等级评审～精神心理科常用制度流程与规范好东西

根据等级医院评审规定，需要工作各方面程序化，精神科常用规范、流程和制度。精神科门诊工作制度 4精神科新入院病人接诊管理制度 5精神科留陪制度 6精神科探视制度 7精神科病房巡视管理制度 8精神疾病重症患者管理制度 9精神科病房门锁管理制度 10精神科病房设施安全管理制度 11精神科质量与安全管理制度 12精神科质量与安全控制指标 15精神科质量与安全管理考核方案 17精神科住院说明（知情）工作制度 19精神科入院评估制度 20精神科疗效评估管理制度 21精神科实行医疗保护措施的管理制度 22医疗保护措施知情批准签署制度 23医疗保护措施也许导致意外的知情批准签署制度 24精神科使用保护性约束的制度 25精神科使用隔离措施的制度 26精神科急救制度 27精神科常见并发症防范预案 28精神科出院康复指导制度 29精神科出院病人随访制度 30精神科临床途径管理实行方案 31精神科危重患者抢救预案 32精神科医疗事故防范和解决预案 33精神药品管理突发事件应急预案 36精神科岗位职责 38首诊负责制 41三级医师负责制 42查房制度 43病历书写制度 45疑难、危重病例讨论制度 48死亡病例讨论制度 49交接班制度 50临床用血管理制度 52知情批准管理制度 53分级护理制度 55医疗核对制度 56危重患者管理制度 59危重病人抢救工作制度 60解决危急重症患者应急预案 61医患沟通制度 62出具诊断证明、病休证明的规定 66转院、转科、出院制度 67业务学习制度 68科室人员紧急替代制度 69住院时间超过30天的患者管理与评价制度 70医院感染事件处置方案 71医疗安全预警制度 76异常医疗信息请示报告制度 79医疗(安全)不良事件报告制度 80医疗纠纷事件应急预案 82火灾应急预案 85精神科入院评估和住院流程 91精神科临床疗效评估流程 92精神科医疗保护措施实行流程 93医疗保护措施也许导致意外的知情批准签署流程 94精神科实行保护性约束流程 95精神科使用隔离措施的实行流程 97精神科常见并发症防范流程 98精神科急救流程 99精神科出院患者随访流程 100病区检查危急值报告流程 101查房流程 102病例讨论流程 107科室交接班流程 109危重患者抢救流程 110辅助检查与治疗转运流程 112患者转科的转运流程 113出院流程 114精神科医疗保护措施并发症防止规范 115精神科治疗常见并发症的防止规范 116氯硝西泮注射治疗规范 123氯丙嗪注射治疗规范 124磁场刺激仪基本操作规范 125心理测验操作规范 126抗菌药物应用规范 127心肺复苏基本生命支持术 129气管切开术 131气管插管术 133胸膜腔穿刺术 135腹膜腔穿刺术 137骨髓穿刺术 139腰椎穿刺术 140清创缝合术 142换药术 143导尿术 145精神科门诊工作制度为加强精神科门诊的质量与安全管理，制定本制度。一、接待门诊病人要严格执行《首诊负责制》，对本科疾病认真诊治，对他科疾病，要为患者联系好相关科室。二、接待门诊病人态度要热情、耐心，严禁与病人发生争吵。三、在接诊病人时，要具体采集病史，认真细致地检查病人，并按照需要进行相关辅助检查，作出明确诊断。门诊接诊特别要注意辨认颅内感染（如脑炎、狂犬病等）、脑血管疾病、脑变性疾病、癫痫等中枢神经系统疾病所致精神障碍，严重内脏器官疾病、内分泌疾病、营养代谢疾病等躯体疾病所致精神障碍，以及各种精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍。四、对诊断不明确的或经治疗疗效不佳的病例，必要时请上级医师查看，或请其他当班医师共同讨论。五、门诊治疗本着“安全、有效”的原则，应严格遵照相关诊疗规范，治疗方案应向家属或患者告知。门诊治疗应选用不良反映少、用法患者易掌握的药物，严禁大剂量用药，要具体向患者交待治疗期间的注意事项，首诊病人和复诊病人都应交待相关复查事宜，并在门诊病历中记录。六、对病情较重、不宜门诊治疗的患者，应收入院治疗，如患者或家属不批准住院，应交待院外的风险，并在门诊病历中记录。七、门诊处方严格按照相关处方管理规定，特别是第二类精神药品的处方管理。八、门诊病人应按规定书写门诊病历，填写门诊就诊登记本，并遵照传染病、院感等相关规定。九、门诊医师应注意保证患者（特别是有冲动行为的患者）就诊期间的安全，也要注意自身安全，接诊有冲动行为的患者时，可请其他当班工作人员在场，作好必要的防范。精神科新入院病人接诊管理制度为保证新入院患者的医疗质量和安全，制定本制度。一、接诊医师应具体询问病史，仔细检查病人，确诊是精神科疾病，或以精神科疾病为主，可收入本科治疗。首诊特别要注意辨认颅内感染（如脑炎、狂犬病等）、脑血管疾病、脑变性疾病、癫痫等中枢神经系统疾病所致精神障碍，严重内脏器官疾病、内分泌疾病、营养代谢疾病等躯体疾病所致精神障碍，以及各种精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍。二、如病人有严重的急需治疗的躯体疾病，应告知家属，与相关科室联系，先治疗躯体疾病。当精神症状导致患者不配合，影响躯体疾病的治疗时，应在保证躯体疾病的安全、并取得家属批准和配合的情况下，谨慎收入本科治疗。三、新病人进入病房后，主管医师要具体进行精神检查和躯体检查，并将患者病情和初步治疗方案告知家属，完毕相关文书的签字。四、对病情特殊需留陪的，主管医师按《精神科留陪制度》执行。五、新病人带入病房后，接诊医师应告知病房当班医护人员，当班护士应立即解决新病人，接待家属，在耐心解释下作好安全检查。六、新入院病人往往情绪不稳定、不配合，当班人员要加强防护，放在视线内，防止出现安全意外，特别是在安全检查、躯体检查、输液治疗和采用医疗保护措施时，一定要注意防止出现冲动行为。七、解决新病人，医护要密切配合，接诊医师在采集病史后即应将也许出现的风险告知病房工作人员，护士在解决医嘱时，应将医嘱的防范措施告知所有当班人员。八、新入院病人医护均要严格交接班，特别是非当班医生所收病人，一定要向当班医生交班。精神科留陪制度为加强精神科病房管理，保证患者安全，制定本制度。一、精神科封闭病区原则上不需家属留陪，接诊工作人员应作好解释工作。但在患者有严重的躯体疾病、严重的自伤自杀倾向、严重的冲动外跑倾向或其它特殊情况下，由主管医师决定可准许或规定家属留陪。年老体弱、儿童或有严重躯体疾病的家属不得在病房留陪。二、留陪家属进出病房和所带物品的管理同《精神科探视制度》。三、对留有陪护的病房，护理上应天天检查室内物品和设施，保证安全。四、当更换留陪人员时，由当班护士负责再次宣讲病房相关安全管理制度。五、当病人病情好转时，主管医师应及时决定取消留陪，并作好家属的解释工作。六、对有幻觉、妄想等精神病性症状，或有自伤自杀倾向，或情绪不稳定有外跑倾向，或有较严重躯体疾病的患者，接诊医生应规定住封闭病区治疗，但家属强烈规定住开放病区的，必须规定家属24小时留陪，并签署谈话记录。精神科探视制度为加强精神科住院患者的探视管理，制定本制度。一、病房探视时间原则上规定为每周二、周六上午，中午休息时间和下午下班后谢绝探视。对新入院患者，当值护士应向家属作好宣教。二、探视对患者治疗有利或由于家属方面因素等特殊情况下，由主管医师决定可随时准许探视。三、接待探视时，工作人员应询问探视者身份，为保护病人隐私，保证病房安全，非直系亲属未经患者家人批准时，不准进病房探视，工作人员要作好解释。儿童不准进入病房探视。四、接待探视时，工作人员应宣讲探视制度，仔细检查携带物品，严禁危险物品进入病房，如刀、剪、绳带、打火机、玻璃器皿、铁器、锐利物等，严禁带骨、带刺或其它易致噎食、不易消化的食物进入病房。五、探视人员进入病房后，接待的工作人员应安排好探视地点，尽量在活动室或病房走廊探视。期间，工作人员应多次巡视，观测病人是否有情绪波动，必要时作相应解决。六、探视结束后，要仔细检查家属带给患者的物品，防止危险物品和食物留在病房。送探视家属外出时，要防止有病人混入其中外跑。七、新病人入院时，当班护士应具体向家属讲解探视制度，并发放《探视须知》。精神科病房巡视管理制度为加强病房管理，保证患者安全，制定本制度。一、鉴于精神疾病的特殊性和精神科病房管理的特殊性，病房巡视应作为一项十分重要的工作，规定所有当班人员严格执行，特别是护理人员。二、一般情况下，最多不超过15分钟巡视一次病房，对新病人和有冲动、外跑、自伤自杀倾向的患者，保护性约束的患者，及有严重躯体疾病的患者，应随时加强巡视。三、巡视的重点内容涉及：1.重点患者：如新病人，有严重躯体疾病的患者，有冲动、外跑、自杀自伤倾向的患者，保护性约束的患者，当班护理人员必须做到心中有数。2.重点时段：每日上午集中输液治疗时、家属探视时、进餐时、服药时，护理人员应加强病房的巡视。午间工作人员少，且患者服完药后需观测是否发生药物不良反映，应加强巡视。中夜班护理人员应认真巡视，仔细观测患者夜间的睡眠、呼吸等情况，以防意外发生。3.重点地方：如楼道的转角处、卫生间、洗澡间、病区门窗等，应重点巡视。四、巡视过程中发现患者病情变化时应及时告知值班医生，发现病区设施设备有安全隐患时，应及时告知相关部门修理，并作好防范工作。五、对巡视发现的安全问题作好记录，并严格交接班。精神疾病重症患者管理制度为加强精神疾病重症患者的管理，保证医疗安全，制定本制度。一、本制度精神疾病重症患者是指：有冲动、伤人、毁物、外跑倾向的患者；有自伤自杀倾向的患者；严重的兴奋吵闹患者；木僵或亚木僵患者；各种因素所致（如药物、酒精等）的故意识障碍的患者；癫痫发作的患者等。二、对重症患者，主管医师或值班医师应根据病情变化随时查看患者，要预见也许出现的风险，对也许出现的风险即刻作出解决，解决有困难时，随时向上级医师报告。三、对重症患者，在活动时间，护理人员应将其放在视线内，在正实行医疗保护措施和休息时，要加强巡视，防止风险行为。四、对重症患者，医疗和护理都应当面或床头交接班，具体交接病情和也许出现的风险。五、对重症患者，主管医师要制定安全、快速有效的治疗方案，护理上要加强生活护理，在安排病房时要充足考虑风险因素。六、对重症患者也许出现的风险，主管医师要具体告知家属，必要时留陪和单独签署谈话记录。精神科病房门锁管理制度精神科病房门锁管理是保证患者住院安全的重要工作环节，门锁管理应遵循以下制度：一、病房钥匙由护士长统一管理，科室人员每人一把，损坏时用旧钥匙向护士长换取新钥匙，严禁私自配钥匙。二、科室新进人员至少一周后，在熟悉病房环境和安全管理规定的情况下，方可由护士长发放钥匙。三、科室所有人员应时刻注意、妥善保管好自已的钥匙，严防被病人窃取，严禁将钥匙插在门锁、抽屉上，或放在办公桌等易被病人拿走的地方。四、在病房工作期间一旦发现钥匙丢失，应立即清点病人，告知所有当班人员共同寻找，并安排专人看管病区出口，防止患者开门外出。如不能及时找到，应向科主任、护士长报告。五、科室人员调至他科时，应及时将病房钥匙归还护士长。六、进出封闭病区时，不能将两扇门同时打开，不允许有病人跟在身后，以防病人冲门外跑。七、开门让人外出时，对陌生人一定要弄清身份，以防病人谎报身份外跑，特别是新入院病人。开门让探视家属外出时，一定要注意防止有病人混在其中外跑。家属带住院病人外出时，一定要确认是否履行请假手续。八、工作人员进出办公室、治疗室、急救室、值班室、库房时，应随手关门，防止病人进入拿走危险物品和药品。九、病人活动时间，当班人员应锁好病房门，以防病人进入，脱离视线。有输液、约束等特殊情况时，应随时观测，以安全需要决定开门或关门。十、开封闭病区阳台门时，至少有两名以上工作人员在场。十一、当班人员特别是护理人员应随时巡视病房各门窗，保证安全。所有工作人员一旦发现门窗、门锁有损坏时，应立即告知后勤来修理，告知所有当班人员并安排专人作好损坏门窗的防护，防止病人外跑，直到修理完好。精神科病房设施安全管理制度为保证精神科病房的设施设备安全，保证患者住院期间的安全，制定本制度。一、本制度所指的设施指一切有也许影响患者就诊和治疗期间安全的所有设备、设施，特别是病房门、窗、锁、热水器、灭火器、电源、医疗设备及其它危险物品等。二、对病房设施设备的安全，所有工作人员要高度重视，实行“谁发现，谁负责”的原则，一方面发现设施设备有损坏或有安全隐患的工作人员，应立即告知相关部门前来修理，并告知所有当班人员作好防护，必要时安排专人看管，防止病人外跑，或出现其它意外。对也许导致大的安全事故的，应立即报告给科主任、护士长。三、护理人员应天天检查室内物品和设施，对隔离病房和实行医疗保护措施的病房要随时检查，防止由于设施设备的问题导致安全事故。四、对放置医疗设备的抢救病房，要有专人守护，严禁其他病人进入，保证氧气、监护设备等的安全。五、病房电源插座要处在断电状态，特殊情况使用后，应由当班护理人员立即关闭。精神科质量与安全管理制度一、质控小组及管理控制方案（一）为建立健全院科两级质量管理体系，提高科室质量管理的自主性和规范性，体现质量管理人人参与、人人有责的基本思绪，科室成立质量管理控制小组，在医务科领导下开展工作。（二）质控小组人员构成：组长杜晖（副主任医师），成员陈勇（医师）、田涛（主治医师）、温艳琼（主治医师）、王娟（护师）。具体分工为文献管理员、安全员田涛，质控员陈勇，培训员温艳琼，护理安全管理员王娟。质控小组负责讨论编制科室质量管理体系文献，定期检查、分析、讨论科室质量状况，拟定质量改善措施方案，并督促贯彻。（三）质量管理文献构成1.质量与安全管理文献涉及：科室医疗质量管理制度，质量控制方案，安全管理制度。2.质量标准涉及诊疗常规、操作常规、科室质量检查与考核标准、病案质量标准、病种质量标准。3.各项管理活动记录，质量检查记录，会议记录，考核记录。4.各种工作记录，涉及医疗文书记录，贯彻医疗制度的记录，培训记录。（四）质控小组具体职责及运营方案：1.科主任为科室质量控制第一负责人，为科室质控小组组长，对科室医疗、护理质量全面负责，时刻关注科室质量状况，每月召集质控小组成员分析质量状况，每季度召开全科质量管理安全会议，并在《医疗质量管理记录本》中形成季度质量报告。2.科室文献管理员负责科室各类文献涉及质量管理体系文献的起草、存档、管理、保存，并负责组织重要文献学习和督促贯彻。按照质控小组的月度会议结论对科室成员进行月度质量考核并形成月度考核记录。3.科室质控员负责督促检查医疗制度的贯彻情况，进行每月一次的在夹病历的质量检查，按照评分标准评分并在《医疗质量检查记录本》上记录，检查评估科室医疗制度贯彻情况并在《医疗质量检查记录本》上进行月度分析评价记录，并及时将质量状况向科主任报告。4.科室安全员负责起草科室安全管理制度，对科室医疗安全，设施、设备安全，消防安全，职业防护，患者保护等进行检查督促，及时发现安全隐患，并向科主任报告，及时督促整改，消除不安全因素。安全员对科室安全隐患、缺陷、纠纷及时提请科主任组织全科讨论并在《缺陷、纠纷登记讨论本》上记录。5.科室培训员负责拟定科室业务培训计划，涉及专业知识、医疗制度、法律法规及管理文献的学习，督促科室组织每月不低于两次的科内培训，检查评估培训效果，每次培训均在科室《培训记录本》上记录并做好签到。6.护理管理员负责科室护理安全管理。7.质控小组每月5日前召开小组会议，各成员按照职责分工报告所掌握的质量情况，分析月度质量状况，针对质量缺陷，制定整改措施，对质量与安全缺陷负责人进行考核，追踪上一月度质量与安全缺陷的整改效果，会议内容记录在《医疗质量管理记录本》上。8.每季度举行一次由科主任主持的全科质量与安全会议，总结一季度来的质量与安全形势，制定下一季度质量与安全管理工作的重点，会议内容记录在《医疗质量管理记录本》上。二、安全管理制度精神科住院的病患者大都是病情较重的重性精神疾病，与其它临床学科相比表现出更多的复杂性，对质量与安全管理尤应重视。科室制定质量与安全管理制度如下：（一）强化安全管理意识，制定工作规范1.充足履行告知义务，严防医疗纠纷

根据相关医疗法规，完善各项特殊检查知情权，充足履行告知义务，与病患者及家属进行沟通交流，争取取得病人及家庭的支持和理解，便于工作的展开，杜绝医疗纠纷的发生。2.制定精神科“三防”管理规范

精神病患者往往否认自身精神疾患的存在，缺少对疾病的主观感受，不能客观表达病态的内心体验或身体疾病的症状，对治疗不合作，特别是在幻觉妄想支配下出现兴奋躁动、冲动伤人、悲观自杀、伺机外逃等病态行为，故“三防”管理是精神规范化管理中的一个重中之重。因此，制定切实可行的防范措施，保证各项措施贯彻到位。3.制定各项诊疗规范

科学的诊疗规范将使精神科的医疗诊疗质量得到保证。规范各种重症疾病及药物不良反映的解决、各项医护记录手续，对诊治的全过程进行具体的记录登记。4.增强防范能力，提高安全管理的整体水平。由于精神科不拟定的不安全因素多，防范难度大，故对特殊重点患者进行评估，做到有备无患，保证发生情况能及时妥善解决。

（二）贯彻各项规章制度，保证医疗安全1.严格执行各项医疗核心制度和其它专科安全管理制度，以保证医疗安全。2.层层贯彻岗位责任制

把平常工作分解开来，贯彻到每一个人，明确个人岗位职责。规定所有人员都能明确职责，认真履行职责，真正做到所有工作岗位化，岗位内容具体化。精神科质量与安全控制指标一、质量安全控制目的（一）增强全科人员质量意识、安全意识，牢固树立“以病人为中心，以质量为生命”和依法执业的观念。（二）严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，提高制度执行力，贯彻有效防范医疗风险的具体措施，及时发现医疗安全隐患，及时整改。（三）严格执行诊疗技术操作规范，严把环节质量关。注重细节、环节管理，杜绝医疗事故,最大限度减少医疗纠纷发生。二、控制指标控制指标涉及服务质量、医疗质量、医疗文书质量、安全管理、护理质量、医院感染管理六个部分。（一）科室严格执行岗位责任制，制定和贯彻科室考核标准，由质控小组负责督查和考评。（二）严格执行核心医疗制度，执行率100%。科内质量自查每月至少1次。（三）严格按照《病历书写规范》书写医疗文书，规定甲级病案率≥95%，无丙级病案，其他医疗文献书写合格率≥95%。出入院诊断符合率≥95%，危重病人抢救成功率≥80%，科室医疗质量整体评分≥95分。（四）抗菌药物及生物制品使用规范合理，处方合格率≥95%。（五）科室药品收入占医疗业务总收入比例≤33%。（六）用药规范，两种及以上抗精神病药物联用比率≤30%。因精神药物治疗而导致的严重并发症发生率为0。（七）压疮发生率为0，坠床发生率为0，基础护理合格率≥95%，危重症护理合格率≥95%，专科护理合格率≥95%，急救物品完好率达100%。（八）医院感染发生率＜8%，住院病人监测率及医疗器械消毒灭菌合格率100%，院内感染漏报率≤20%，合理使用抗生素。（九）开展新技术、新项目每年至少一项，科室提交安全性及可行性论证报告100%，并经科教科批准，有人员、技术和设备保障。继续教育学分达标率≥100%。（十）严格血液安全管理，杜绝输血差错。住院病人输血前检查和谈话签字率100%，成分输血使用率、全血和成分输血适应症合格率达标。（十一）科内业务讲座每月≥2次，三基考核合格率100%。（十二）病人综合满意度≥95%，病人有效回访率≥60%，医德医风考核合格率100%。（十三）病床使用率≥95%，科内设备运用率≥95%。（十四）合理使用医疗保护措施，控制住院病人使用隔离和物理约束的时间。医疗保护措施导致的并发症发生率为0。（十五）药品发放差错率0，医疗事故发生率为0。三、控制措施（一）环节监控科室内部质量管理实行科主任负责制，科室质量管理小组平时工作中对医疗护理质量进行监控，并作具体记录。（二）终末监控科室质量管理小组每月分别对质量监控指标进行质量检查和打分，每季度进行总结，对照质量检查标准作出客观公正的评价，根据相关制度贯彻奖惩。精神科质量与安全管理考核方案考核方案针对科室管理的现状，为加强质量与安全意识，提高医护质量，保障医疗安全，制定科室质量与安全考核方案。一、考核的内容重要为医疗质量、医疗安全、医德医风、劳动纪律等方面。二、考核标准按照医院及科室相关医疗质量管理标准、医疗安全制度、劳动纪律制度、医德医风管理等执行。三、考核由科室质控小组执行。四、每月一次考核，考核结果记录在质量与安全考核记录本中。五、考核执行奖惩制度，每月在绩效工资中兑现。六、年度评选评优结合当年考核结果。奖惩措施科室进行质量与安全专项考核，对考核结果实行奖惩措施，奖惩按照医院规定执行。针对科室质量与安全面存在的问题，作补充规定如下。一、病历质量病历质量严格按照医院病历书写与管理相关制度执行，针对科室现状特作如下补充措施：1.规定按照相关规定保质保量完毕。初次病程记录和大病历分别规定在当班和24小时内完毕，如未及时完毕，扣绩效工资30元。病程记录如不能及时完毕，每份扣绩效工资20元。2.出院病历要及时整理归档，必须保证为甲级病历。归档病历未及时上交，和出现返修病历，按病案室规定扣主管医生绩效工资，病历未及时归档被通报者，科室每份扣主管医生效益工资20元。如出现乙级和丙级病历，除按医院规定扣相关负责人绩效工资外，乙级病历另分别扣主管医生和质控员绩效工资200元、50元，丙级病历另分别扣主管医生和质控员绩效工资300元、100元。二、医疗制度严格各项核心医疗制度及医院相关医疗管理制度，针对科室现状，特作如下补充规定：1.交接班制度：必须严格执行交接班制度，新病人、重病人（严重躯体疾病、自伤自杀、冲动行为、外跑）、保护性约束的病人必须床头交接班，主管医生和值班医生要及时作出解决，值班医生要做到心中有数，交接班本每班要作好记录。主管医生开出的特殊治疗（如氯丙嗪肌注静注、氯硝西泮静注治疗）要与值班医生交班，收治的新病人要与值班医生交班。2.查房制度：主管医生上午要仔细查房，涉及精神检查和躯体检查，值班医生下午（15：00左右）和晚上（20：00左右）要对两个病区各巡视一次。3.医患沟通制度：对患者病情和治疗措施，主管医生应与患者和家属作充足沟通，不允许与患者和家属发生争吵。4.疑难危重病人讨论制度：对疑难危重病人主管医生应提出讨论。5.医疗制度完毕情况的记录：各自分管的工作各负其责，规定在规定的时间内完毕。以上制度（涉及其它医疗制度）每违反一次，扣绩效工资50元，如导致严重后果，严厉处罚。三、劳动纪律1.遵守作息时间，早上交班迟到一次扣绩效工资100元。2.上班时间不准离开病区进餐，违反一次扣绩效工资50元。3.夜班医生必须7：00起床，违反一次扣绩效工资50元。4.准时参与科室和医院组织的业务学习，违反一次扣绩效工资50元。5.医生手机要24小时开机，违反一次扣除当月通讯补贴。四、平常工作中的医护协作1.医护之间要团结协作，特别是当班人员，对病房的安全隐患，有情况一定要互相通气。2.共同解决好新入院病人：对新入院病人，医护各司其责，又要团结协作，迅速、积极解决好。3.对病人的病情医护之间要及时互相通气，对病人的特殊解决医生要及时开具医嘱，改医嘱的护士应及时告知所有当班人员。护士发现患者的特殊情况，要及时告知值班医生。如有违反，每次扣负责人绩效工资50元，如导致严重后果，严厉处罚。4.按规定共同做好患者的工娱治疗，违反一次扣绩效工资50元。以上未尽事宜，依违规性质和严重限度，酌情处罚。精神科住院说明（知情）工作制度精神疾病是一类相对特殊的疾病，精神疾病患者存在认知、情绪和行为的异常，精神科病房也有相对特殊的管理规定。因此，对患者及家属进行必要的住院说明或知情十分必要，为此，制定本制度。一、接诊医生应具体检查病人，确立初步诊断，并就该疾病给予家属或患者具体的解释，让其对所患疾病有一定的结识，以取得对治疗的配合。二、接诊医生应解释精神科病房的设立情况，本着自愿住院的原则，根据病种和病情建议入住开放病房或封闭病房。三、对患者住院形式作出判断并告知：①自动住院，患者有自知力，可自己决定住院或出院；②医疗保护性住院，患者无自知力或部分自知力，拒绝住院，但家属规定住院治疗；③强制性住院，对已经发生危害别人安全的行为或者有危害别人安全的危险的患者，经相关法律程序给予强制性住院治疗。四、对入住封闭病房的患者，应具体解释封闭治疗的必要性、病房设立和管理规定、相关安全制度，以取得患者或家属的理解和配合。五、对入住开放病房的患者，应解释自已负责安全问题，特别是对患者不配合、家属规定住开放病房的，应特别强调安全问题，涉及陪护、请假外出等内容，必要时就具体问题书面签字。六、接诊医生应具体解释本科室特别制定的知情批准书中的条款，特别是医疗保护措施、药物也许出现的不良反映、相关安全说明等内容，取得患者或家属的理解和配合。七、接诊医生应解释关于诊疗计划的知情批准书，取得患者或家属的批准。八、其它未尽事宜，接诊医生应对患者或家属的疑问给予具体说明。精神科入院评估制度为准确评估患者入院时的病情，保证需要住院治疗的患者能及时入院治疗，保证不需住院的患者不会因程序缺失而被强制收治，特制定本制度。一、对精神障碍的诊断、治疗，应当遵循维护患者合法权益、尊重患者人格尊严的原则。精神障碍分类、诊断标准和治疗规范，应按照卫生行政部门或行业学会制定的标准。二、对就诊患者，由接诊医师具体采集病史，具体进行精神状况检查，精神障碍的诊断应当以病史和具体的精神健康状况检查为依据，可选用合适的量表评估来辅助诊断。三、除个人自行自愿到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者应由近亲属陪同就诊，可以对其进行精神障碍诊断。对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，应由有关行政部门人员陪同就诊，可对其进行精神障碍诊断。四、疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害别人安全行为，或有伤害自身、危害别人安全危险的，建议其留院观测，并在3日内作出书面诊断结论。

五、诊断结论、病情评估表白就诊者为严重精神障碍患者，并有下列情形之一的，应当建议其住院治疗:

（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险，或者不住院不利于其治疗的;

（二）已经发生危害别人安全的行为，或者有危害别人安全的危险的。六、精神障碍的住院治疗实行自愿原则。患者批准住院治疗的，可由患者本人办理住院手续。对拒绝住院治疗的患者，应经负有监护职责的近亲属签字批准，方可办理入院手续，查找不到近亲属的流浪乞讨精神障碍患者，应由有关行政部门人员签字批准，方可办理入院手续。七、患者办理入院后，主管医师了解患者在院外的行为状况，特别注意患者有否冲动行为、自伤自杀行为、外跑行为，及患者的饮食状况、躯体状况等，根据情况作出初步评估，并在入院医嘱中开具相关解决措施，如防自伤、防外跑、防冲动等。八、护士对新入院患者具体采集病史，并填写好首护单。对已开具精神科“三防”和特殊饮食的患者，护士记录在病人一览表上，班班相交，各班注意执行。精神科疗效评估管理制度对患者治疗疗效进行客观科学的评估，是制定治疗计划和调整治疗方案的依据。为保证医疗质量，保证患者得到切实有效的治疗，制定患者疗效评估管理制度一、大多数精神疾病至今病因未明，临床治疗多为对症治疗，部分疾病可治愈或好转，部分疾病无法控制或不能完全控制，因此，有必要对疾病治疗效果进行评估。二、对患者进行疗效评估工作，由注册的职业医师实行。住院病人的疗效由主管医师负责评估，并根据评估结果及时调整治疗方案。三、对危急重症患者，主管医师应请上级医师进行评估。必要时由科主任主持全科人员集体讨论，共同评估。四、疗效评估应在具体的精神检查和与患者充足沟通的情况下，选用合适的评估工具。五、疗效评估应制定合理的评估计划，定期、多次评估，根据疗效评估结果及时调整治疗方案。六、疗效评估结果应及时与患者沟通，病人不能知晓或无法知晓的，应告知其监护人。七、患者疗效评估所用的评估结果随病历归档，评估结果应记录在病程中，用于指导对患者的诊疗活动。八、科室质控小组定期实行检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，贯彻整改，保证医疗质量。精神科实行医疗保护措施的管理制度重性精神疾病患者往往丧失自知力，拒绝住院和不配合治疗。为保护患者安全，使其得到及时有效的治疗，并规范精神科病房的管理，提高医疗服务质量，防止医疗纠纷，制定医疗保护措施的实行制度。一、医疗保护措施是指在精神科医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况，对其紧急实行的一种强制性的、最大限度限制其行为活动的保护措施，它是精神科治疗护理这类特殊患者的方法之一，目的是保证患者的安全和得到及时治疗。二、医疗保护措施的应用原则：（1）患者当时有伤害自身、危害别人、外跑、毁物等危险性；（2）患者不配合，为保证患者得到及时地治疗；（3）其他较少限制的措施在当时无法提供或使用后无效。三、医疗保护措施有隔离和保护性约束两种形式。隔离措施是将患者与其他病人分开管理，保护性约束以约束带控制为主。四、医疗保护实行作为一种特殊的治疗和护理手段，应在对患者病情进行充足评估，并遵循上述应用原则的情况下，谨慎使用。五、实行医疗保护措施时，特别是使用强制措施时，应严格按照医疗保护措施实行流程，保证患者和工作人员安全。六、实行医疗保护措施应尊重患者监护人的知情批准权。在住院知情批准书中，接诊医生应具体解释相关条款，取得监护人的理解和批准，并在实行保护措施前再签署采用医疗保护措施的知情批准书（情况紧急时可事后补签）。七、实行医疗保护措施后，应加强对患者的巡视，严防因医疗保护措施而导致意外情况发生。八、严禁出于处罚目的对患者实行医疗保护措施。医疗保护措施知情批准签署制度医疗保护措施（如隔离和保护性约束）是辅助治疗与病房安全管理的有效措施之一，对于极度兴奋躁动或有自伤、自杀、毁物、伤人、外跑行为的患者，必要时进行保护医疗措施，可减少意外事件的发生。为了合理使用医疗保护措施，制定本制度：一、对患者病情进行评估，对重性精神疾病患者，治疗期间也许采用医疗保护措施的，在住院知情批准书中有针对家属的告知，由接诊医师具体告知家属，取得家属批准并签字。二、对住院期间确需采用医疗保护措施者，在知情批准书中具体告知家属也许存在的并发症，并由家属签字批准。三、保护性约束应告知家属也许出现：1.如约束过紧会引起勒伤、血液循环不良、坏死等；2.如约束过久会出现关节僵硬、压疮、臂丛神经麻痹等。3.其他意外。四、如有家属陪护，应告知家属注意事项，防止医疗保护过程中出现意外情况。五、进行保护医疗措施过程中，当班医护人员应按相应规范进行操作和巡视，避免发生并发症。医疗保护措施也许导致意外的知情批准签署制度实行适宜的医疗保护措施，是精神疾病治疗过程中的必要方法之一。在采用医疗保护措施的过程中，有也许出现意外情况。为合理使用医疗保护措施，维护医患双方的合法权益，制定本制度。一、医疗保护措施的应用原则：（1）患者当时有伤害自身、危害别人、外跑、毁物等危险性；（2）患者不配合治疗，为保证患者得到及时地治疗；（3）其他较少限制的措施在当时无法提供或使用后无效。二、医疗保护措施也许导致的意外情况有：擦伤、挫伤、勒伤、血液循环不良、关节僵硬、压疮、臂丛神经麻痹及在隔离措施中自伤等其它意外。三、医疗保护措施有也许导致意外发生，以这一情况应遵循知情告知的原则。在入院时和执行医疗保护措施前应向患者监护人说明，取得监护人的批准。四、在实行医疗保护措施时，值班医护人员应严格执行相关安全制度，加强巡视和防护，保证无意外发生。五、医疗保护措施的实行过程及有无意外发生，应在医疗和护理记录中记载。六、医疗保护措施有也许导致意外的知情批准签署书应保存在病历中。精神科使用保护性约束的制度精神疾病所导致的患者的非理性行为，不仅威胁着患者自身的健康和安全，也威胁着别人的人身安全和财产安全。为了保证患者和别人的安全，在临床治疗过程中，也许会采用保护性约束的方法来保护患者，防范意外事件的发生。为合理使用保护性约束措施，制定本制度。一、保护性约束是为限制患者活动，使用物理方法强制约束患者的一种医疗护理手段。二、属下列情况的病人，可考虑保护性约束：①极度兴奋躁动，用药短时间内难以控制其躁动者；②有自伤、自杀、毁物、伤人、外跑行为者，其他较少限制的措施使用后无效；③各种因素引起的谵妄状态、癫痫伴故意识障碍；④治疗需要，如冬眠治疗、输液或其他治疗不合作者；⑤其他特殊情况需暂时约束者。三、对须实行保护性约束的患者，由主管医师或值班医生评估病情，在遵循上述应用原则的情况下，下达医嘱。值班医生不在现场时，也可由护理人员先行给予保护性约束措施，再立即告知医生。四、实行保护性约束措施应尊重患者监护人的知情批准权。在住院知情批准书中，接诊医生应具体解释相关条款，取得监护人的理解和批准，并在实行保护措施前再签署采用措施的知情批准书（情况紧急时可事后补签）五、在采用保护性约束措施时，应遵照相关流程，保证患者和工作人员安全。六、严禁出于处罚目的对患者实行强制物理约束措施。精神科使用隔离措施的制度精神疾病患者由于精神症状的影响，也许会出现伤害自已或别人的危险，为有效地保护患者，合理使用隔离措施，制定本制度。一、隔离措施是将具有一定危险性的精神病患者与其他患者分开管理的一种医疗护理措施。隔离措施用于保护患者本人或别人安全，及病房财产安全。二、在下列情况下可使用隔离措施：（1）患者当时有伤害自己、伤害别人、外跑、毁物等危险性；（2）极度兴奋躁动，用药短时间内难以控制其躁动者；（3）患者有传染性疾病，但精神疾病严重，无法转感染科治疗；（4）其他较少限制的措施在当时无法提供或使用后无效。三、实行隔离措施应尊重患者监护人的知情批准权，签署知情批准书（情况紧急时可事后补签）。四、对须实行隔离措施的患者，由医生评估病情，下达医嘱，如遇紧急情况，值班医生不在现场时，也可由护理人员先行给予隔离，再立即告知医生。五、对实行隔离措施的患者，医生要适时进行病情评估，根据病情适时解除隔离。严禁将隔离措施作为处罚患者的目的。六、实行隔离措施后值班人员要按相关制度加强巡视，保证患者安全，防止意外。天天检查隔离病房，保证隔离病房的设施安全，不能有会危及到患者安全的隐患。七、对实行隔离措施的患者要严格交接班，并在相关文书中记录。精神科急救制度为及时有效救治急危重患者，提高抢救成功率，制定本制度。一、科内急救是指来我科的急、危、重患者的抢救，涉及精神症状的急救和躯体疾病的急救。二、科室急救室备好必要的急救设施和急救药物，随时处在备用状态，设施和药物指定专人负责，定期检查和维护。三、科室每年组织精神科常见急救的知识培训，规定人人具有抢救的基本功，能随时纯熟地投入抢救工作。四、抢救工作应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和操作规程，尊重患者知情权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。五、急救由值班医师组织，值班医师解决有困难时，请上级医师或科主任组织抢救，各级各类人员服从统一指挥，分工明确，密切配合。六、急救工作要做好各项抢救记录，并做好交接班。七、急救工作严格遵照医院《危重病人抢救工作制度》、《急危重患者抢救制度》等相关制度和流程。精神科常见并发症防范预案精神科药物是一类较为特殊的药物，治疗过程中也许会出现并发症，为保证患者安全和有效防止和解决并发症，制定本预案。一、全体医护人员要树立牢固的医疗安全意识，科室经常性加强医疗安全意识教育，保证医疗安全意识进一步人心，保证患者的用药治疗安全。二、科室每年组织学习常见并发症的相关知识并考核，规定纯熟掌握常见并发症的表现和防范措施。三、主管医师在治疗用药期间，要严格按照相关治疗规范合理用药，掌握适应症和禁忌症，避免超适应症或超剂量用药。要时刻警惕也许出现的并发症，加强观测。四、一旦出现并发症，应立即请示上级医师和科主任，及时作出相应解决，避免给患者带来严重损害。五、对严重并发症需其他学科协助治疗时，应及时请会诊，必要时转科治疗。六、对出现并发症的患者应及时与家属沟通，耐心解释，避免医疗纠纷的发生。七、对出现的并发症在医疗文书中记载，并按相关制度上报药物不良反映。精神科出院康复指导制度精神疾病大多是慢性疾病，易复发，患者通过住院治疗，出院后仍需坚持服药和进行康复训练。患者出院后维持治疗注意事项，如何进行有效的社会功能训练，都应在患者出院时给予具体的指导和建议。为做好出院康复指导工作，特制定本制度。一、出院康复指导作为患者住院治疗的最后一工作环节，对患者出院后的维持治疗和康复十分重要，由主管医生和为病人办理出院手续的护士共同完毕。二、科室制定“重症精神病的出院康复指导”的具体内容，护士负责向患者及家属仔细解释。三、科室制定《康复和健康指导》，主管医师负责向出院患者及家属解释具体内容，并签字。四、护士严格执行出院医嘱，发放出院带药，并具体向患者及家属说明药物保管方法和用法。五、科室制定《出院指导卡》，护士负责向出院患者及家属说明出院后的复诊、康复训练等具体内容，并将出院服药方法填写在指导卡上。六、在随访本上登记好患者的信息，以便随访时能给予患者必要的康复指导，并将科室电话告知患者，以便有情况时能随时与医生联系。精神科出院病人随访制度为了将医疗服务延伸至住院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，科室特制定出院病人随访制度如下：1．科室建立出院病人住院信息登记档案，内容涉及：姓名、年龄、单位、住址、联系电话、诊断、住院治疗结果和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师负责填写。2．所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。3．随访方式涉及电话随访、接受征询、上门随诊、书信联系等，随访的内容涉及：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。4．随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应及时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2~4周内应随访一次。5．负责随访的第一负责人为主管医师，随访情况由主管医师按规定填写在回访记录本。并根据随访情况，病情复杂的应向上级医师报告患者病情，并再一同回访。6．科主任应对住院医师的出院病人随访情况每月至少检查一次，对没有按规定进行随访的医务人员应进行督促。7．科室出院病人信息登记存档率规定达100%，回访率达90%。结束语结束语精神科临床途径管理实行方案为了贯彻贯彻卫生部组织制定的《临床途径管理试点工作方案》，结合我院临床途径管理规定及科内实际情况，制定我科临床途径管理实行方案：一、实行小组组长：杜晖个案管理员：田涛成员：陈勇、温艳琼、王娟、雷翠平临床途径实行小组职责：1、负责临床途径相关资料的收集、记录和整理；2、负责提出科室临床途径病种选择建议，并同药剂、检查及财务等部分共同制定临床途径的文本；3、结合临床途径实行情况，提出临床途径文本的修订；4、参与临床途径实行效果评价与分析，并根据临床途径实行的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。个案管理员履行职责：1、负责实行小组与委员会、指导评价小组的平常联络；2、负责临床途径文本的起草，指导经治医师分析病人变异情况；3、指导每日临床途径诊疗项目的实行，加强与患者的沟通；4、根据临床途径实行情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床途径修订的建议，并向实行小组报告。二、实行具体内容及规定1、由组长组织，科内所有医师、护士长及护士长助理共同讨论后选取合适的病种纳入我科临床途径管理。2、对纳入我科临床途径管理的患者，要坚持因病施治、合理检查、合理用药，严格执行相关病种的诊疗护理规范，加强环境质量控制，提高疾病治愈率，保证患者医疗安全，主管医师要及时填写临床途径管理表格。3、组长对新入院病人检查及时、诊断准确和治疗合理三个方面进行实时监控，提高三级医师查房质量。4、个案管理员定期收集单病种表格，整理后将资料上交医务科，对医务科的反馈意见科内及时组织讨论并制定整改措施。精神科危重患者抢救预案1.为及时有效的抢救危重患者，提高抢救成功率制定本预案。2.科室做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检查保养，班班清点交接，确药品、设备随时可用，科主任、护士长定期检查。3.接诊医师发现病人病情危重，应立即进行抢救，并同时向上级医师和科主任报告，如有涉及法律、纠纷等特殊情况的，科主任向医务科报告。抢救工作应由主治医师或以上人员主持，各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。4.抢救过程中需请他科会诊或协助抢救，应及时请相关科室参与，必要时请急会诊。5.紧急抢救实行口头医嘱，护士必须复述一遍，拟定无误后执行，医师应及时补开医嘱。6.抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。7.参与抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者和家属的知情批准权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。8.科主任要对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。精神科医疗事故防范和解决预案总则（1）为了保证和提高医疗服务质量，有效地防范和解决医疗争议，根据《医疗事故解决条例》、条例配套文献及其他有关法律法规的规定，制定本预案。本预案合用于医院在《医疗事故解决条例》实行后医疗争议的防范和解决，于发布之日起实行。（2）医疗争议的防范和解决要实行以下原则。=1\*GB3①在防范和解决医疗争议的过程中严格遵照各项有关的法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规的规定。=2\*GB3②坚持防止为本，以防范医疗争议为重点。=3\*GB3③科学、公平、公正解决医疗争议。二、医疗争议防范预案（3）为了有效防范医疗争议，要按照条件规定的规定，贯彻医疗机构和医务人员的有关义务。=1\*GB3①严格遵守卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。=2\*GB3②建立完善护理治疗规范。=3\*GB3③严格医务人员的准入、资质、资格审查。=4\*GB3④严格掌握新项目、新技术的审批。=5\*GB3⑤针对实际操作中出现的问题及时提出改善措施。=6\*GB3⑥经常对医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德的培训。=7\*GB3⑦按照卫生部规定的规定，书写并妥善保管病案资料。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病案资料。因抢救急危的患者，未能及时书写病案资料的，有关医务人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。=8\*GB3⑧在医疗活动中，将患者的病情、医疗措施和医疗风险等如实告知患者，及时解答患者及家属的征询，但应尽量避免对患者产生不利后果。（4）为切实防范医疗争议的发生，医务人员的各项医疗行为还需遵守《条例》和医院的有关规章制度。三、医疗争议解决预案（5）医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故及也许引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医院医务科、护理部医疗质量监测部门报告。（6）发生医疗事故，医疗安全管理工作专班按照《条例》规定的规定向市卫生局报告。发生以下重大医疗过失行为时，在12小时内向市卫生局报告。=1\*GB3①导致患者死亡或者也许为二级以上的医疗事故。=2\*GB3②导致3人以下人身损害后果的。=3\*GB3③卫生部或卫生局规定的其他情况。（7）发生或者发现医疗过失行为，应当立即采用有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。（8）发生医疗争议时的病案、实物和尸解问题的解决。=1\*GB3①发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见和病程记录的复印件应在医患双方在场的情况下封存和启封，由医院保存。=2\*GB3②疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当对现场实物进行封存和启封，封存后的实物由医院保管；需要检查的，应当由双方共同指定具有检查资格的机构进行检查；双方无法共同指定期，请示市卫生局，由卫生局指定。=3\*GB3③疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保管的，应当告知提供该血液的采供血机构派人到场。=4\*GB3④患者死亡，医患双方当时不能拟定死因或者对死因有异议的，应当经死者近亲属批准并签字，在患者死亡后48小时内进行尸检；具有尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检单位由医患双方在有资格承担尸检任务的机构中共同指定；双方无法共同指定的，请示卫生局，由卫生局指定。=5\*GB3⑤患者死亡的，尸体应立即移放太平间，存放时间一般不超过2周。逾期不解决的尸体，经市卫生局批准，并报经公安分局备案后，医院按照规定进行解决。（9）发生医疗争议，医患双方可以协商解决，解决需由医疗安全管理工作专班组织进行，报经医疗安全管理委员会审批，并签订协议书。（10）双方不能协商解决的医疗争议，可以按照《条例》的规定，共同委托市医学会组织医疗事故技术鉴定。是否与患者共同委托鉴定需由工作专班报经医疗安全管理委员会审查批准。假如不能达成一致意见共同委托，患者或医院可以向市卫生局提出解决该医疗争议的申请，也可以直接向人民法院起诉。（11）双方认可或被鉴定组织认定为医疗事故的，双方还可以共同请求市卫生局对补偿的数额进行行政调解。是否与患者共同请求行政调解，需由工作专班报经医疗安全管理委员会批准。（12）被患方诉至人民法院的医院争议，工作专班需立即报告医疗安全管理委员会，根据委员会的决定，由工作专班负责组织应诉工作，并做好各种应诉准备。（13）发生医疗事故的，经医疗安全管理委员会讨论决定，对负有责任的医务人员依法给予行政处分或者纪律处分，并责令其承担一定的经济责任，按医院相关规定执行。（14）对符合《条例》规定情况的当事人，经医疗安全管理委员会讨论决定，可以给予行政处分或者纪律处分。精神药品管理突发事件应急预案一、精神药品突发事件应急解决工作，坚持“防止为主、常备不懈、反映及时、依法处置”的原则。二、组织机构及职责科室成立由精神药品突发事件应急处置领导小组，由科室主任任组长，副主任、护士长任副组长，成员涉及科室医护人员，其职责如下：1、修订科室精神药品突发事件应急解决预案。2、研究制定科内精神药品突发事件应急解决工作措施和程序。3、负责科室精神药品突发事件应急解决专业队伍的建设和培训。4、对科室依法解决精神药品突发事件应急工作实行统一指挥、监督和管理，并及时向医院、药剂科、药品监督管理部门及其他相关部门报告。三、防止与控制1、加强对精神药品法律法规、应急知识的宣传、培训，提高防范意识。2、加强精神药品平常监管，制定和贯彻防止特殊管理药品突发事件责任制，一旦发现隐患和突发事故苗头，及时采用应对措施。3、加强精神药品使用环节的监管，定期检查精神药品使用执行有关法律法规的情况、储存、保管、使用情况，及其问题整改贯彻的情况，并负责有关资料的整理和情况的综合报告。四、报告与解决

（一）精神药品突发事件，有下列情形之一的，应启动应急程序：1、精神药品滥用，导致1人以上死亡或者3人以上严重中毒。2、精神药品流失、被盗。3、医疗用毒性药品中属剧毒物品流失、被盗。4、发现精神药品滥用成瘾人群。

（二）精神药品突发事件应急解决按以下程序进行：1、立即向医院、药剂科、药品监督管理部门及其他相关部门报告，报告内容涉及：事故发生时间、地点、事故简要通过、涉及范围、死亡人数、事故因素、已采用的措施、面临的问题、事故报告单位、报告人和报告时间等。3、采用必要的药品救治供应措施。4、事故的分析、评估、研究应对措施。（三）任何部门和个人都不得瞒报、缓报、谎报或者授意别人瞒报、缓报、谎报特殊管理突发事件。精神科岗位职责精神科主任岗位职责一、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、防止及行政管理工作。科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和连续改善第一负责人，对院长负责。二、定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和贯彻质量目的、执行质量指标过程中存在的问题，提出改善意见与措施，并有反馈记录文献。三、根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实行，经常督促检查，按期总结报告。四、领导本科人员，完毕门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动。五、定期查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参与门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。六、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。七、保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时解决医疗差错。八、拟定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。九、领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。十、参与或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完毕院长指令性任务。十一、积极参与政治学习，提高思想觉悟，增强抵制商业贿赂的自觉性和廉洁从业的意识。十二、副主任协助主任负责相应的工作。精神科主任（副主任）医师岗位职责一、组织指导学科医疗、教学、科研等工作。二、定期查房并亲自参与指导急、危、重和疑难病例的救治解决，主持疑难病例、死亡病例讨论，定期参与门诊及院内外会诊。定期参与专家门诊，副主任医师参与相应（二线班或三线班）值班。三、掌握国内外先进经验技术以指导临床实践，提高医疗质量。四、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程，把好病历质量关和医疗质量关。五、认真执行和督促下级医护人员执行各项规章制度和技术操作常规，受聘期间不出重大医疗事故。六、积极开展新技术、新疗法的研究，及时总结经验，聘期内每年至少有一篇有较高水准的论文在省级以上刊物发表。七、服从医院等卫生行政部门调动，参与抢险救灾等指令性工作，做好医患沟通。

精神科主治医师岗位职责一、在科主任和上级医师的指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研工作。二、准时查房，具体参与指导住院医师、进修医师进行临床诊疗及特殊诊疗的操作。三、严格遵守核心制度等规章制度并督促住院医师认真执行，以保证医疗质量与安全，受聘期间不出重大医疗事故。四、及时掌握病员病情变化，及时做出对的处置并及时向上级报告。五、参与查房、门诊、会诊等临床工作，指导住院医师书写病案及医疗文书并给予修改指正，审签出院病历，把好病历质量关。六、组织本组医师学习运用国内外先进医学技术，提高医疗质量，参与疑难病例和死亡病例等病例讨论。七、服从医院等卫生行政部门调遣，参与抢险救灾等指令性工作，做好医患沟通。精神科医师岗位职责一、在科主任和主治医师的指导下，负责一定范围的临床诊疗工作。二、认真执行核心制度等规章制度，以保证医疗质量与安全。三、按规范规定完毕病历及医疗文书的书写，病历甲级率要达90﹪以上。四、向主治医师及时报告病员诊疗情况及病情变化，提出诊疗意见。五、住院医师对所管病员应全面负责，在下班前做好交接班，对需要特别观测的重症病员要以书面及床头两种方式向值班医师交班。六、参与科内查房，对所管病人一天至少上、下午各巡诊一次，上级医师查房时，应具体报告病情及诊疗意见，请他科或院外会诊时应陪同诊视。七、随时了解病员思想、生活、情绪等情况，做好医患沟通工作。八、服从医院等卫生行政部门调遣，参与抢险救灾等指令性工作。首诊负责制1.首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。2.首诊医师应对所接诊病员具体询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和解决，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责解决；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参与会诊的专科批准转科外，首诊医师应负责对病员继续进行解决。3.首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。4.首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实行抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。5.经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务科或院总值班报告，协调解决。6.凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。7.首诊患者病情危重，一时不能确诊时，需及时向上级医师报告。三级医师负责制1.科室实行科主任、上级医师医师、经管医师三级分工负责制，受聘的三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。2.主任（副主任）医师在科主任领导下，对本组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改善和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完毕医院交给的相关工作。3.主治医师受主任（副主任）医师领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护报告，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参与会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订连续改善措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完毕各级交给的相关工作。4.经管医师受主任（副主任）医师、主治医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，准时完毕住院病志，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实行各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观测解决病情变化，据实做好病程记录，积极征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完毕科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。查房制度1.科主任或主任医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参与。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。2.对危重病员，住院医师应随时观测病情变化并及时解决，必要时可请主治医师、主任医师、科主任临时检查病员。3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格规定，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4.查房时要注意与患者和家属的心理沟通，要耐心细致地解释患者和家属的的问题。5.护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，重要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。6.查房的内容：①科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审核对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。②主治医师查房，规定对所管病人分组进行系统查房。特别对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。③住院医师查房，规定重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；积极征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。会诊制度1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、科间会诊：由经治医师提出，填写会诊单，科主任批准并署名。应邀科室应派科室主任或副主任在被邀请的当天参与会诊，并写会诊记录。紧急会诊可由二线医师或值班医师先行解决，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场解决。3、一般会诊应在24小时完毕。紧急会诊应在10分钟内到达现场。4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参与。5、院内会诊：由科主任提出，经医务科批准，并拟定会诊时间，告知有关人员参与。一般由申请科主任主持，医务科要有人参与。6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科批准并登记，并与有关单位联系，拟定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。7、赴外院会诊：邀请单位必须与医务科联系，由医务科安排相关人员外出会诊，会诊医师一般规定副高职称以上人员担任，也可由高年资主治医师担任。8、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要具体介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要具体检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实行。9.科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。病历书写制度1.病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和湖北省卫生厅《湖北省医疗机构病历书写规范》的相关规定，并在此基础上实行下列规范。2.病历书写统一应用兰黑或碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和署名及日期用红笔。3.病历书写一定要及时完毕，新入院患者初次病程记录当班完毕，大病历24小时完毕。新病人病程记录每日一次，三日内有上级医师查访记录。对危重病人的病情要随时记录。4.出院病历二日内整理完毕交质控护士，三日内归档。5.各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。6.病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。7.药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。8.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。9.凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，假如病人认定无过敏史则填写“未发现”，假如病人昏迷或者监护人无法拟定无过敏史时填写“不详”。10.病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表达。11.疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。12.诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师初次查房时拟定的诊断为“入院诊断”。若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间；若不一致则在“初步诊断”后写出“入院诊断”并签上姓名和时间。若“入院诊断”与“出院诊断”不一致时，其“出院诊断”应由主治医师或者正（副）主任医师签上全名和时间。13.入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为“健康”或“排除某疾病”。14.报告单分门别类按照时间顺序粘贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。15.表格式病历经省卫生行政部门审核批准实行。试行的电子病历符合“电子病历规范”规定，按照现行书写规定打印，署名在打印名字后应用手工签全名。严禁单独应用电脑文档格式和通过拷贝其他同类病历为模版单独应用打印病历。16.病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录，即高级职称人员按照实际具有的医疗技术职称（主任医师或者副主任医师）记录，主治医师、经管医师职务（涉及高职低聘者）分别按照主治医师、住院医师职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录；履行三级医师查房职责时，按照聘任的技术职务记录。17.根据规定实行知情批准手续时应由患者本人签署批准书，患者不具有完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人、或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。假如无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长或者授权解决医疗事务的业务副院长、医务科科长或副科长、总值班签字。18.门（急）诊病历由接诊医师书写，一般项目由患者本人或者挂号人员填写，药物过敏史由接诊医师填写。住院志由经治医师书写。19.实习及试用期医务人员在学习期间，轮转的每个专业应书写完整大病历不少于2份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。实习医务人员书写的平常病程记录，带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以示负责。20.具有执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力，报医务科考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。21.病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，笔迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹别人署名，不准采用编码代替署名。上级医师修改后署名应在下级医师署名的左侧，实习及试用期医务人员应在署名左侧划一斜杠，带教医师修改后署名在斜杠左侧。疑难、危重病例讨论制度1.疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，保证医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。2.凡入院三天以上诊断不明，或者两周以上疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现也许导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区初次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例，以及科室认为必须讨论的其他病例。3.讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或主任（副主任）医师主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参与，必要时邀请相关科室专家参与，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参与或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参与讨论会。4.讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参与讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗通过；主治医师应具体分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参与讨论的人员针对该案例充足发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并拟定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。5.讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存《会诊讨论记录本》备查。死亡病例讨论制度1.为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，减少临床死亡率制定本制度。2.死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论，特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。3.讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，必要时由医疗行政部门组织，科室或医疗组全体医师、护士长和责任护士及相关人员参与。4.讨论中由经管医师报告病情、诊疗与抢救通过及死因诊断，上级医师和参与抢救的其他医师予以补充。参与讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡因素、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录和登记。5.讨论记录由主治医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存《会诊讨论记录本》备查。交接班制度（一）医师值班、交接班制度1.为保证医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。2.各科室值班、排班工作由科主任或指定人员负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班，如有特殊情况确需换班时，须事前向科主任或护士长报告。3.值班医师必须具有注册执业医师条件和独立胜任本职工作能