临床复视定义、诊断思路、体格检查方式及辅助检查

临床复视定义、诊断思路、体格检查方式及辅助检查复视定义复视主要由于双眼不同轴造成的，患者多表现为单眼所视正常，双眼时则会出现重影或模糊。同时，杨教授强调我们需要注意除外单眼复视，原因则主要可能是眼科疾病（干眼症、白内障或屈光不正等）及视皮层疾病（枕叶梗死、后部皮层萎缩或克雅病等）。眼球运动神经通路。神经、肌肉、神经肌肉接头等多部位受损均可能导致复视。

图1.眼球运动神经通路核性眼肌麻痹是指脑干病变所致眼球运动神经核（动眼、滑车、展神经核）损害所引起的眼球运动障碍。核下性眼肌麻痹则主要包括相关眼球运动神经受损。内侧纵束是连接一侧的动眼神经核和对侧展神经核，是眼球水平性同向运动的联络通路。内侧纵束（图中绿色部分）受损时会出现核间性眼肌麻痹。脑桥侧视中枢（蓝色部分）及中脑垂直运动中枢受损可出现核上性眼肌麻痹。复视的诊断思路病史方面，需要关注病程特点、复视特点、是否有前驱感染史、是否有头痛或眼痛、是否伴有耳鸣、有无既往史及治疗反应等方面。

表1.复视病史采集要点及可能病因

复视特点分为水平复视（双眼水平方向不共轭）及垂直复视（双眼垂直方向不共轭）。

患者出现向左看出现明显水平复视，可能存在右眼内收障碍或左眼外展障碍时；出现向右看水平复视则反之。

患者出现往双侧看均出现明显水平复视，则可能存在双眼的内收或双侧外展障碍，其中双眼外展障碍需要警惕出现颅高压的可能。患者出现向下看复视明显，可能存在单眼的下转障碍。常见体格检查方式复视常见的体格检查方式，主要包括眼球运动/眼位检查、红玻璃试验、瞳孔、头位、眼部外观、其他神经系统体征以及针对重症肌无力的特异性检查。疲劳试验及冰敷试验主要针对怀疑重症肌无力的相关患者。

表2.复视常见的体格检查及异常提示可能病因反向偏斜（skewdeviation）主要表现为一侧眼球上斜视，而另一侧眼球下斜视，是前庭眼反射受损的一个表现，患者同时会出现头向一侧倾斜等眼倾斜反应表现。如果急性眩晕患者同时出现眼倾斜反应，则高度提示可能存在中枢系统病变。红玻璃试验是指在患者单眼前方放一块红玻璃片，在患者前各个方位依次展示光源，并询问患者双眼看到两个物像间的关系，如患者出现右眼滑车神经麻痹，则光源置于患者左下方时，两个像分离最大，且右眼的像更低。辅助检查

图2.复视可能的影像表现图A主要影像表现为双眼外直肌肿胀，增强扫描有强化，最终诊断为特发性眼眶肌炎；图B主要影像表现为海绵窦占位，增强扫描提示存在强化，结合全身PET提示全身骨髓弥漫性多发FDG代谢异常增高灶，骨穿最终确诊为淋巴瘤；图C主要影像表现为左侧蝶窦软组织影，活检发现菌丝，最终确诊为真菌感染；图D提示左侧眼上静脉扩张迂曲伴海绵窦出现流空影，提示为海绵窦动静脉瘘。头颅MRI（包含DWI序列）可以检出脑干梗死。而对于怀疑眶内占位、眼外肌及海绵窦相关病变的患者，则建议完善眼眶MRI（平扫+增强）。怀疑海绵窦相关病变的患者，也建议完善垂体MRI(平扫+增强)。最后，杨教授总结了可能辅助复视诊断的实验室检查，包括血糖、糖耐量及糖化血红蛋白（糖尿病性动眼神经麻痹）、甲状腺功能及相关抗体（甲状腺相关眼病）、AchR\Musk\LRP4（重症肌无力）、梅毒及HIV筛查（梅毒、HIV相关神经病变）、神经节苷脂抗体（MillerFisher综合征）、风湿免疫疾病指标、腰穿（颅高压、常规、生化、神经节苷脂抗体、病原体、肿瘤细胞等）。复视是一种常见的综合征，背后的临床解剖通路是定位诊断的基础。临床医生