测病情变化，杜绝差错事故。（四）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，防止坠床、跌伤发生。（五）注意职业安全防护。（六）严格执行各项护理操作规程，认真贯彻消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。（七）严格执行药品管理规定，高风险药品（高浓度电解质、肌松剂、毒精麻药品、细胞毒性药品等）加锁专柜专人保管，麻醉、一类精神药品每班交接，做好登记。（八）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。（九）定期检查非医疗护理的不安全因素，贯彻“四防”(防坠床、防跌倒、防压疮、防烫伤)措施。（十）对病人和家属实行安全知识宣教。值班、交接班制度（一）坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。（二）值班护士应掌握病室动态，严密观测病人病情变化，特别是急诊、新人、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即告知医生并配合解决，认真作好护理记录。（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示报告。（四）对的书写交班报告，规定笔迹工整、清楚，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。（五）交班1、集体交接班：（1）每日上午医护集体交接班，应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。（2）科主任、护士长布置本周、本日重点工作并讲评上周工作，时间一般不超过15分钟。（3）医护分别进行床旁交接班。2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须准时进行书面、口头、危重病人床旁交接班。（六）交接班内容1、交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。2、重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完毕情况；有无压疮、各种导管固定和通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新人、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。3、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完毕情况，对尚未完毕的工作，应向接班者交代清楚。4、急救器材、药品是否齐备完好，贵重、麻醉、一类精神药品交接清楚并署名。5、交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。（七）交接班的规定1、值班者必须在交班前完毕本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应具体交待。2、接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。3、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。4、各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。护理文献书写与医疗文献管理制度（一）护理文献书写严格按照卫生部《病历书写基本规范》执行。（二）护理文献书写必须由具有独立执业资格的护理人员完毕。（三）体温单、医嘱单、住院病人评估表、临床护理记录单、手术病人交接登记表、手术安全核查表、手术护理记录单归入病历保存。（四）病房护士长负责医疗文献的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理规定严格执行。（五）住院期间的运营病历，规定定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。（六）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。（七）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。（八）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，病历封面有护士长和质控护士双署名。（九）病人及家属规定复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。（十）病人及家属提出封存病历时，医护人员应立即报告医务科，在医务科指导下严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。医嘱执行制度（一）基本规定1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行核对制度。2、医嘱必须通过执业医师署名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行前护士要重述，实行时双人核查并署名，并暂时保存用过的空安瓿，抢救结束经双人核对无误后再弃去。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。3、对有疑问的医嘱，护土须核算无误后方可执行。4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。（二）长期医嘱1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并署名。2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并署名。（三）临时医嘱1、有效时间在24小时以内，护士应在限定期间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并署名。3、药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以兰笔作“—”标记，并双署名。消毒隔离制度严格执行《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》及《传染病管理法》等法规，并达成以下规定：（一）医疗用品管理规定：1、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达成灭菌水平。2、凡接触皮肤、黏膜的医疗器械和物品必须达成消毒水平。3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”（尽量采用一次性用品）。4、一次性使用的医疗器械和器具不得反复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》解决。可反复使用的医疗器材消毒或灭菌，应按以下规定解决：5、可反复使用的物品涉及：器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等，由供应室统一解决。6、医疗器械的消毒灭菌合格率达100％。包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。7、对监测不合格的医疗器械有解决程序和记录。（二）医护人员规定：1.严格执行手卫生规范。2.严格执行无菌技术操作规程。3.严格执行医疗废物分类收集解决相关规定。4.加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准防止”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。（三）病人管理规定：1.病人安顿的原则：感染与非感染病人应分室安顿，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安顿。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行解决。2.病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末解决。（四）环境管理规定：治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标记明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。（五）医疗废物管理规定：医疗废弃物分类收集解决，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标记清楚、交接登记，密闭运送、无害化解决。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧解决。生活垃圾置黑色塑料袋内。护理缺陷管理制度（一）护理差错事故管理和报告制度1、建立防止护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如防各种导管脱落，跌伤、压疮等。2、各科室建立护理不良事件登记本，对护理不良事件和差错事故发生的因素、通过、后果、当事人及解决均需具体登记。护土长经常检查，定期组织讨论和总结。，3、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，负责人应立即报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、护理部及院级，24小时内上报书面材料。将差错事故发生的因素分析、整改措施、解决意见上交护理部，不得延误或隐瞒。4、发生差错、事故后要积极采用措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。5、发生严重差错事故的有关各种记录、检查报告及导致事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保存病人的标本，以备鉴定。6、差错事故及不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高结识，吸取教训，改善工作，并拟定事故性质，提出解决意见。7、护理部定期组织分析差错事故发生的因素，提出防范措施。附1：护理纠纷或事故解决程序：发生护理纠纷或事故发生护理纠纷或事故积极安抚病人，采用有效措施尽量减少对病人伤害及时报告护士长、科主任必要时上报护理部、医务处特殊重大事件报告分管院长和院长附2：紧急封存病历的程序：1、病人及家属提出封存病历规定后，医护人员应及时向科主任、护士长报告，同时上报医务处，在医患双方在场的情况下进行病历封存。2、封存的病历由医务处保管，需要启封时，必须有医患双方在场。3、封存方法：将病历装入文献袋内，两边开口处贴上封条，注明年、月、日、时、分，由双方签字。护理查房制度各级护理查房应充足体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的环节进行，做好查房记录。（一）护理查房种类：护理查房涉及管理查房、业务查房、教学查房。1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的贯彻等。2、业务查房重要涉及疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。3、教学查房重要涉及临床护理教学计划的组织与贯彻，对教学质量和效果进行评价。（二）护理查房的时间：业务查房护理部组织全院每季度1次，护士长组织病房每月1次。管理夜查房每周抽查1次以上。（三）护理查房的规定1、查房前要做好充足准备，目的明确，查房病例具有代表性。2、查房时应运用护理程序方法，采用多种形式，保证查房质量。3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。（四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。护理睬诊制度（一）护理睬诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理睬诊，共同分析、研究，提出解决措施。（二）护理睬诊规定：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实行会诊意见。（三）护理睬诊种类1、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注明