烧伤病人护理教学查房有内容课件

烧伤病人的护理汇报人：101020304目录CONTENTS烧伤病人概述烧伤临床表现和诊断烧伤护理评估烧伤护理措施01烧伤概述ABCD

烧伤的致伤原因化学物质放射线电热力烧伤的病理生理修复期：伤后5-8天始休克期：伤后48-72h内感染期：72h后02临床表现和诊断烧伤面积将人体体表面积划分为11个9%,另加1%,构成100%。适用于大面积烧伤的评估。伤员本人五指并拢的手掌面积为体总面积的1%

手掌法中国新九分法烧伤的深度I°烧伤伤及皮肤表皮3-7天愈合，不留瘢痕浅II°烧伤伤及真皮乳头层2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着深II°烧伤伤及真皮深层感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕III°烧伤伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层感觉消失愈合慢，愈合后疤痕增生。三度四分法烧伤的严重程度轻度烧伤中度烧伤总烧伤面积达30%-49%总烧伤面积>50%III°>20%或已有严重并发症烧伤深度与面积判断根据II°面积<9%II°面积10%-29%III°面积不足10%重度烧伤特重烧伤吸入性损伤诊断依据：*吸入火焰、蒸汽、浓烟等致*燃烧现场相对封闭*口鼻周围、面、颈部有深度烧伤*呼吸道刺激症状：声哑呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰特殊类型烧伤的特点1.电击伤*“入口”损伤比“出口”严重*“入口”皮肤焦裂样洞穴*出入口之间深部组织不规则进行性坏死*局部反应重、全身反应轻特殊类型烧伤的特点2.化学烧伤

硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸等致*少见水疱*皮革样焦痂*创面蜡白/青灰色*疼痛剧烈03烧伤护理评估伤后评估1.受伤史原因（热源）、时间、现场、有无合并伤等2.伤情休克期*呼吸功能评估*血容量评估*伤情分类：按烧伤的严重程度*烧伤面积和深度感染期1）创面和全身感染

*创面恶化

*意识障碍

*寒战、高热或体温不升

*脉搏、心率加快血压下降

*血培养阳性

*血象改变感染期2）消化道并发症

应激性溃疡麻痹性肠梗阻出血性胃炎急性胃扩张010203营养状况运动功能疤痕修复期ABC家属心理状态心理和社会支持状况认知程度心理承受程度护理诊断/问题1.有窒息的危险：与吸入性烧伤有关2.体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关3.组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关4.皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关5.营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物质大量消耗有关6.自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关04护理措施烧伤病房的消毒隔离要求（一）吸入性损伤的护理（二）休克期的护理（三）创面的护理（四）感染的护理吸入性损伤的护理保持呼吸道通畅鼓励伤员深呼吸、用力咳嗽及咳痰及时清理口鼻分泌物可应用支纤镜/气道灌洗必要时行气管切开吸氧氧浓度40%，CO中毒浓度吸氧，降低HbCO掌握输液速度,防止急性肺水肿监测呼吸功能01020304休克期的护理1.严密观察病情生命体征血氧饱和度尿量、尿比重、pH

血生化

CVP、PCWP休克期的护理2.液体疗法的护理

观察指标：尿量/小时成人：30ml/小时儿童：20ml/小时婴幼儿：10ml/小时休克期的护理2.液体疗法的护理

输液顺序：先晶后胶先盐后糖先快后慢早期补碱神志清醒收缩压>90-100mmHg

脉率<100次/分

CVP6-12cmH2OPCWP<18mmHg

成人尿量30-70ml/（儿童20-50ml/h，1ml/kg/h

血清电解质水平正常伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等

液体疗法有效的指标:创面的护理1.包扎疗法的护理（1）抬高肢体（2）观察肢端血循环（3）保持敷料干燥2.暴露疗法的护理（1）保持室内合适的温（28-32℃）、湿度(70%)（2）保持创面的干燥（3）约束肢体感染的护理

严格消毒隔离制度严密观察病情口腔护理和会阴护理加强各种治疗性导管护理细菌培养加强营养123456非药物疼痛护理药物12康复护理鼓励患者进行肢体及关节活动防止紫外线照射防止搔痒抓伤维持功能体位早期下床活动0102030405谢谢观看烧伤病人护理教学查房

烧伤一病区王1烧伤的定义

烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。的烧伤指由热力所引起的组织损伤。

烧伤引起的病理变化局部：轻度毛细血管扩张、充血而致——红肿。较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。严重损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。全身反应：血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低。

头面颈3.3.3

双下肢5.7.13.21

躯13.13.1

双上肢5.6.7

烧伤深度分类

四度五分法

Ⅰ度烧伤

Ⅱ度烧伤：浅二度烧伤深二度烧伤

Ⅲ度烧伤

Ⅳ度烧伤

烧伤程度分类轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。烧伤面积不足10%重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积

10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面积20%以上；或已有严重并发症烧伤的分期休克期36-48小时感染期2--4周修复期简要病史：患者余樟桃，男性，51岁，已婚，汉族，江西省乐平市人。因“铝粉火焰烧伤全身多处致疼痛5小时”入院。该患者于5小时前（2014-5-236:00）因作业时，不慎被铝液烫伤全身多处。当时神志清，感创面疼痛不适，无恶心、呕吐、昏迷、抽搐等症。未经其他任何处理，急到福鼎人民医院就诊，创面清创、补液（约输液1000ml具体情况不祥），为求进一步治疗，来我院治疗。门诊拟“烧伤”收入科。入院时查体：神志清，精神可，T：36.3℃，P：74次/分，两肺呼吸音清，心律齐，腹平软，无压痛。见头颈部、前后躯干、臀部、四肢烧伤创面，肿胀明显，总面积约65%，表皮基本撕脱，基底潮红、红白相间及苍白色，对疼痛刺激反应敏感、迟钝及消失。

目前诊断：1、65%铝粉火焰烧伤2、中度吸入性损伤入院后立即建立静脉通道，行右侧股静脉留置针，行留置导尿，给予补液抗休克、预防感染、维持水电解质平衡、睡悬浮床等治疗。入科情况：体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸24次/分，血压151/91，脉搏血氧饱和度98%。专科检查：两肺呼吸音清晰，无干湿罗音。心界无扩大，心率74次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及移动性浊音，两肾区无叩痛，肠鸣音3―4次/分。见头颈部、前后躯干、臀部、四肢烧伤创面，肿胀明显，总面积约65%，表皮基本撕脱，基底潮红、红白相间及苍白色，对疼痛刺激反应敏感、迟钝及消失。

一、护理问题：1.皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关2.体液不足与烧伤后体液大量丢失有关3.营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关4.焦虑、紧张、恐惧与突然发病，缺乏自理能力，精神受烧伤场面刺激或预见的畸形，功能障碍有关5.有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关6.疼痛与创面受损有关7.自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关8.知识缺乏9.生活自理缺陷与身体虚弱，活动无耐力，疼痛有关10.潜在并发症：应激性溃疡11.有废用综合症的危险与大面积深度烧伤的疤痕粘连，活动受限有关12.睡眠障碍与创面疼痛有关13.酸碱平衡紊乱与烧伤应激、代谢失调有关疼痛/睡眠护理创面护理心理护理补液护理感染护理营养支持护理二、护理措施1.严密观察生命体征，5-2317：00测SPO296%，调节氧流量3L/min鼻导管吸氧，19：00测SPO296%，调节氧流量5L/min，20：00测SPO295%，报告医生，停鼻导管吸氧改面罩吸氧，急诊动脉采血。伤后第一个24小时总结总输液量8333，其中晶体4370ml，胶体830ml，水分3133ml，引流出尿量1316ml。伤后第二个24小时总结总输液量7798，其中晶体4074ml，胶体420ml，水分3302ml，引流出尿量2122ml。5-2623：30患者主诉胸闷，急诊动脉采血，1：00测心率117次/分，10%GS20ml+西地兰0.4mg微泵静推。1.补充液体，维持有效循环（1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。（2）观察液体复苏效果，观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。（尿量维持在1ml/kg/h）（50-60ml/h）（3）做好中心静脉置管的维护，每日更换敷贴，观察穿刺部位皮肤，有无红肿、渗出，保持输液通畅。（4）遵医嘱输入白蛋白和利尿剂，补充液体，减轻水肿。2.创面的护理（1）接触患者前后戴手套，严格无菌操作。（2）抬高四肢30°，注意观察肢体末梢血运循环。（3）保持敷料的清洁和干燥，及时更换无菌垫单（4）控制室温于28c~32℃，湿度70%左右。（5）观察创面敷料渗出量、气味、形状等，渗出较多时，及时告知大夫，给于更换敷料（6）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷料或被单。（7）适当约束肢体，防止无意抓伤。（8）会阴部护理采用暴露疗法，床上用品均采用高压蒸汽灭菌，留置尿管，保持创面干燥、清洁，避免大小便污染。创面护理要点抬高患肢观察肢端血运保持关节功能位保持敷料干燥3.感染的护理（1）严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人间（2）严密观察病情，以早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症（3）做好口腔和会阴护理，防止创面感染（4）加强各种治疗性导管的护理，严格无菌操作（5）按时翻身，及时更换无菌中单，以免创面受压，预防压创及感染4.加强心理护理：（1）耐心倾听。（2）耐心解释病情及预后。（3）鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念，积极配合治疗。5.疼痛/睡眠护理（1）鼓励安慰患者，协助取舒适体位（2）遵医嘱予以镇静、止痛剂（3）指导放松疗法，如听音乐分散注意力（4）护理操作时动作要轻柔（5）治疗护理集中进行6.营养支持护理：（1）大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢增强，若各种营养素得不到及时合理的补充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗中，充分有效的营养支持疗法能为机体提供创面修复所需要的热能和各种营养物质，阻止或减少自身蛋白的分解，增加机体免疫力，促进创面愈合，减少并发症。（2）胃肠道保护：早期喂养，少量多次，胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位;（3）给予口服肠内营养剂:瑞高、瑞能;（4）肠外营养:复方氨基酸、人血白蛋白等加强营养。7.酸碱平衡紊乱

（1）遵照医嘱补钾、碳酸氢钠纠正低钾血症、酸中毒；（2）严密观察患者的生命体征；（3）遵医嘱查急症电解质；8.知识缺乏（1）入院健康宣教、饮食指导（2）正确翻身，避免创面受压，以免术后移植皮片失活（3）烧伤后自救的方法

9.并发症的观察和护理

感染（1）：保持室内空气流通，每日空气消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严格手消毒。（2）：加强观察和创面护理，密切观察