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文档简介
武汉市工伤人员医疗、康复、器具配置费用申报表,,,,,,,,,,,
单位编号：,,,,,,,,人员类别：,,□单位参保,
单位名称（盖章）：,,,,,,,,,,□项目参保,
社保/身份证号,,,,,,姓名,,性别,,年龄,
工伤发生时间,,,,,工伤申请认定时间,,,民事赔偿情况,,□有,□无
工伤认定书编号,,,,,受伤部位及诊断,,,申报发票张数,,,
,,,,,,,,,,,,
门诊、器具配置费用,序号,医疗（辅助器具）机构名称,,,治疗（配置）时间,,,发票张数,,申报金额,
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,小计,,,,,,,,,,
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住院医疗康复费,序号,医疗（康复）机构名称,,,入院时间,,出院时间,住院天数,,申报金额,
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,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,
,小计,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,
报销费用划拨方式,□参保人社保卡金融账户,,,,,,,,,,
,□个人银行借记卡、存折,,开户人名称：,,,,开户银行名称：,,,,
,,,银行卡或存折账号：,,,,,,,,
,□单位户,,开户名称：,,,,开户银行名称：,,,,
,,,单位银行账号：,,,,,,,,
,,,单位账号章（盖章）：,,,,,,,,
本次提供的申请材料真实合法，如有伪造或以任何方式欺诈工伤保险待遇，愿意承担一切后果。,,,,,,,,,,,
承诺人/单位：年月日,,,,,,,,,,,
"经办
机构
受理
意见",,受理人：,,,,,,经办机构（盖章）,,,
,,,,,,,,年,月,日,
"
填报说明：
一、本表一式两份，经办机构、用人单位各留存一份；
二、医疗费用申报材料包括：
1、门诊病历复印件、门诊发票原件、住院病案首页、临时医嘱、长期医嘱及出院小结，如住院期间进行过手术治疗还需提供手术记录、麻醉记录、住院发票原件、门诊及住院费用的项目明细汇总清单；
2、如涉及民事赔偿情况，请提供必要审核材料；
三、选择支付给社保卡账户，不需填写账户信息，附社保卡复印件；选择支付给单位，需提供相应银行账户信息；选择个人银行卡的，提供相应信息并附银行卡复印件，填报的账户信息为本次费用支付的最终支付信息，请认真填写核实。",,,,,,,,,,,
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