超声引导下椎管内定位穿刺技术VIP

超声引导下椎管内定位穿刺技术副标题前言腰段硬膜外阻滞是目前分娩镇痛公认的“金标准”。传统的椎管内阻滞多采用体表标志触诊法进行定位，主要依靠麻醉科医师的手感，穿刺成功率也依赖操作者的经验。超声可视化技术有助于医生更直观地了解脊柱解剖结构，辅助完成椎管内麻醉相关操作。椎管内穿刺前的脊柱超声检查和穿刺点的辅助定位，极大地提高了穿刺成功率并减少了相关并发症。本文结合近年来的相关研究，对超声引导下的椎管内定位穿刺进行综合评价。脊柱超声的解剖结构椎管部位骨性结构较密集，硬膜外间隙位置较深，而超声波不能穿透骨质，不能直接显示硬膜外间隙的解剖结构，从而限制了早期超声在脊柱水平的使用。然而，超声下周围骨结构提供的棘间软组织声学窗，可以扫描到椎管结构，有助于识别脊柱解剖。脊柱超声的解剖结构在识别脊柱结构的评估中，主要有五种基本的超声视图，分别为矢状旁横突视图、矢状旁关节突视图、矢状旁斜位视图、横向棘突视图以及横向棘突间视图。其中，横向棘突间视图和矢状旁斜位视图在临床实践中最多见，可有效呈现如黄韧带、后硬脊膜、椎管、前硬脊膜和后纵韧带等主要椎管结构。脊柱超声的解剖结构脊柱矢状旁横突视图超声图像在正中线外侧矢状面方向将探头置于下段腰椎，可获得矢状旁横突视图。横突呈现为由腰大肌分开的“指状声影”，竖脊肌位于浅表（图1）。脊柱超声的解剖结构脊柱超声的解剖结构脊柱矢状旁关节突视图探头向内侧移动，得到的矢状旁关节突视图与横突方向视图相似。关节突可以通过阴影的表面深度来区分，表现为“驼峰”状（图2）。脊柱超声的解剖结构脊柱超声的解剖结构脊柱矢状旁斜位视图通过在矢状旁关节突视图上将探头由外侧至内侧方向倾斜，呈现为“锯齿状”图像，向上倾斜的锯齿与向下倾斜的椎板相对应，其中的间隙为椎间隙，可见椎管的可视化声窗（图3）。脊柱超声的解剖结构脊柱超声的解剖结构脊柱横向棘突视图探头水平放置，探头中心置于脊柱中线处，可获得横向棘突视图。当探头放置在棘突上时，顶端与外侧的竖脊肌一起呈现高回声帽，表现为其自身高密度影（图4）。脊柱超声的解剖结构脊柱超声的解剖结构脊柱横向棘突间视图向尾端方向移动探头，直到超声波束进入棘突间间隙，即为横向棘突间视图。将探头稍微向上倾斜，棘间韧带将显示为低回声的中线条纹。前、后复合体的高回声围绕椎管内腔（图5）。脊柱超声的解剖结构超声引导下椎管内阻滞技术的实施超声引导下椎管内阻滞技术主要包括穿刺前脊柱超声扫描和实时超声引导穿刺。目前应用较多的是椎管内穿刺前超声扫描定位，其可以观察脊柱解剖结构，确定进针的位置、方向和轨迹，预测穿刺深度等。超声引导下椎管内阻滞技术的实施超声辅助硬膜外穿刺定位一般选择低频凸阵探头，设置深度7~10cm，操作过程中根据需要调整深度、焦距和增益等。患者取侧卧位或坐位，超声探头从尾侧进行扫描，旁矢状倾斜位视图的骶骨为一连续高亮声影，将探头慢慢向头端移动，可看见锯齿状阴影的图像，锯齿状阴影的凹陷处即为椎间隙。超声引导下椎管内阻滞技术的实施第一个不与骶骨相连的锯齿状阴影的凹陷处为腰5至骶1椎间隙。从腰5至骶1椎间隙开始计数，依次向上确定目标间隙。对于腰5间隙与骶骨间隙定位不清的患者，采用从胸12开始，从尾端向头端直至确定腰3至腰4间隙。将目标间隙至于图像中央，即可确定椎间隙的中点。然后将探头旋转90度，进行脊柱横断面扫描，在脊柱横向棘突间视图确定目标间隙的后正中线。椎间隙的中线和后正中线的交点即为穿刺点，穿刺点确认后，即可按常规操作实施椎管内阻滞技术。超声引导下椎管内阻滞技术的实施椎管内阻滞中实时超声引导穿刺由于技术难度大，操作过程相对繁琐等问题，在临床中并没有得到推广应用。实时超声引导穿刺多采用旁矢状倾斜位平面内穿刺技术。在整个进针过程中需要保持穿刺针针体、椎板及后复合体同时显影，将目标间隙始终位于超声图像的中央，穿刺针从超声探头尾侧，平面内朝椎间隙方向进针。穿刺针突破黄韧带、测试阻力消失后注药，可以观察到后部硬脊膜前移和后部硬膜外腔增大。超声引导下椎管内阻滞技术的实施操作过程一般由两位及以上操作人员完成，一位手持超声探头，另一位进行椎管内穿刺操作。也可由一名操作者用非优势手持超声探头，优势手持穿刺针，在旁矢状扫描定位及穿刺超声引导椎管内神经阻滞。超声实时引导椎管穿刺时，一旦找到清晰的椎管结构图像就不能再随意移动探头，如何在固定探头的前提下，保持清晰的穿刺针显影成为主要问题。进针过程中还要体会穿刺过程中的阻力感和突破感，因而技术难度较大。超声引导下椎管内阻滞技术的实施此外，超声探头需要无菌套包裹，准备时间长，有研究发现实时超声引导椎管内穿刺操作总耗时亦较长。SonixGPS®是一种新型针头跟踪系统，其可在超声屏幕上显示针尖位置，简化了腰椎实时引导穿刺的步骤，但仍然需要较多的时间定位、专业的设备及掌握相关的超声技术。超声引导下椎管内阻滞技术的最新研究进展妊娠期生理改变、激素变化引起脊柱结构变化。此外，孕期体重增加、水肿等也会增加椎管内穿刺触诊定位的难度。早期研究发现，孕产妇触诊定位的椎间隙低于实际椎间隙定位，这也就增高脊髓损伤、马尾综合征等并发症的发生率。超声引导下椎管内阻滞技术的最新研究进展穿刺前超声检查能精准定位椎间隙、脊柱中线、最佳穿刺点、适当的穿刺角度以及预测椎管到皮肤深度，从而指导椎管内穿刺。对于一项纳入110名椎管内分娩镇痛产妇的研究发现，穿刺前超声组的首次穿刺成功率明显高于体表标志组（67.27%对40.00%）。剖宫产产妇使用超声辅助椎管内麻醉的首次穿刺成功率更高（63.8%对38.2%）。超声引导下椎管内阻滞技术的最新研究进展对照研究发现，超声组穿刺针平均穿刺皮肤的次数仅是常规组的0.34倍，超声组平均尝试穿刺次数是常规组的0.25倍，而超声组在定位上所需时间平均比常规组多81.5秒，特别是对于椎管内穿刺经验不足的医生。另外，在肥胖、脊柱解剖结构异常等特殊产妇中，椎管内阻滞穿刺前超声扫描定位已被证实行之有效。超声引导下椎管内阻滞技术的最新研究进展肥胖产妇使用超声定位后实施椎管内阻滞的首次穿刺成功率为87.5%，而传统体表标志定位仅为52.5%。然而，最近的一些随机对照研究发现使用超声虽然减少了椎管内麻醉穿刺次数，但是穿刺成功率不比传统方式高，两者在引流出脑脊液的时间上没有显著差别。超声引导下椎管内阻滞技术的最新研究进展超声还可预测皮肤至硬膜外间隙的深度，有助于减少意外穿破硬脊膜的发生，从而降低硬脊膜穿破后头痛等并发症的发生率。有研究对实施剖宫产的孕妇进行麻醉前脊柱超声检查，结果表明，超声预测的穿刺深度与实际穿刺深度呈高度相关性（r=0.709）。对非肥胖产妇，超声测量的硬膜外间隙深度是（3.96±0.44）cm，常规方法测量的硬膜外间隙深度为（4.04±0.52）cm，Bland-Altman分析显示两种测量方法具有良好的相关性。超声引导下椎管内阻滞技术的最新研究进展另有研究表明，超声预测的穿刺深度与实际深度相关性为0.8~0.99，深度的差异为5~15mm，证明了超声预测硬膜外穿刺深度的准确性。但对于肥胖产妇，超声确定的平均穿刺深度比实际进针的深度要浅，考虑因为超声探头定位时压迫脂肪组织及组织水肿等原因。超声引导下椎管内阻滞技术的最新研究进展新型手持式超声（Accuro™）可实时三维立体显示椎管周围结构，并自动进行脊柱中线定位和硬膜外深度测量（图6）。有研究对80例健康成人［体重指数（BMI）18.5~48.0kg/m2］使用手持式超声进行脊柱扫描，并与脊柱CT扫描结果进行对比，结果显示，手持式超声测量的硬膜外腔深度约比CT测量值浅0.1cm，测量深度的灵敏度为94.2％，特异性为85.5％。超声引导下椎管内阻滞技术的最新研究进展在一项前瞻性研究中使用了具有自动识别系统的超声仪，系统会自动识别并标识椎间隙和后复合体；实验结果显示首次穿刺成功率为92%，识别后复合体的平均时间为45.0秒，而系统自动测量的硬膜外间隙深度与麻醉医生测得穿刺深度有很好的相关性。小结超声辅助椎管内穿刺不仅能精准定位穿刺点及穿刺间隙、预测穿