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文档简介

病历查询授权书注意事项合同编号:__________甲方:__________乙方:__________鉴于甲方需要查询乙方管理的病历资料,经双方友好协商,就病历查询事宜达成如下协议:一、查询范围1.甲方有权查询乙方管理的与甲方相关的全部病历资料。2.甲方查询病历资料的目的仅为__________(注明查询目的,如:医疗纠纷、医疗保险理赔等)。3.甲方应在查询范围内,严格按照本协议约定的方式和程序进行查询。二、查询方式1.甲方应向乙方提交书面查询申请,申请中应明确查询病历资料的名称、编号、查询目的等信息。2.乙方应在收到甲方查询申请后的__________(注明时间)内,对申请进行审核。3.审核通过后,乙方应向甲方提供查询的病历资料。如审核未通过,乙方应书面说明理由。4.甲方查询病历资料时,应有乙方相关人员在场,确保查询过程的顺利进行。三、查询期限1.甲方应在协议签订后的__________(注明时间)内完成查询。2.如甲方因特殊原因需延长查询期限,应提前向乙方提出书面申请,经乙方同意后方可延长。四、保密条款1.甲乙双方应对在查询过程中获取的对方商业秘密、个人隐私等信息予以严格保密。2.甲乙双方不得将查询到的病历资料用于本协议约定范围之外的其他目的。3.甲乙双方在履行本协议过程中,如涉及国家秘密,应遵守相关法律法规,确保国家秘密的安全。五、违约责任1.甲乙双方违反本协议的约定,导致对方损失的,应承担违约责任。2.甲乙双方在履行本协议过程中,如有违法行为,应承担相应的法律责任。六、争议解决1.甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议,应通过友好协商解决。2.如协商不成,甲乙双方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他约定1.本协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为__________(注明时间)。2.本协议一式两份,甲乙双方各执一份。甲方(盖章):__________乙方(盖章):__________签订日期:__________注意事项:1.甲乙双方在签订本协议前,应认真阅读本协议的全部内容,确保了解协议的条款和约定。2.甲乙双方在履行本协议过程中,应严格遵守国家的法律法规,确保病历资料的安全和合法使用。3.甲乙双方在查询病历资料时,应尊重患者的隐私权,不得泄露患者个人信息。4.甲乙双方在发生争议时,应保持理智,通过合法途径解决争议,维护双方的合作关系。5.本协议的修改和补充,应由甲乙双方协商一致,并以书面形式签订。修改和补充协议与本协议具有同等法律效力。6.本协议未尽事宜,可由甲乙双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。一、附件列表:1.病历资料清单2.查询申请模板3.保密协议4.授权书5.法律法规相关文件6.补充协议模板二、违约行为及认定:1.未按约定时间完成查询2.未按约定方式使用病历资料3.泄露对方商业秘密或个人隐私4.未遵守国家法律法规5.未履行保密义务6.未尊重患者隐私权三、法律名词及解释:1.病历资料:患者在医疗活动中产生的医疗记录和相关信息。2.查询申请:甲方为获取病历资料而提交的书面申请。3.保密协议:甲乙双方签订的关于保护商业秘密和个人隐私的协议。4.授权书:甲方授权乙方提供病历资料的书面文件。5.违约行为:违反合同约定的一方行为。6.法律法规:国家制定的关于病历管理、保密、隐私保护等方面的法律、法规。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.查询申请被拒绝:重新提交符合要求的查询申请,或与乙方协商解决。2.查询期限延误:提前向乙方申请延长查询期限,协商一致后签订补充协议。3.病历资料不完整或错误:要求乙方补充或更正,确保资料真实、完整。4.保密义务违反:要求乙方承担违约责任,必要时依法维权。5.患者隐私泄露:及时采取补救措施,如告知患者并协商解决。6.法律法规遵守问题:咨询专业律师,确保

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