急危重症及并发症应急预案及程序

心肺复苏应急预案Ⅰ．规程因药物中毒、过敏等因素致心脏骤停时，须立即采用心肺复苏术，切忌观望等待，以免贻误时机。心肺复苏术应按以下环节进行。一、判断心脏骤停病人有忽然的意识丧失、大动脉搏动消失、心音消失等即可确立诊断，不必等待心电图检查。二、紧急措施1、病人取仰卧，抬高下肢，解开衣领、衣扣和裤带，挖出口中污物、假牙及呕吐物。2、连接心电监护仪，告知麻醉插管，告知上级医生，注意与下面环节同时进行，切不可因此延误治疗抢救时间。3、心前区捶击（拳击）：心脏骤停1分钟内进行，用握紧拳的肌肉部分，距胸壁20～30cm高度，捶击胸骨中部，可反复2～3次。4、胸外心脏按压：1）先在病人的背部垫一块木板；2）按压部位：胸骨上2/3与下1/3交界处；3）按压姿势：术者以一掌的跟部置于上述按压部位，另一掌交叉重叠于此掌背之上，其手指不应加压于病人胸部，按压时两肘伸直，用肩背部力量垂直向下，使胸骨下压3～4cm，然后放松，掌跟不离开胸壁。4）按压次数：60～80次/分，开始2～3min，可达100次/分。5、人工呼吸：1）口-口人工呼吸：术者一手托起病人的下颌使其头部后仰，另一手捏紧病人鼻孔，深吸一口气，紧贴病人口部用力吹入，使其胸廓扩张，吹毕立即松开鼻孔，让病人胸廓自行回缩而将气体排出，如此反复进行，16～18次/分。2）口-鼻人工呼吸：不宜行口-口人工呼吸者可采用口-鼻人工呼吸，向鼻孔内吹气，应将口闭住，环节同口-口人工呼吸。若现场仅有一个抢救者，应胸外心脏按压4～5次，人工呼吸1次；如有2个抢救者，则一个负责胸外心脏按压；另一个实行人工呼吸，一旦有关人员到达现场，即应作气管插管，必要时气管切开。6、药物治疗：1）肾上腺素：每次0.5～1mg静脉注射或心内注射，必要时每5～10min反复1次。2）心三联（阿托品1mg、肾上腺素1mg、利多卡因100mg）、呼二联（洛贝林3mg、可拉明0.375mg）可酌情使用。3）利多卡因：酌情选用。7、除颤和人工心脏起搏：室颤所致者，应立即除颤，初次电能250～300焦耳，室颤波细小者先给予肾上腺素0.5～1mg静脉注射后再电击；心室停搏，无效室性自主心律，可采用人工起博器治疗。三、心脏复跳后的解决：治疗原发病维持酸碱平衡维持有效循环维持呼吸功能，必要时可用呼吸机治疗。防止再度发生心脏骤停防止脑水肿、脑损伤防止急性肾功能衰竭防止继发感染。急性肾功能衰竭应急预案Ⅰ.规程：一、定义：急性肾功能衰竭是指各种因素使泌尿功能急剧减少而导致的临床综合征。其标志是少尿、氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱。二、急救规程：1、积极解决导致肾功能损害的原发病，停用一切也许导致肾功能损害的药物。2、少尿期的治疗：1）一般治疗：卧床休息；进清淡流质或半流质，限制水分、钠盐和钾盐，初期应限制蛋白质，热量以500-1000kcal/日为上限。2）维持水平衡：24小时补液量=显性失液量+不显性失液量（约300-400ml，与体温、室温等有关）-内生水量（常忽略）。3）高钾血症的解决：伴酸中毒者给予5%碳酸氢钠250ml静脉滴注；10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射；25%葡萄糖液+胰岛素16-20U静脉滴注；钠型或钙型离子互换树脂加25%山梨醇液100ml口服，3-4次/日；透析；限制饮食中的钾含量。4）利尿剂的使用：满意的尿量为>25~50ml/h，重要使用速尿（呋塞米），一般最大剂量可达200mg，1-2次/日。5）纠正酸中毒和抗感染。6）血液透析或腹膜透析。3、多尿期的治疗1）维持水、电解质、酸碱平衡：补液量根据量出为入的原则，可以采用口服，随病情好转逐渐减少。2）控制氮质血症：已透析者应继续透析。药物中毒抢救应急预案1．规程：下医嘱组织抢救1．下胃管洗胃2．取标本送检下医嘱组织抢救1．下胃管洗胃2．取标本送检.1．观测病情2．记录病史1．观测病情2．记录病史3．记病程记录1．准备洗胃工具2．参与洗胃3．记重护记录4．记出入量洗胃后测BP，P，R遇下列情况同时解决：休克--升压药及抗休克，心跳骤停--复苏术对症治疗：抗感染，补液、吸氧，保护肝肾功能护理：吸氧，口腔护理，防褥疮，鼻饲巴比妥类中毒：氯酯醒100－250mg1．准备洗胃工具2．参与洗胃3．记重护记录4．记出入量洗胃后测BP，P，R遇下列情况同时解决：休克--升压药及抗休克，心跳骤停--复苏术对症治疗：抗感染，补液、吸氧，保护肝肾功能护理：吸氧，口腔护理，防褥疮，鼻饲巴比妥类中毒：氯酯醒100－250mg，IV安定剂类中毒：美解眠50ml，IV异烟肼中毒：VitB6200-600mg，VDCO中毒：氯酯醒250ml，IM；高血氧仓乙醇中毒：利他林10－20mg，IM或VitB650mg，烟酸100mg，VD砷盐类中毒：二硫基丙醇2.5-5mg／kg，IM氰化物中毒：吸入亚硝酸异戊脂和亚硝酸钠10－20ml，IV亚硝酸盐中毒：1％美兰1－2mg／kg，IV蕈类中毒：阿托品0.5－1mg，IV.1．洗胃完毕由胃管注入50％硫酸镁35－50ml2．拨管3．整理物品卫生清水为主，反复洗胃总量不应于少于5000mL.迅速明确诊断规程：（一）使患者倒置或头低脚高位，轻叩其背部，用开口器取出义齿，把舌脱出，及时用手或吸引器去除口腔、咽喉血块，并请旁边人员帮助呼喊其他医务人员。（二）给患者连续低、中流量吸氧。（三）迅速建立静脉通道，使用强有效的止血药物，同时准备呼吸兴奋剂。（四）及时补充血容量、纠正休克，并做好输血准备，准备气管插管等器械。（五）绝对卧床休息，加强心电，血压，呼吸，心率多功能监护，如有异常及时报告医生采用措施。（六）患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员应给患者做好：1.清洁口腔，床单元整洁，室内保持安静，空气新鲜。2.让患者保持安静，卧床休息，避免搬动，防止情绪激动，可给予适当的镇静药。3.抢救结束后，6h内据实、准确的记录护理过程。4.大咯血患者止血后，鼓励患者咳嗽，将残留血块咳出。【程序】立即抢救→告知医生→用氧、静脉输液→继续抢救→观测生命体征→记录抢救过程常见急性化学中毒的抢救预案及程序

【应急预案】

(一)急救人员应纯熟掌握各种中毒的抢救治疗原则。遇有中毒病人,应有专人组织抢救工作,做好人员以及物品的准备。

(二)根据中毒的不同途径采用不同的措施清除毒物：①吸入中毒者，立即脱离中毒环境,移至空气清新处；②皮肤、黏膜接触中毒者，立即用清水或生理盐水进行冲洗；③对于口服中毒者，非腐蚀剂可用洗胃机进行洗胃，如为腐蚀剂，时间短、腐蚀不重者可插胃管进行小量手工洗胃，然后注入黏膜保护剂。

对于病情危重的应立即采用应急抢救措施：呼吸心跳停止的，立即进行心肺复苏；呼吸衰竭的立即进行气管插管辅助呼吸；休克的立即进行补液、补血等。

(三)根据接触的毒物应用特效解毒药物：

(1)有机磷中毒者应用复能剂和阿托品；

(2)亚硝酸盐中毒者应用亚甲蓝；

(3)急性乙醇中毒者应用纳洛酮；

(4)氟乙酰胺中毒者应用乙酰胺；

(5)氰化物中毒者应用亚硝酸钠－硫代硫酸钠等。

(四)对症支持治疗：

(1)对于呼吸道灼伤者应及时清除分泌物，保持呼吸道通畅，积极防治肺水肿；

(2)消化道腐蚀性损伤者应禁食，给予深静脉高营养，应用抗生素控制感染适时用氧；

(五)密切观测患者中毒症状的改善、解毒药物的反映以及患者的神志、面色、呼吸、血压等情况的变化，并及时做好记录。

(六)积极做好各种中毒的防治工作，帮助患者对的结识各种化学物质中毒对人体的危害，在平常生活、工作中的防止以及一旦发生中毒时的应急解决措施。

【程序】

中毒→组织抢救→清除毒物→解毒药物→对症支持治疗→观测病情→健康教育指导

急性食物中毒病人的抢救应急预案及程序

【应急预案】

(一)急诊科医护人员要坚守工作岗位，一切抢救物品、药品处在备用应急状态，随时做好抢救准备。

(二)护士接到批量食物中毒病人告知后，立即告知各相关科室人员，随时与120现场人员保持联系，根据中毒人员多少，告知护理急救小分队队员各就各位，必要时启动医院大型应急抢救系统。

(三)病人到达急诊科后，立即根据病情轻重进行分诊，较重者送抢救室进行抢救，轻者送急诊观测病房。

(四)护士立即协助医师作出诊断，遵医嘱为病人实行有效的抢救措施：

1.催吐

无呕吐者可催吐：机械性刺激或用催吐剂。

2.洗胃

立即用温开水或0.05%高锰酸钾溶液反复洗胃，直至洗出澄清液为止。收集第一次洗出的胃内容物送检。

3.导泻

中毒时间较长者，可给硫酸钠15～30g，一次口服。对吐泻严重的病人，可不用洗胃、催吐、导泻。

(五)对吐、泻较重，丢失大量水分者，根据失水情况，适当补充水分。凡能饮水者，应尽力鼓励病人多喝糖盐水，淡盐水等，不能饮水者，迅速建立静脉通道，遵医嘱补充水分和电解质。

(六)对腹痛、呕吐严重者，遵医嘱给阿托品0.5mg肌内注射。烦躁不安者给予镇静剂。如有休克，进行抗休克治疗。

(七)护士加强巡视，密切观测病情变化，发现异常，立即报告医师进行解决。

(八)做好病人登记及抢救护理记录。

【程序】

分诊→协助医师作出诊断→催吐→洗胃→收集胃内容物送检→导泻→建立静脉通道→补充水分和电解质→对症解决→观测病情→做好护理记录传染病救治应急预案及流程

【应急预案】

(一)就诊病人一旦确诊为传染病，应根据传染病的类型和传染病防治法的规定立即送相应医疗机构进行救治。同时对诊疗用品进行消毒、填写传染病报告卡，按规定期限报社会卫生科。传染病暴发和流行时，立即报告本地卫生防疫机构，并积极采用相应的隔离和救治措施。

(二)病房办公室护士热情接待病人，根据病种安排床位(同一病种住同一房间)，立即告知责任护士，向病人介绍有关制度(如消毒隔离制度、限制人员探视制度、活动范围规定等)，并告知医生。

(三)病房应布局简朴、便于消毒，保持空气新鲜、阳光充足。

(四)根据不同的病种执行不同的隔离措施，立即测量体温、脉博、呼吸、血压、体重，病情危重时积极参与抢救,必要时由专人进行监护。

(五)遵医嘱执行各种治疗和护理，对用过的物品严格进行消毒、清洁、灭菌，必要时进行焚烧。

(六)急性期病人卧床休息，谵妄及有精神症状者，加床档以防坠床。

(七)密切观测病情变化，发现病情变化时，立即告知医生，并协助解决。

(八)观测药物疗效和副作用。遵医嘱进行相应的解决。

(九)对家属送来的食物经检查后方可食用。

(十)做好心理护理，消除病人顾虑与暴躁情绪，积极配合治疗。

(十一)做好卫生宣教，按不同病种，向病人讲解防止传染病的卫生知识。

(十二)认真及时的做好各种记录，做好个人防护，防止交叉感染，防止病菌扩散。

(十三)传染病人治愈出院时，应对其衣物及生活用品进行消毒后方可带出病房。病人出院后对床单进行终末解决。

(十四)病人死亡后，应将尸体消毒后火化。甲类或乙类中的炭疽病人死亡后，必须将尸体立即消毒，就近火化。

【程序】

确诊为传染病人→报告→送相应机构救治→严格执行消毒隔离制度→密切观测病情→积极参与救治→做好个人防护忽然发生猝死应急预案及程序

【应急预案】

(一)值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，定期巡视患者，特别对新患者、重患者应按规定巡视，及早发现病情变化，尽快采用抢救措施。

(二)急救物品做到“四固定”，班班清点，同时检查急救物品性能，完好率达成100%，急用时可随时投入使用。

(三)医护人员应纯熟掌握心肺复苏流程，常用急救仪器性能、使用方法及注意事项。仪器及时充电，防止电池耗竭。

(四)发现患者在病房内猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开患者，应立即进行心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼喊其他医务人员。

(五)增援人员到达后，立即根据患者情况，依据本科室的心肺复苏抢救程序配合医生采用各项抢救措施。

(六)抢救中应注意心、肺、脑复苏，开放静脉通路，必要时开放两条静脉通路。

(七)发现患者在走廊、厕所等病房以外的环境发生猝死,迅速做出对的判断后，立即就地抢救，行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼喊其他医务人员。

(八)其他医务人员到达后,按心肺复苏抢救流程迅速采用心肺复苏，及时将患者搬至病床上，搬运过程中不可间断抢救。

(九)在抢救中，应注意随时清理环境，合理安排呼吸机、除颤仪、急救车等各种仪器的摆放位置，腾出空间，利于抢救。

(十)参与抢救的各位人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格核对，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。

(十一)按《医疗事故解决条例》规定，在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。

(十二)抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，向医务科或总值班报告抢救过程结果；在抢救过程中，要注意对同室患者进行安慰。

【程序】

防范措施到位→猝死后立即抢救→告知医生→继续抢救→告知家属→记录抢救过程药物引起过敏性休克的应急预案及程序

【过敏反映应急预案】

(一)护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史，按规定做过敏实验，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏实验。

(二)正的确施药物过敏实验，过敏实验药液的配制、皮内注入剂量及实验结果判断都应按规定对的操作，过敏实验阳性者禁用。

(三)该药实验结果阳性患者或对该药有过敏史者，禁用此药。同时在该患者医嘱单、病历夹上注明过敏药物名称，在床头牌有过敏实验阳性标志，并告知患者及其家属。

(四)经药物过敏实验后凡接受该药治疗的患者，停用此药3天以上，应重做过敏实验，方可再次用药。

(五)抗生素类药物应现用现配，特别是青霉素水溶液在室温下极易分解产生过敏物质，引起过敏反映，还可使药物效价减少，影响治疗效果。

(六)严格执行核对制度，做药物过敏实验前要警惕过敏反映的发生，治疗盘内备肾上腺素1支。

(七)药物过敏实验阴性，第一次注射后观测20～30min，注意观测巡视患者有无过敏反映，以防发生迟发过敏反映。

【过敏性休克应急预案】

(一)患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。

(二)立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30min再皮下注射或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期，注意保暖。

(三)改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸克制时应遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。

(四)迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。

(五)发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。

(六)观测与记录，密切观测患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。

(七)按《医疗事故解决条例》规定6h内及时、准确地记录抢救过程。

【程序】

(一)过敏反映防护程序：

询问过敏史→做过敏实验→阳性患者禁用此药→该药标记、告知家属→阴性患者接受该药治疗→现用现配→严格执行核对制度→初次注射后观20～30min

(二)过敏性休克急救程序:

立即停用此药→平卧→皮下注射肾上腺素→改善缺氧症状→补充血容量→解除支气管痊孪→发生心脏骤停行心肺复苏→密切观测病情变化→告知家属→记录抢救过程

使用呼吸机过程中忽然断电的应急预案【应急解决】（一）值班护士应熟知病房、本班次使用呼吸机患者的病情。（二）住院患者使用呼吸机过程中，假如忽然发生碰到意外停电、跳闸等紧急情况时，医护人员应采用措施，以保护患者使用呼吸机的安全。（三）部分呼吸机自身带有蓄电池，在平时应定期充电，使蓄电池始终处在饱和状态，以保证在出现突发情况时可以正常运营。护理人员应定期观测呼吸机蓄电池情况，呼吸机能否正常工作以及患者生命体征有无变化。（四）呼吸机不能正常工作时，护士应立即停止应用呼吸机，迅速将简易呼吸器于患者呼吸道相连，用人工呼吸的方法调整患者呼吸；假如患者自主呼吸良好，应给予鼻导管吸氧；严密观测患者的呼吸、面色、意识等情况。（五）忽然断电时，护士应携带建议呼吸器到患者床前，同时告知值班医生，观测患者面色、呼吸、意识及呼吸机工作情况。（六）立即与有关部门联系：总务科、医院办公室、医务处、护理部、医院总值班等，迅速采用措施，尽快恢复通电。（七）停电期间，本病区医生、护士不得离开患者，以便随时解决紧急情况。（八）护理人员应遵医嘱给予患者药物治疗。（九）遵医嘱根据患者情况调整呼吸及参数。来电后，重新将呼吸机与患者呼吸道连接。(十）护理人员将停电通过及患者生命体征准确记录于护理记录单中。【流程】忽然停电→使用简易呼吸器→告知值班医生→调整患者呼吸→观测病情变化→立即联系有关部门→尽快恢复通电→随时解决紧急状况→遵医嘱给药→来电后重新调整、应用呼吸机→准确记录留观患者出现输液、输血反映的应急预案及程序

(一)发生输血反映时的应急预案及程序

【应急预案】

1.立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水。

2.报告医生并遵医嘱给药。

3.若为一般过敏反映，情况好转者可继续观测并做好记录。

4.必要时告知检查科，上报医务科、护理部。

5.怀疑溶血等严重反映时，保存血袋并抽取患者血样一起送检查科。

6.患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。

【程序】

立即停止输血→更换输液管→改换生理盐水→报告医生→遵医嘱给药→严密观测并做好记录→必要时告知检查科→上报医务科、护理部→怀疑严重反映时→保存血袋→抽取患者血样→送检查科

(二)发生输液反映时的应急预案及程序

【应急预案】

1.立即停止输液或者保存静脉通路，改换其他液体和输液器。

2.报告医生并遵医嘱给药。

3.情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。

4.记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。

5.及时报告医院感染科、药剂科、护理部。

6.保存输液器和药液，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

7.患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。

【程序】

立即停止输液→更换液体和输液器→报告医生→遵医嘱给药→就地抢救→观测生命体征→记录抢救过程→及时上报→保存输液器和药液→送检

患者留观期间出现摔伤的应急预案及程序

【应急预案】

(一)检查病房设施，不断改善完善，杜绝不安全隐患。

(二)当患者忽然摔倒时，护士立即到患者身边，检查患者撞伤情况：告知医生判断患者的神志、受伤部位，伤情限度，全身状况等，并初步判断摔伤因素或病因。

(三)对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采用相应的搬运患者方法，将患者抬至病床；请医生对患者进行检查，必要时遵医嘱行X光片检查及其它治疗。

(四)对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严密观测病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，告知医生，迅速采用相应的急救措施。

(五)受伤限度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。

(六)对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用腆伏或0.1%新洁尔灭清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。

(七)加强巡视，及时观测采用措施后的效果，直到病情稳定。

(八)准确、及时书写护理记录，认真交班。

(九)向患者了解当时摔倒的情景，帮助患者分析摔倒的因素，向患者做宣教指导，提高患者的自我防范意识，尽也许避免再次摔伤。

【程序】

患者忽然摔倒→立即告知医生→检查患者摔伤情况|→将患者抬至病床→进行必要检查→严密观测病情变化→对症解决→加强巡视→观测效果→写护理记录→认真交班→做健康教育留观患者发生坠床的应急预案及程序

【应急预案】

(一)对于故意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪同。

(二)对于极度躁动的患者，可应用约束带实行保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者导致损伤。

(三)在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。

(四)对于有也许发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育，告诉患者不做体位忽然变化的动作，以免引起血压快速变化，导致一过性脑供血局限性，引起晕厥等症状，易于发生危险。

(五)教会患者一旦出现不适症状，最佳先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的解决措施。

(六)一旦患者不慎坠床时，护士应立即到患者身边，告知医生检查患者坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

(七)配合医生对患者进行检查，根据伤情采用必要的急救措施。

(八)加强巡视至病情稳定。巡视中严密观测病情变化，发现病情变化，及时向医生报告。

(九)及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

【程序】

做好安全防范→发生坠床时→护士立即赶到→告知医生→查看受伤情况→判断病情→采用急救措施→加强巡视→严密观测病情变化→准确记录→做好交接班

医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序

【应急预案】

(一)医护人员在进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的锋利物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用碘酒和酒精消毒，必要时去外科进行伤口解决，并进行血源性传播疾病的检查和随访。

(二)被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。

(三)被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内抽血查HIV抗体,必要时同时抽患者血对比，按1个月3个月、6个月复查，同时口服贺'普丁(拉米呋定)每日1片，并告知医务科、院内感染科进行登记、上报、追访等。

【程序】

立即挤出伤口血液→反复冲洗→消毒→伤口解决→抽血化验检查→注射乙肝免疫高价球蛋白→并告知医务科、院内感染科进行登记、上报、追访复合伤患者的应急预案及程序

【应急预案】

(一)急诊室护理人员应纯熟掌握复合伤的抢救治疗原则。

(二)急诊室要随时备好有关抢救用品，如夹板、胸腔闭式引流装置、敷料等。

(三)遇有复合伤患者时，应迅速而对的地按轻重缓急、优先解决危急患者情况，对于心搏呼吸骤停的，立即行心肺复苏术，昏迷患者头偏向一侧，清除口腔及咽部的血块和分泌物，保持呼吸道通畅。

(四)密切监测患者的呼吸、血压、神志、瞳孔的变化，发现异常情况及时报告医师，为诊断治疗疾病提供依据。

(五)对于连枷胸者，协助医生给予加压包扎，纠正反常呼吸，开放性气胸应用大块敷料封闭胸壁创口，对于闭合性气胸或血胸协助医生行胸腔闭式引流。

(六)控制外出血，出血处加压包扎，遇有肢体大血管撕裂，要用止血带绑扎，注意定期放松，以免肢体坏死，疑有内脏出血者要协助医师，进行胸腹腔穿刺，采用有效的治疗措施。

(七)对于开放性骨折，用无菌敷料包扎，闭合性骨折用夹板固定。

(八)按医嘱给予补液、止痛、镇静等药物，对于颅脑损伤或呼吸功能不全者禁用吗啡、度冷丁。

(九)在陪送检查或住院过程的搬运中，要保持呼吸道通畅和恰当的体位，以免加重损伤。

【程序】

组织抢救→采用急救措施→协助医生诊断→补液止血止痛→护送检查或住院

输液患者发生过敏性休克时的应急预案及程序

【应急预案】

(一)发生过敏性休克后，根据具体情况进行抢救解决：立即停药，使患者平卧，给予高流量氧气吸入，为4l/min，保持呼吸道通畅，并请旁边的患者或家属帮助呼喊其他医务人员。

(二)迅速建立静脉通道，遵医嘱给副肾素1mg皮下注射、非那根50mg肌内注射、地塞米松10mg静脉注射或用氢化可的松200mg加5%或10%葡萄糖液500ml静脉滴注，并监测患者脉搏、血压。当患者出现脉搏细弱，大汗淋漓，口唇发钳，血压下降时，遵医嘱给予升压，如多巴胺、间羟胺等，应严格控制滴速。

(三)迅速准备好各种抢救用品及药品(如气管切开包、喉镜、开口器、吸引器、呼吸兴奋剂、血管活性药物等)。当呼吸受克制时，应立即进行口对口呼吸，并肌肉注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管或配合行气管切开术。

(四)患者出现心跳骤停时，立即行胸外心脏挤压，直至患者出现自主呼吸和心跳。

(五)护理人员应严密观测患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，及时发现并报告医生，配合医生积极解决。

(六)患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员应给患者：

1.整理床单，安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。

2.向患者及家属告知此后避免使用同类及相似药物，病历上注明对某药过敏。

3.按《医疗事故解决条例》规定，在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。

(七)待患者病情完全平稳后,向患者具体讲解发生过敏的因素,制定有效的防止措施，尽也许地防止以后再发生类似的问题和情况。

【程序】

立即抢救→告知医生→继续抢救→保持呼吸道通畅→观测生命体征→告知家属→

记录抢救过程急诊患者突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序

【应急预案】

(一)急诊患者要做检查或住院时，医护人员要具体向护送人员和家属交待患者病情，以及路途中有也许出现的情况，电话告知所去科室，交待患者病情，嘱其做好各方面的准备。

(二)护送人员在途中，应密切观测患者的病情变化，可以对出现的情况作出判断并采用应急措施。

(三)患者一旦出现呼吸、心跳骤停，应立即就地抢救，将患者头向后仰，畅通气道，做人工呼吸及心脏按压，同时根据发生的地点来进行不同的后续抢救措施。

(四)如发生在途中或辅助科室，护送人员应边抢救、边电话告知急诊室，急诊室派人员携带必要的抢救物品去接应抢救患者，可适时转入抢救室，半途不得间断抢救。

(五)如发生在离住院病区较近时,一方面告知病房医护人员接应抢救患者，同时告知急诊室，急诊室医护人员去病房共同参与抢救，患者初步抢救成功后，方能返回急诊室。

【程序】

就地抢救→呼喊救护人员→转至急诊室或病房→继续抢救洗胃过程中洗胃机出现故障时的应急预案及程序

【应急预案】

(一)应先关闭洗胃机，分离胃管，流出胃内容物，向患者或家属做好解释与安慰工作。

(二)将备用洗胃机，立即推至患者床旁，连接胃管继续洗胃。

(三)若备用洗胃机也在应用，立即用量筒或50ml空针进行灌洗，直至洗胃液澄清无味。

(四)立即告知维修组，维修洗胃机。

【程序】

关洗胃机→分离胃管→流出胃内容物→接备用洗胃机或量筒→继续洗胃→观测病情→告知维修急性心肌梗死并心律失常时的风险预案及程序

【风险预案】

(一)急性心肌梗死合并室性心动过速时，护理人员应立即告知医生的同时，嘱患者绝对卧床休息，氧气连续吸入3～4L/min，心电监护，建立静脉通道。

(二)遵医嘱给予利多卡因50～100mg静推，必要时可5～10min反复使用，直至窒速控制或总量达3mg，而后以1～3mg/min静滴维持48～72h。

(三)准备好器械及药物，如除颤器、临时起搏器、起搏电极、临时起搏器械包、无菌手套、生理盐水、注射器、镇静剂等，药物治疗无效、无禁忌症时，可行同步直流电复律。

(四)发生心室颤动时立即行非同步直流电除颤，如不成功，可反复除颤，最大能量为360J。

(五)必要时行临时起搏器置入术。

(六)密切观测心率、心律、血压、呼吸的变化，及时报告医生，采用措施。

(七)患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人应：

1.安慰患者和家属，对行电复律患者，擦净胸部皮肤。

2.如已安顿临时起搏器，密切观测心率、心律及起搏与感知功能是否正常，妥善固定起搏器与导管电极，嘱术侧肢体制动，交待注意事项。

3.抢救结束后，及时准确地记录抢救过程。

【程序】

立即抢救→告知医生→继续抢救→观测生命体征→告知家属→记录抢救过程

住院患者发生心脏性猝死的应急预案及程序

【应急预案】

(一)住院患者因病情变化发生猝死时，护理人员应根据具体情况进行就地抢救。

(二)一方面要判断和证实病人发生心脏骤停，其最重要的特性为忽然意识丧失，大动脉搏动消失。紧急呼喊其他医务人员参与抢救。

(三)若患者为室颤导致心脏骤停时，一方面给予心前区捶击，其他医务人员准备除颤仪进行非同步电击转复心律。若未转复为窦性心律可反复进行除颤。

(四)若患者非室颤导致心脏骤停时，应立即进行胸外心脏按压、口对口人工呼吸、加压给氧、气管插管后机械通气、心电监护等心肺复苏抢救措施，直至恢复心跳和自主呼吸。

(五)及时建立静脉通道，遵医嘱应用抢救药物。

(六)及时采用脑复苏，头部置冰袋或戴冰帽以保护脑细胞。

(七)抢救期间护士应严密观测病人的生命体征、意识和瞳孔的变化，及时报告医生采用措施，并有一人随时做好有关抢救观测记录。

(八)患者心肺复苏成功，神志清楚，生命体征逐渐平稳后，护士要作好患者的基础护理，保持口腔和皮肤的清洁。关心、安慰患者和家属，为他们提供心理护理服务。按《医疗事故解决条例》规定，在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。

【程序】

立即抢救→告知医生→继续抢救→观测生命体征→告知家属→记录抢救过程脑出血患者的应急预案及程序

【风险预案】

(一)病房接门(急)诊电话后，由值班护士告知责任护士备好床单、氧气、吸痰器、吸痰盘、多参数监护仪，并告知医生做好准备。

(二)患者入病房后，护理分两组：一组迅速安顿患者，使其头部抬高15～30°，若昏迷患者应取仰卧位，头偏向一侧，给予氧气吸入。为患者脱去衣服，做监护。观测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温、意识、瞠孔，并做好记录。二组立即建立静脉通路2～3条，使用套管针，保持点滴通畅，遵医嘱快速滴入脱水、减少颅内压及抢救药等。

(三)及时吸出呕吐物及痰液，保持呼吸道通畅。有呼吸道阻塞者，将下颌向前托起，必要时，配合医生行气管插管或气管切开术，并做好相应护理工作。

(四)若患者出现呼吸不规则、呼吸表浅呈潮式呼吸等，血氧饱和度逐渐减少时，应协助医生做好气管插管。

必要时行人工辅助呼吸。

(五)及时擦净呕吐物，并注意观测呕吐物的性质、颜色及量，做好记录，有咖啡色呕吐物时，提醒上消化道出血，遵医嘱给予止血药和凝血药。

(六)观测大、小便情况。大、小便失禁者，及时更换尿布，小便潴留者，给予留置导尿管，每日会阴擦洗2次，保持会阴部清洁。

(七)每15～30min观测血压、脉搏、呼吸、神志，瞳孔各1次，直到病情稳定为止，以便及时了解病情变化；昏迷限度加深，说明病情加重，如出现一侧瞳孔散大、血压升高、呼吸、脉搏变慢时，提醒脑疝的发生，应做好应急抢救解决。

(八)每4h测量体温1次。如体温超过38℃，头部置冰块或冰帽，腋下放冰袋，以减少脑代谢和颅内压。

(九)病情危重者，发病24～48h内禁食，按医嘱静脉补液，每日2023～2500ml，起病后3日如神志仍不清楚，无呕吐及胃出血者，可鼻饲流质饮食，并做好口腔护理。注意水、电解质和酸碱平衡，准确记录出人量。

(十)急性期绝对卧床休息，减少不必要的搬动，协助翻身、叩背，肢体置于功能位，做好皮肤护理。

(十一)指导患者保持情绪稳定，准时用药，控制血压在抱负水平，多食富含纤维素饮食，保持大、小便通畅。

(十二)病情稳定后，协助康复师指导患者进行语言训练及肢体功能的积极与被动训练，以促进早日康复。

【程序】

接电话后→备齐用物→告知医生→安顿患者并抢救→及时吸出呕吐物及痰液→观测病情及生命体征→做记录→应急抢救→心理护理→饮食护理→健康指导患者发生空气栓塞的应急抢救预案及程序

【风险预案】

(一)输液前要排尽空气，输液过程中，值班护士要及时巡视密切观测，及时更换液体，以免空气进入静脉形成栓塞。

(二)当发现空气进入体内时，立即夹住静脉管路，阻止空气进一步进入。

(三)让患者处在头低足高左侧卧位，使空气进入右心室，避开肺动脉人口，由于心脏的跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺功脉内，同时告知医生，配合医生做好应急解决。

(四)立刻给患者吸纯氧，有条件者可行高压氧治疗。

(五)如有脑性抽搐可应用安定，也可应用激素减少脑水肿、应用肝素和小分子右旋糖酐改善微循环。

(六)患者病情稳定后，具体、据实的记录空气进入因素、空气量及抢救解决过程。

(七)继续观测并记录，直至证明患者完全脱离危险为止。

【程序】

立即夹住静脉通路→头低左侧卧位→告知医生→吸氧或高压氧→药物治疗→观测生命体征→告知家属→记录因素及抢救过程→继续观测急性消化道大出血患者的应急预案及程序

【应急预案】

(一)立即告知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用静脉留置针或选用大号针头,必要时建立两条静脉通路。

(二)遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或706代血浆。如患者继续出血，出血量>1000ml，心率>120/min，血压<80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应迅速连接一次性三通静脉推注液体。

(三)备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备100：8冰盐水正肾素协助洗胃。

(四)静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反映。

(五)遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在4℃，一次灌注250ml，然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素(100ml冰盐水内加8mg去甲肾上腺素)，30min后抽出，每小时1次，可根据出血限度的改善，逐渐减少频度，直至出血停止。

(六)严密观测病情变化：大出血期间每15～30min测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征变化,必要时进行心电血压监护。

(七)注意观测患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观测患者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。

(八)保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入。

(九)患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉。

(十)患者大出血期间，应严格禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生,做好口腔护理。

(十一)做好患者的心理护理，大出血时陪同患者，使其有安全感。听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惊和焦急心情。

【程序】

立即告知医生→开放静脉通道→配合抢救→观测病情变化→保持呼吸道通畅→绝对卧床休息→清除血迹、污物→做好心理护理→准确记录出入量创伤性休克的应急抢救预案

【应急预案】

(一)及时告知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路,氧气吸入，补充血容量，由于失血过多，末梢循环不良，静脉充盈差，以致穿刺困难，所以在输液时应选择较粗大且直的血管，可用大号套管针，必要时采用双通路同时输入液体及其他血制品，但要防止发生肺水肿。

(二)遵医嘱给予止血剂及新鲜血或706代血浆，如患者继续出现血压下降，心率>120/min、血压<80/50mmHg，且神志恍惚，四肢厥冷，患者甚至出现失血性休克，应迅速补充血容量，应及时查找因素是否有合并内脏破裂，及时请有关科室会诊，同时临时结扎肢体出血部位。

(三)准备好各种抢救物品及药品。

(四)抢救创伤性休克期间应每15～30min测生命体征一次，病情稳定后可改为1～2h一次，同时应专心电监护，病情允许时，去手术室解决(必要时)。

(五)密切观测患者的神志面色、口唇、指甲的颜色，密切观测病情的动态变化。

(六)注意为患者保暖，适当增长盖被，但应避免用热水袋或热水瓶，防止烫伤。

(七)及时留取各种标本，并送验。

(八)安慰患者和家属给患者提供心理服务。

(九)按《医疗事故解决条例》规定在抢救结束6h内，据实准确地记录抢救过程。

【程序】

立即抢救→告知医生→继续抢救→观测生命体征→告知家属→记录抢救过程

开放性骨折患者应急预案及程序

【应急预案】

(一)及时告知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，补充血容量，抽取血标本，必要时遵医嘱输血，准确及时应用药物。

(二)保持呼吸道通畅，充足给氧，改善患者的通气功能，提高组织血氧含量，纠正低氧血症。

(三)伤肢妥善固定，伤处包扎止血，充足暴露患者身体各部分，以发现危及生命的重要创伤。

(四)常规采集血液标本，以便及时做生化、肾功能、红细胞压积等化验检查，协助做各种辅助检查。

(五)必要时留置尿管，观测尿液颜色、性质和量，以了解有效循环血量情况，泌尿系统损伤及损伤限度。

(六)协助做好各种诊断性穿刺及治疗，如胸穿、腹穿、胃肠减压及胸腔闭式引流术。

(七)抢救的同时做好术前准备，禁饮食准备、备皮、皮试、术前用药准备、各种检查结果报告单(X线片、CT片、磁共振等)的准备等。

(八)心理护理：做好患者心理护理，病情危重者，专人陪同，使其有安全感，听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惊和焦急心情。

【程序】

告知医生立即抢救→建立静脉通路→吸氧→保持呼吸道通畅→观测生命体征→术前准备→心理护理→记录抢救过程闭合性腹部外伤患者的应急预案及程序

【预案】

(一)立即告知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用套管针或选用9号头皮针，必要时建立两条静脉通路。

(二)遵医嘱静脉给予各种止血药物，706代血浆、全血等。

(三)严密观测生命体征变化，专心电监护仪监测血压、心率及血氧饱和度，根据生命体征情况，遵医嘱应用升压药物，必要时微量泵注入。

(四)协助医生做腹腔穿刺，以明确诊断。

(五)遵医嘱行胃肠减压并保持通畅，注意观测引流液颜色及量，嘱患者禁饮食。

(六)患者应绝对卧床休息，取平卧位，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜。注意为患者保暖。

(七)遵医嘱做好术前准备、备皮、注射术前药物，待手术。

(八)做好患者心理护理，陪同病情危重的患者，使其有安全感。听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惊和焦急心情。

【程序】

立即告知医生→开放静脉通路→配合抢救→监测生命体征→腹穿→胃肠减压→绝对卧床休息→做好术前准备→做好心理护理

急性胸部外伤患者的应急预案及程序

【风险预案】

(一)立即告知医生，使用套管针或大针头建立两条以上静脉通路，给予氧气吸入，应专心电监护，告知患者禁饮食。

(二)保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，呕吐时头偏向一侧，避免误吸，观测呕吐物性质、量及颜色并记录。

(三)遵医嘱应用止血剂，激素。

(四)密切观测患者神志、面色、口唇、指甲的颜色。每15～30min测量生命体征一次，严重者５min测一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征。

(五)备好抢救用物，药物。

(六)配合医生放置胸腔闭式引流，观测引流液性质、颜色及量并记录，如连续引出不凝血块或连续大量溢气且肺难以复张，心率>120／min，血压<８０／５０mmHg，神志恍惚，四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应在抗休克的同时，积极做好手术准备。

(七)患者病情危重时，平卧位，绝对卧床，稳定后改半卧位，及时更换污染被服，保持病室安静、清洁、空气新鲜。

(八)做好患者健康宣教，听取并解答患者及家属的疑问，使其有安全感，以减轻他们的恐惊和焦急心理。

【程序】

立即告知医生→建立静脉通路→氧气吸入→保持呼吸道通畅→记录出入量→观测病情变化→配合抢救→绝对卧床→清除血迹、污迹→做好健康宣教

膀胱破裂患者的应急预案及程序

【应急预案】

(一)立即告知医生，立即测量血压、脉搏，如患者血压下降、脉搏加快、面色苍白，提醒有休克发生，应立即建立静脉通路输血、输液，尽早使用抗生素防止感染。

(二)保证输血、输液的通畅，同时应用止血药物。

(三)较重的膀胱破裂和有复合外伤者，应及时进行手术，做腹膜外膀胱造瘘，并引流膀胱周边间隙渗出。开放性膀胱损伤应立即手术治疗，行膀胱造瘘术，患者呼吸、心跳停止时，立即进行心肺复苏。

(四)观测血尿和腹膜刺激症状，判断有无再出血发生，记录２４h引流尿液的颜色、性状、量，鼓励多饮水，增长内冲洗作用。

(五)护理人员严密观测病人生命体征的变化，发现异常及时解决。做好心理护理，耐心解答患者和家属的问题，以减轻他们的恐惊和焦急心理，使其积极配合治疗。

(六)患者病情好转，生命体征平稳后，护理人员应给予患者营养丰富易消化的食物，增强抵抗力，促进伤口愈合。

(七)伴有骨盆骨折的患者，应卧硬板床，长期卧床者，应经常按摩受压皮肤，防止褥疮的发生，伴有尿道断裂的患者，需行尿道牵引，，会引起疼痛不适，可适当应用止痛剂。

(八)及时、据实、准确记录抢救过程和护理记录。

【程序】

告知医生→建立静脉通道→密切观测生命体征→保护引流管通畅→记录引流量、观测其颜色性状→做好心理护理，需手术者做好术前准备→记录抢救护理记录急性肠梗阻患者的应急预案及程序

【风险预案】

(一)立即告知医生，取半卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

(二)迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液及抗生素。

(三)禁饮食，遵医嘱行胃肠减压，并保持通畅，注意观测引流液颜色及量。

(四)严密观测生命体征变化，必要时心电监护，监测血压、心率及血氧饱和度，如有异常，及时报告医师采用措施。

(五)病室保持安静，空气流通，避免不良刺激加重病情变化。

(六)安慰患者及家属，给患者提供心理护理服务,，使其减轻恐惊焦急心情，取得配合。

(七)做好基础护理，如口腔护理等。

(八)遵医嘱做好术前准备：备皮、备血、注射术前药物，等待手术。

【程序】

立即告知医生→建立静脉通路→行胃肠减压→注意病情及生命体征变化→做好术前准备→做好患者及家属心理护理

大面积烧伤患者的应急预案及程序

【风险预案】

(一)立即告知医生的同时，及时给予氧气吸入，使用静脉留置针或静脉切开建立有效的静脉通道，补充血容量。

(二)遵医嘱给予抗生素、新鲜血浆或706代血浆，甘露醇等，若患者有胃肠道反映，血尿、心率在120/min以上，呼吸30/min，脉压差小于3kPa(22.5mmHg)，体温过低，神志恍惚，四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应告知医生，遵医嘱给予升压药、止痛剂。

(三)备好各种抢救用品，呼吸兴奋剂，强心药、气管切开包、雾化吸入器、吸痰器。

(四)应遵医嘱，晶体液、胶体液交替滴人，根据尿量调节滴速，一般规定成人均匀地维持尿量30～40ml/h，低于20ml应加快补液；高于50时，滴速则应减慢。

(五)补液速度，伤后8h补入总量的一半，另一半于8～24h补入，能口服者，仍争取口服。

(六)严密观测病情变化，重度烧伤患者，15～30min测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征，必要时进行心电监护。

(七)注意观测患者呕吐物及尿的性质、量、颜色，同时确记录出人量。密切观测生命体征变化，若有异常及时告知医生。

(八)保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，呕吐时可头偏向一侧，避免误吸，呼吸道烧伤严重，呼吸困难时，立即行气管切开，湿化呼吸道可做蒸汽吸人或超声雾化吸入。

(九)患者应绝对卧床休息，抬高患肢，观测肢端血运及渗出情况，给予烧伤治疗仪连续照射，温度适宜。保持室内安静整沽，空气新鲜，及时更换污染垫子，保持清洁干燥、防止创面感染，同时做好皮肤护理。

(十)对于大面积烧伤患者应协助患者翻身，更换烧伤垫，对受压创面适当解决。

(十一)严格控制饮水、饮食、少量多餐，口渴时不能直接满足患者的规定，饮食要以流汁易消化为主，多吃蔬菜、水果，防止大便秘结，注意保护口腔卫生，眼睑外翻等，做好头面部的护理。

(十二)做好患者的心理护理，急性期有专人护理，使患者有安全感，听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惊和焦急心情，以良好的心理状态接受治疗和护理。

【程序】

立即告知医生→配合抢救→开放静脉通道→吸氧(保持呼吸道通畅)→镇静止痛→创面解决清除血迹、污物→记录出入量、监测生命体征→绝对卧床休息→做好心理护理

急性喉阻塞的应急预案及程序

【应急预案】

(一)明确诊断后，立即使患者半坐卧位，连续吸氧，如出现呼吸性碱中毒时，要间歇性小量给氧。密切观测患者面色、呼吸、神志情况，并请旁边的人员帮助呼喊医生。

(二)建立静脉通道，立即给予雾化吸入，尽早使用糖皮质激素，减轻局部水肿。

(三)患者出现烦躁不安，情绪不稳。应立即遵医嘱使用镇静剂，但禁用吗啡，立即使用抗生素，以控制感染。

(四)明确病因，根据不同病因，做不同解决，如因异物引起，立即行手术取出异物，护理人员应准备好抢救物品及用品，如气管切开包、吸引器等。

(五)患者在手术期间，病房护士应准备好负压吸引用品、吸氧装置、心电监护设施。准备病房单元，迎接手术患者。

(六)手术后，返回病房，安顿于准备好的病床上，给予连续吸氧，监护患者生命体征，及时吸出呼吸道内分泌物，并根据医嘱给予抗生素药物治疗。

(七)如患者行气管切开，床旁桌上备好抢救设备(气管切开包、无影灯、吸引器等)。

(八)护理人员应严密观测患者生命体征、神志，特别注意气管切开后的呼吸情况，如有呼吸困难，立即拔除内套管后吸痰，观测患者血氧饱和度及呼吸困难限度有无改善，四肢、口唇有无青紫。

(九)固定好外套管，并拟定牢固，在管口覆盖无菌生理盐水浸湿的纱布，保持内管通畅，及时吸痰，如痰液粘稠，阻塞呼吸道不易吸出，可给予雾化吸入或气管内连续滴药。

(十)患者病情平稳，神志清楚，生命体征稳定后，护理人员还应：

1.严密观测有无出血、感染、皮下气肿、纵隔气肿、气管食管瘘等并发症的发生。

2.安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务，并教会患者与护士及家人交流的各种方式。

3.根据《医疗事故解决条例》规定,在抢救结束后6h内，据实准确地记录抢救过程。

(十一)待病情完全平稳后，向患者具体了解具体因素，制定有效的防止措施，并交待注意事项，常规做好气管切开术后的护理。

【程序】

立即抢救→告知医生→继续抢救→手术→观测生命体征→及时清理呼吸道分泌物→气管切开护理→记录救治过程【程序】

立即告知医生→迅速扩容→氧气吸人→严密观测病情→配合医师做好各项检查→术前准备→必要时及时手术→密切配合→好术后护理患者有自杀倾向时应急预案及程序应急预案：1.发现患者有自杀念头时，应立即向上级报告2.告知主管医师3.做好必要的防范措施，涉及收回锐利的物品，锁好门窗、防止意外4.告知患者家属，规定24小时陪护，家属假如需要离开患者时，应告知值班的医护人员5.具体交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态。程序：发现患者有自杀倾向时→

向上级领导报告，告知值班医师→

告知家属，规定24小时陪护→

做好必要的防范措施→

每班重点交接班，掌握心理状态患者忽然发生病情变化时应急预案及程序应急预案：1.立即告知值班医师2.立即准备好抢救物品及药品3.积极配合医生进行抢救4.必要时告知患者家属，如医生抢救工作紧张可告知总值班，有总值班负责告知患者家属。5.某些重大抢救或重要人物抢救，应当按照规定告知医务科或院总值班。程序：1.病情变化

→

告知值班医生

→

告知患者家属

2.病情变化→

做好抢救准备→

配合抢救工作→

医务科或总值班3.病情变化

→

重大抢救或重要人物抢救→

医务科或总值班患者自杀后应急预案及程序应急预案1.发现患者自杀，应立即告知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。2.判断患者是否有抢救的也许，假如有应立即开始抢救工作。3.假如抢救无效，应保护现场（病房内及病房外现场）4.告知医务科或院内总值班，服从领导安排5.协助主管医生告知家属6.配合院领导及有关部门的调查工作7.做好各种纪录8.保证病室常规工作的进行及其他患者的治疗工作程序：1.发现自杀→

与医生尽快赶赴进行抢救→医务科或总值班→告知家属2.发现自杀→

与医生尽快赶赴进行抢救→保护现场→

配合院领导及有关部门的调查工作

→

做好各种纪录

→

同时要保证病室规工作的进行及其他患者的治疗工作惊厥患者的应急抢救预案及程序

【应急预案】

(一)值班护士应按规定巡视，注意观测患者的病情变化(特别是高烧患者)，及时采用抢救措施。

(二)发现有惊厥迹象或正在惊厥的患者时，应立即将患者平卧、头偏向一侧，解开衣领扣带，同时请身边其他患者或家属帮助呼喊医务人员，及时告知医生。

(三)将缠有纱布的压舌板放入上下臼齿之间，以防舌咬伤并便于擦试及抽吸口腔及气管内分泌物。

(四)给予吸氧、备好吸痰器及急救药品等，配合医生实行抢救措施。因抽风而憋气时可剌激人中、合谷、百会、内关穴等。

(五)保持呼吸道通畅，及时吸出呕吐物及分泌物,以防发生窒息。

(六)保持静脉通道通畅，以便迅速给药，抽风不止,，可给予安定每次0.2～0.3mg/kg，一次最大量不超过10mg静脉缓注或肌注(注射后1～3min发挥作用)，必要时20min反复一次；10%水合氯醛每次50～60mg/kg加等量生理盐水灌肠或鼻饲、咽饲。

(七)注意安全，防止坠床及碰伤；保持安静，减少一切不必要的操作及刺激。

(八)伴有高热者，应采用药物降温及物理降温。

(九)参与抢救的各方人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格核对，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。

(十)按《医疗事故解决条例》规定，在抢救结束后6h，据实准确地记录抢救过程。

【程序】

立即抢救→告知医生→继续抢救→保持呼吸道通畅→观测生命体征采用相应措施→告知家属→记录抢救过程手术后腹腔内感染处置预案及流程1、腹部手术后出现发热，血常规白细胞明显升高，排除肺部感染及手术切口感染等明确感染情况，影像学检查提醒膈下、盆腔等处积液，考虑腹腔内感染。

2、诊断为腹腔内感染后，应根据也许的病原菌及时给予相应的广谱抗生素，有引流管者应立即行引流液细菌培养+药敏，根据培养结果及时调整抗生素。

3、保持引流通畅，注意体位引流。

4、适当的营养支持治疗，可少量多次输血以改善体质，增强免疫力。

5、如已形成包裹性积液，可试行超声或CT引导下经皮穿刺抽吸或经皮穿刺置管引流。

6、如部位深在、穿刺困难或穿刺引流不彻底，腹腔内感染难以控制，可选择合适途径手术引流。

7、手术后继续抗炎及全身治疗并注意保持引流通畅，定期影像学检查了解积液改善情况以拟定管时机。

流程：腹腔内感染→抗生素及支持治疗→根据细菌培养结果调整抗生素→经皮穿刺抽吸或置管引流→手术引流?继续抗炎及全身治疗切口感染处置预案及流程

1、术后48小时后，静止情况下出现切口处疼痛，伴不明因素发热，换药时见切口处红、肿、压痛，考虑切口感染，挤压切口或穿刺抽得脓液可确诊。

2、缝线针孔脓肿一般在拆线后不久既能自愈。蜂窝织炎轻者于拆线后局部以酒精纱条湿敷及理疗，一般炎症可控制，脓肿形成者应切开引流。

3、脓液应行细菌培养和药物敏感实验，开始可根据脓液性质、颜色和气味选择适当抗生素，以后根据药物敏感实验改用敏感抗生素。局部应用疮疡灵促进切口愈合。流程：切口感染→拆除局部缝线并酒精纱条湿敷→脓肿形成者撑开切口彻底引流→脓液细菌培养及药敏→广谱抗生素治疗→定期换药→敏感抗生素→局部应用疮疡灵腹壁切口裂开处置预案及流程

1、术后7~10天、拆除切口缝线后1~2天，发现敷料染有大量粉红色液体，检查切口见切口裂开或虽皮肤切口完整，但皮下各层裂开，均确诊为切口裂开。

2、如切口裂开的范围很小且腹内脏器与切口周边粘连者，可用蝶形胶布拉合切口以促进愈合。

3、切口裂开较大者，应对患者做必要的解释和安慰，以免患者惊恐不安，同时立即用无菌生理盐水棉垫覆盖切口，迅速送入手术室做进一步解决。

4、若患者一般情况好，切口无明显感染，可在全麻下肌肉完全松弛的情况下争取立即缝合。条件许可者可予以逐层缝合并加全层减张缝合。如局部层次不清、组织水肿、不能承受分层缝合者，可用钢丝或粗丝线做全层缝合，然后再用丝线间断缝合皮肤。

5、若患者病情严重，不能耐受二次缝合手术，可于静脉强化麻醉后，用温热的生理盐水清洗创缘和脱出的内脏，然后回纳内脏，将大网膜覆盖其上，再用品有抗生素的凡士林纱条轻轻贴敷，凡士林纱条的一端可从切口的最下方引出以利引流，然后用宽胶布拉合切口。定期更换敷料，以后做二期缝合。

6、治疗引起切口裂开的因素，并应用抗生素防止感染。

流程：切口裂开→裂口较小者蝶形胶布拉合→裂口大者无菌生理盐水棉垫覆盖切口并立即送入手术室→病情轻者立即分层或全层缝合→病情重者回纳内脏并拉合切口→全身及抗生素治疗→二期缝合手术后胰瘘处置预案及流程1、手术后腹腔液体经引流部位或切口流出超过5天，引流液中淀粉酶浓度3倍于血清值，液体量＞10ml/24h，即可诊断为胰瘘。

2、纠正水电解质及酸碱失衡，及时发现并解决低钾、低钠和脱水。

3、应用克制胰腺分泌药物，思他宁或生长抑素3mg，连续12h泵入，Bid。

4、保持腹腔引流通畅，避免外漏胰液腹腔内激活并腐蚀腹腔内脏器。

5、积极防止与治疗感染，并全身营养支持治疗，监测血氧分压、血肌酐及尿素氮变化。

6、经积极非手术治疗仍未自愈者，可考虑行手术治疗，根据情况选择胰尾切除、空肠与胰瘘口的Roux-en-Y吻合术等不同术式。

流程：胰瘘→克制胰腺分泌→保持引流通畅→全身支持治疗→不能自愈者手术治疗胆管损伤处置预案及流程1、根据损伤的限度及性质不同，胆道损伤分为胆总管或肝总管完全结扎、胆道部分或完全切断、术中胆道部分结扎。

2、术中如发现术野有胆汁外溢应立即查明因素，寻找损伤部位，一经发现，应立即修复。修复方法根据损伤部位、类型不同选择胆道修补、胆道端端吻合、胆管空肠Roux-en-Y等不同手术方式。

3、如术中未能发现，术后初期发生梗阻性黄疸、胆瘘及胆管炎时应考虑胆管损伤，可行瘘管造影或胆道造影以尽快明确诊断并手术探查，根据探查情况施行胆管修补、胆肠内引流或胆管外引流加腹腔引流，3~6个月后再行修复性手术。

4、术后间断发生黄疸及胆管炎症状，且黄疸限度呈逐渐加重趋势，考虑胆道狭窄，一经确诊，应控制在2个月内尽早手术。①小而局限的胆道狭窄，可纵形切开狭窄段后横行缝合；②胆管狭窄严重而长度局限性者可行胆管空肠Roux-en-Y吻合；③病情严重不适宜手术者可行PTCD外引流，待全身情况改善后行二期胆道重建手术。

流程：①术中胆道损伤→胆道重建或修补；②术后初期胆道损伤→损伤小者可行胆道重建或修补→损伤大者行胆道及腹腔外引流→二期胆道重建；③后期胆道狭窄→胆道修补或内引流术胃排空障碍处置预案及流程

1、上腹部手术患者，胃肠减压期间吸出的胃液量逐日增长，或拔除胃管于进食后发生腹胀、连续性呕吐者，考虑胃排空障碍。

2、胃排空障碍一经确诊，应禁食水以减少胃液分泌，减少胃内容物潴留。

3、胃肠减压以进一步减少胃潴留，减轻胃黏膜水肿，恢复胃壁肌肉的张力，减轻腹胀、呕吐等症状。

4、静脉营养支持治疗，维持水电解质及酸碱平衡。必要时应用白蛋白以减轻胃肠吻合口水肿。

5、应用促进胃肠蠕动药物如胃复安、吗丁啉、红霉素等。

6、经非手术治疗无效者可行胃镜了解吻合口情况，必要时可行再次手术行残胃部分切除或全胃切除。

流程：胃排空障碍→禁食并胃肠减压→静脉营养支持治疗→促进胃肠蠕动药物应用→胃镜检查→再次手术肝切除术后出血处置预案及流程

1、肝切除术后自引流管内引流出大量鲜红色血液，引流量大于300ml，考虑术后出血。

2、立即给予输血补液并完善凝血机制检查，应用止血药物。

3、凝血机制障碍者可根据化验检查结果给予血浆冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。

4、短时间内引流出的血液超过200~500ml，或引流管连续引流出血性液体，或经输血输液患者血压、脉率仍不稳定期，应立即再次手术探查止血。

流程：术后出血→输血补液并完善凝血机制检查→补充凝血因子→如症状无明显改善尽早手术探查止血。肝切除术后胆漏处置预案及流程

1、肝切除术后，腹腔引流管内引流出胆汁样液体，每日引流量在100~300ml或更多，考虑术后胆漏。

2、首要的治疗是有效的引流，保证引流通畅，必要时冲洗，多数胆漏可在2周~2月自愈。

3、合并膈下感染的征象时应及时行超声检查，必要时行超声引导下经皮穿刺引流，并辅以抗生素及全身支持治疗。

4、经久不愈的胆漏可再次手术，充足缝合肝断面，术后继续引流。流程：术后胆漏→通畅引流→必要时经皮穿刺引流→再次手术应激性溃疡出血的处置预案及流程

1、防止为主：对腹部大手术、术后连续低热不退、血；2、发生应激性溃疡出血后，应给予胃肠减压以吸出胃；3、继续应用质子泵克制剂等抗酸药，并应用生长抑素；4、积极控制感染，更换敏感抗生素，消除感染因素对；5、全身支持治疗，纠正水、电解质及酸碱平衡失调；6、适时给予内镜检查，明确病变部位、范围及形态特；7、如药物止血无效、血压难以维持，可择机行胃大部；流程：1、防止为主：对腹部大手术、术后连续低热不退、血象偏高、术后合并感染或感染尚未有效控制者，在积极治疗原发病、消除应激因素的同时，应初期给予防止性用药如抗酸药、H2受体拮抗剂、质子泵克制剂等。

2、发生应激性溃疡出血后，应给予胃肠减压以吸出胃液及胆液，减轻对胃粘膜的进一步损伤。

3、继续应用质子泵克制剂等抗酸药，并应用生长抑素以减少门静脉血流压力。

4、积极控制感染，更换敏感抗生素，消除感染因素相应激性溃疡的进一步促进作用。

5、全身支持治疗，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

6、适时给予内镜检查，明确病变部位、范围及形态特点，并给予镜下止血。

7、如药物止血无效、血压难以维持，可择机行胃大部切除、全胃切除或迷走神经切断加幽门成形等手术。

流程：防止为主→初期给予胃肠减压并抗酸治疗→积极控制感染并全身支持治疗→内镜下止血→手术

乳腺癌术后皮下积液的处置预案及流程

1、换药或拆线时发现皮瓣下局部有波动感，诊断性穿刺抽得淡红色或黄色液体，可确诊为皮下积液。

2、发现皮下积液，一方面应保证引流管通畅，伤口适当加压包扎，如引流管通畅欠佳或引流不彻底，可更换引流管。

3、如皮下积液于拔管后出现，＜20ml者可自行吸取，一般不予解决，＞20ml者可每2~3天穿刺抽吸一次，抽吸后局部加压包扎。

4、拔管后出现大量积液者需重新置管引流并局部加压包扎，直至皮瓣与胸壁贴敷，积液消失。

流程：皮下积液→穿刺抽吸并局部加压包扎→重新置管引流→直至积液消失。

颈椎外伤的应急预案与流程一、应急预案1、颈椎损伤患者（由各种突发事件中暴力所致，如交通事故、工伤事故、高处坠落物等）入院后将患者安顿在观测室，同时告知医生。2、立即颈托或颈围领固定颈部，迅速建立静脉通道。3、保持呼吸道通畅，给予吸氧，痰液较多者给予有效吸痰，必要时备气管切开包、呼吸机等抢救器材和药品，协助医生救治。4、留置导尿，观测尿液的量、性质和色。5、如有高热时给予冰块等物理降温。6、严密观测病情变化并做好抢救记录。二、流程颈椎外伤患者颈椎外伤患者置于观测室告知医生迅速建立静脉通道立即颈托或颈围领固定颈部吸痰，保持呼吸道通畅，吸氧留置尿管，注意观测尿液性状必要时行气管切开，应用呼吸机若体温较高应予物理降温密切观测病情，做好抢救记录颈椎术后患者发生窒息时的应急预案与流程一、应急预案1、患者一旦发生窒息，立即报告医生，同时，应立即将患者置侧卧位，松解衣领及腰带，清理口中污物、义齿及呕吐物。2、用吸痰器吸出呼吸道内的痰及呕吐物。3、面罩加压吸氧，心电监护。4、准备好抢救药品，配合医生进行紧急救治。5、必要时进行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。6、及时吸痰，保持呼吸道通畅。7、严密观测病情变化。8、做好护理记录。二、流程患者发生窒息患者发生窒息置侧卧位立即将病人置仰卧位，松解衣领及腰带，清理口中污物、义齿及呕吐物报告医生，接监护仪吸痰器吸出呼吸道内的痰及呕吐物准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治必要时进行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸面罩加压吸氧及时吸痰，保持呼吸道通畅做好抢救记录严密观测病情变化骨筋膜室综合征的应急预案及流程一、应急预案1、及时告知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，补充血容量，必要时遵医嘱输血，准确及时应用药物。2、适当松解石膏等外固定，同时协助医生解决创口，无菌敷料包扎，了解患者的全身情况。不4、心理护理：做好患者心理护理，病情危重者，专人陪同，使其有安全感，听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惊和焦急心情。5、严密观测病情变化并做好记录。6、积极为患者做好术前准备，进行手术治疗。二、流程患者发生骨筋膜室综合征时患者发生骨筋膜室综合征时立即告知值班医生和主管医生观测患者生命体征和局部体征适当松解石膏等外固定，同时协助医生解决创口，无菌敷料包扎了解患者的全身情况患者疼痛给予心理护理严密观测病情变化并做好记录积极完善术前，准备进行手术治疗髋关节假体脱位的应急预案及流程一、应急预案1、患者发生髋关节假体脱位时，立即告知值班医生和主管医生，告知告知患者暂时的禁食水，并为患者迅速建立静脉通路。2、积极观测患者的生命体征，并联系放射科，积极准备为患者进行放射科检查工作。3、患肢制动，观测患肢的末梢血运情况。4、观测患者的疼痛情况，暂时不用镇痛药物。5、积极解决患者手术禁忌的疾病，为手术复位做好准备。6、观测患者生命体征，并做好记录。二、流程髋关节假体脱位的患者髋关节假体脱位的患者告知患者暂时的禁食水，迅速建立静脉通路立即告知医生积极观测患者的生命体征，进行放射科检查的准备工作观测末梢血运，同时患肢制动观测患肢的疼痛，暂时不用镇痛药物解决手术禁忌的疾病，为手术复位做好准备观测患者生命体征，并做好记录挤压综合征的应急预案及程序一、应急预案1、迅速为患者建立静脉通路，补充血容量，应用血管活性药物，改善微循环，碱化尿液，维持水.电解质和酸碱平衡，营养补充，准确及时应用药物。密切观测病情变化，监测生命体征。2、保持呼吸道通畅，充足给氧，改善患者的通气功能，提高组织血氧含量，纠正低氧血症。3、伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸取，减轻疼痛，伤肢不可抬高以免减少局部血压，影响血液循环。4、留置导尿管，观测尿液颜色、性质和量，以了解有效循环血量情况，泌尿系统损伤及损伤限度。5、密切观测患肢情况涉及血液循环，有无并发特异性感染等。6、抢救的同时常规采集血液标本，以便及时做生化、肾功能、血常规等化验检查，协助做各种辅助检查。7、心理护理：做好患者心理护理，病情危重者，专人陪同，使其有安全感，听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惊和焦急心情。8、做好重症护理记录。二、流程挤压综合征的的患者迅速为患者建立静脉通路，补充血容量，挤压综合征的的患者迅速为患者建立静脉通路，补充血容量，密切观测病情变化，监测生命体征保持呼吸道通畅，给予吸氧患肢制动，减轻疼痛，留置尿管，观测尿液性状心理护理抢救时常规采集血液标本，同时协助做各种辅助检查观测患者生命体征，并做好重症护理记录宫外孕失血性休克的应急预案及程序【应急预案】1、立即告知医生的同时，给予抗休克解决，置患者头部抬高15度，下肢抬高20度。2、迅速扩容，选择9～16号针头快速进行静脉穿刺，若因失血过多，血管瘪陷者，配合医生立即行静脉切开术，保证液体的充足补充。3、氧气吸入，吸氧过程中注意保持患者呼吸道通畅，及时观测生命体征和给氧效果。氧流量调至2～4L/min。4、严密观测病情变化，每10～30min测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，认真观测患者意识改变，皮肤粘膜的颜色、温度、尿量的变化。若脉搏、呼吸快而急促，血压在12kPa以下，躁动不安，尿量少，考虑液体量局限性，此时应加快补液。5、积极积极协助医师做好后穹窿穿刺，尿实验等辅助检查，以明确诊断，避免因误诊而延误病情。6、术前准备：抗休克的同时，必须及时做好术前准备，按剖腹探查术前准备对待，抽血送实验室急查血常规、出凝血时间，备皮、配血、留置尿管等，尽快护送患者进手术室。7、严格核对制度，防止差错发生：宫外孕破裂失血性休克的患者发病急、病情变化快，可在短时间内大量出血，抢救人员明确分工，默契配合，应紧张而有序地执行各项医嘱与操作。做好三查七对，所有抢救