新生儿胎粪吸入综合征教学查房

授课人：新生儿胎粪吸入综合征教学查房目

录CONTENTS02.新生儿胎粪吸入综合征的定义、病因及临床表现03.新生儿胎粪吸入综合征的辅助检查04.新生儿胎粪吸入综合征的治疗及预防01.病例介绍病例介绍PART01患儿，男，出生9小时33分钟，2024年06月22日22时03分入院羊水Ⅲ°浑浊，生后气促9小时。新生儿胎粪吸入综合征基本资料无诊断//主诉////既往史//现病史现患儿气促明显，考虑患儿病情危重，联系我院转运团队转运至我科，转运途中予有创呼吸机辅助通气（PC-AC模式：FiO230%，PIP19cmH2O，PEEP6cmH2O，RR50次/分），监测血氧饱和维持在98%左右，心率波动在130-160次/分左右，呼吸频率波动在80-100次/分左右。现拟“新生儿胎粪吸入综合征”收入我科。患儿系第2胎第2产，胎龄39+4周，于2024年06月22日12:30在儋州市人民医院行阴道自然娩出，出生体重2.97kg，羊水Ⅲ°浑浊，量不详，无胎膜早破，胎盘及脐带未见异常，孕母产时及产前无发热。患儿Apgar评分：1分钟评分8分（肌张力、肤色均各扣1分），5分钟评分9分（肌张力扣1分），10分钟评分9分（肌张力扣1分）。患儿生后出现气促、吐沫、伴有痰鸣，拟“新生儿吸入性肺炎”转入产院新生儿科住院治疗，入院后予低流量吸氧、哌拉西林他唑巴坦抗感染、果糖二磷酸钠营养心肌、维生素K预防出血、禁食及补液等治疗，完善血气分析提示酸中毒，予纠酸后复查血气分析正常。T36.7℃P122次/分携气管插管有创呼吸机辅助通气下入科（PC-AC模式：FIO230%，PIP

19cmH2O，PEEP6cmH2O，RR40次/分）体格检查体重2.97Kg。全身皮肤粘膜红润，无花斑及出血点。双眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，大小约2mm，对光反射稍迟钝。口唇红润，口腔内可见气管插管。呼吸急促，吸气性三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心腹无异常。四肢末梢凉，毛细血管充盈时间约3秒，四肢肌张力低下。原始反射未引出。R98次/分BP64/44mmhg血气分析06-22儋州市人民医院06-22复查入院后06-2309:0006-2315:2206-2412:55pH7.267.367.347.37.347.28PCO237.32mmHg35.6mmHg37mmHg49mmHg42mmHg53mmHgPO278.62mmHg65.40mmHg83mmHg94mmHg94mmHg91mmHg氧饱和度92.6%91.4%96.9%97.4%97.9%97.9%Ca

++---0.94mmol/L0.99mmol/L1.29mmol/L治疗---血气分析提示二氧化碳分压稍高，嘱加强拍背吸痰，血钙低，嘱加强补钙治疗血气分析提示通气可，经皮血氧好，予下调FiO230%，血钙低，嘱加强补钙血气分析提示二氧化碳分压偏高，予上调Vt至4.7ml血气分析06-2507:3906-2513:2606-2611:4106-2617:0006-2713:1706-2812:38pH7.257.297.347.477.387.53PCO260mmHg57mmHg55mmHg38mmHg45mmHg30mmHgPO265mmHg84mmHg77mmHg81mmHg108mmHg61mmHgCa

++1.32mmol/L1.50mmol/L1.35mmol/L1.31mmol/L1.31mmol/L1.30mmol/L治疗血气分析提示二氧化碳分压偏高，予上调Vt至4.9ml血气分析提示二氧化碳分压偏高，予加强吸痰拍背血气分析提示二氧化碳分压偏高，予加强吸痰拍背血气分析提示过度通气，予下调PIP至19cmH2O血气分析提示通气可，逐渐下调参数PIP至16cmH2O，氧浓度至21%血气分析提示过度通气，予下调PIP至13cmH2O辅助检查06-23心功能：肌酶（CK）431U/L，乳酸脱氢酶476U/L；肌酸激酶同工酶（CK-MB）113.0U/L06-24颅脑彩超：双侧室管膜下出血。06-2614:10

炎症两项：白介素60.01ng/ml、降钙素原0.09ng/ml。06-25脑脊液常规：颜色无色、透明度清晰、凝固性无凝块。脑脊液生化：蛋白定性弱阳性、氯化物128mmol/L、葡萄糖

2.6mmol/L、脑脊液蛋白1223mg/L。辅助检查06-2300:15胸腹部X线：1、新生儿吸入综合征2、腹区肠管不均积气06-2315:38胸腹部X线：1、新生儿吸入综合征复查，右肺透亮度较前增高，余肺内病灶较前相仿。2、腹区肠管不均积气较前减少。06-26胸腹部X线：1、新生儿吸入综合征复查，右肺透亮度较前稍增高，余肺内病灶较前稍吸收较少。2、胃腔稍扩张积气，腹区肠管不均积气较前稍增多。06-24胸腹部X线：1、新生儿吸入综合征复查，右肺透亮度较前增高，余肺内病灶较前相仿。2、腹区肠管不均积气较前减少。辅助检查06-2301:45心脏彩超：动脉导管未闭房间隔向右分流三尖瓣轻度反流肺动脉高压06-2817:52心脏彩超：房间隔向右分流三尖瓣轻度反流诊疗经过06-2306-246-25中枢神经系统咪达唑仑2ug/kg.min及芬太尼1ug/kg.h镇静镇痛，追踪头颅彩超检查结果，观察患儿神经系统表现同前同前呼吸系统警惕进展PPHN，注意密切观察患儿呼吸血氧情况，根据患儿呼吸血氧情况调整参数继续有创呼吸机辅助通气，动态随访血气分析同前循环系统生理盐水扩容，监测HR正常，注意监测心率、血压、尿量等指标，多巴胺5ug/kg.min,呋塞米0.05mg/kg.h维持利尿；密切患儿观察血压及尿量情况，必要时予申请冰冻血浆改善循环。多巴胺2.5ug/kg.min，呋塞米0.025mg/kg.min利尿，注意监测心率、血压、尿量等指标同前消化营养少量开奶，母乳+配方奶2ml，Q3h喂养；静脉补液治疗母乳+配方奶7ml/q3h奶量加至10ml，Q3h喂养感染系统青霉素、头孢他啶抗感染复查炎症指标不高，颅内感染依据不足，继续同前治疗。查复查血常规示白细胞偏低，超敏CRP较前稍升高，考虑目前抗感染效果欠佳，昨日予停用青霉素联合头孢他啶，更改为哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗内分泌系统-血钙偏低，予补钙-皮肤黄疸动态监测经皮胆红素同前同前诊疗经过6-266-276-28中枢神经系统同前头颅彩超提示双侧室管膜下出血，暂予观察，今日调整咪达唑仑为0.5ug/kg.min镇静1周后复查头颅彩超，择期复查脑电图检查、头颅MRI检查评估神经系统情况呼吸系统气促较前稍有所减轻今日调整呼吸机参数为（PC-AC模式：FiO223%，PIP17cmH2O，PEEP6cmH2O，RR40次/分）辅助通气今日调整呼吸机参数（PC-SIMV+PSV模式：FiO2

21%、PIP14cmH2O、PEEP6cmH2O、RR35次/分、△P7cmH2O）监测经皮血氧饱和度正常，注意观察患儿呼吸情况，今日用地塞米松减轻喉头水肿，拟明日撤机。循环系统暂停多巴胺停用有创血压监测同前消化营养奶量加至15ml，Q3h喂养奶量加至22ml，Q3h喂养奶量加至27ml，Q3h喂养感染系统同前同前同前内分泌系统停钙--皮肤黄疸加用蓝光退黄治疗-加用蓝光治疗新生儿胎粪吸入综合征的定义、病因及临床表现PART02定义胎粪吸入综合征(MAS)或称胎粪吸入性肺炎,是由于胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水而导致,以呼吸道机械性阻塞及肺组织化学性炎症为病理特征,生后即出现呼吸窘迫,易并发肺动脉高压和肺气漏。多见于分娩时羊水胎粪污染的发生率为8%~25%,其中约5%发生MAS。足月儿过期产儿病因和发病机制胎儿在宫内或分娩过程缺氧消化道血流量减少迷走神经兴奋肠壁缺血肠蠕动增快括约肌松弛排出胎粪胎儿产生呼吸运动将胎粪吸入气管内或肺内胎儿娩出建立有效呼吸后胎粪吸入病因和发病机制较大胎粪颗粒完全阻塞气道正常肺泡不均匀气道阻塞和肺组织化学性炎症肺内分流增加肺不张黏稠胎粪颗粒不完全阻塞肺泡通换气功能代偿性增强低氧血症肺气肿肺泡通气量下降，引起CO2储留吸气时小气道扩张，气体进入肺泡呼气时小气道阻塞，气体不能完全呼出肺泡破裂致肺间质气肿、纵隔气肿或气胸胎粪（主要是其中的胆盐）刺激局部引起化学性炎症加重通换气功能障碍病因和发病机制胎粪吸入后12~24小时肺组织化学性炎症局部肺组织可发生化学性炎症及间质性肺气肿胆盐等成分的刺激细菌生长继发肺部的细菌性炎症病因和发病机制严重缺氧/混合性酸中毒加重肺动脉痉挛或其肌层增生肺动脉阻力增高右心压力增加卵圆孔水平的右向左分流功能性关闭或未闭的动脉导管重新或保持开放，导管水平的右向左分流肺动脉高压新生儿持续肺动脉高压（PPHN）临床表现肺部表现

—

通常生后不久即可见肺部表现。呼吸窘迫MAS婴儿通常生后不久即可见呼吸窘迫，伴有明显呼吸过速和发绀。呼吸窘迫表现为呼吸频率增加和使用呼吸辅助肌，表现为肋间隙和剑突下凹陷以及腹式(反常)呼吸，常伴有呼气呻吟和鼻翼扇动。体格检查发现受累婴儿通常有桶状胸，表现为由过度充气膨胀引起的前后径增加。--听诊可闻及啰音和干啰音。肺气漏对于重度MAS患儿，气胸和纵隔积气是常见表现，也可发生其他不太常见的气漏综合征。呼吸衰竭重度MAS患儿有可能发生需机械通气的呼吸衰竭。严重呼吸系统疾病往往与PPHN相关。有肺高压和右向左分流的患儿，其动脉导管前和动脉导管后的动脉血液样本之间存在氧饱和度差。临床表现吸入混胎粪的羊水：诊断的必备条件分娩时可见羊水混胎粪患儿皮肤、脐带和指、趾甲床留有胎粪污染的痕迹口、鼻腔吸引物中含有胎粪气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪确诊临床表现呼吸系统常于生后开始出现呼吸急促（＞60次/分）、青紫、鼻翼扇动和三凹征等呼吸窘迫表现部分患儿可出现呼气性呻吟胸廓饱满，前后径增加肺气漏：呼吸窘迫突然加重、呼吸音明显减弱早期两肺有鼾音或粗湿啰音，以后出现中、细湿啰音症状的轻重与吸入的羊水性质（混悬液或块状胎粪等）和量的多少有关临床表现PPHN主要表现：持续而严重的青紫，青紫程度与肺部体征不平行（青紫重，体征轻）部分胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期杂音严重者可伴发休克、心力衰竭新生儿胎粪吸入综合征的辅助检查PART03辅助检查一、实验室检查动脉血气分析示：pH值下降，PaO2降低，PaCO2增高；血常规、血糖、血钙和相应血生化检查，气管内吸引物及血液的细菌学培养。二、影像学检查（1）X线（2）肺CT（3）心脏彩超肺CT双肺可见模糊小斑片影双肺可见模糊小斑片影右侧水平叶间胸膜增厚肺X线三、彩色Doppler检查：用于评估和监测肺动脉的压力，若探测到动脉导管或卵圆孔水平的右向左分流，以及三尖瓣返流征象，更有助于PPHN的诊断。彩超结果：左上图为心尖四腔心切面，显示右室（RV）和右房（RA）的增大。房间隔膨向左侧提示右房的压力远高于左房。右侧两张图均为胸骨旁短轴切面，显示了典型的右心室容量负荷过重表现，即收缩期及舒张期室间隔平坦。左下图为三尖瓣反流的连续多普勒频谱。辅助检查左图由三张胸片合成，显示胎粪吸入综合征(MAS)患者在病程中的进行性变化。(A)因呼吸窘迫和疑似胎粪吸入而插管的新生儿(出生于41周[GA])出生第一天的初始胸片。肺部可见弥漫性间质混浊伴胸腔积液，这在X光片上无特异性。(B)出生5天的新生儿(胎龄40周)的胸片。肺过度膨胀，横隔膜变平，肺不张呈条纹状。(C)出生10天时，与(A)相同的新生儿的胸片。在患有严重疾病的婴儿中，肺部弥漫性浑浊，模糊了心脏的轮廓。MAS患儿在病程中有进行性变化辅助检查新生儿胎粪吸入综合征的治疗及预防PART04治疗(一)促进气管内胎粪排出对病情较重且生后不久的MAS患儿，可气管插管后进行吸引，以减轻MAS引起气道阻塞。动物实验的结果证实，即使胎粪被吸人气道4小时后，仍可将部分胎粪吸出。氧疗机械通气治疗循环支持肺表面活性物质治疗其它氧疗当吸入空气时,PaO2<50mmHg(6.7kPa)或TcSO2<90%则需要氧疗。依据患儿缺氧程度选用不同的吸氧方式,如鼻导管、头罩、面罩等,以维持PaO250~80mmHg(6.7~10.6kPa)或TcSO290%~95%为宜。有条件者最好用加温湿化给,有助于胎粪排出。对症治疗氧疗机械通气治疗循环支持肺表面活性物质治疗其它机械通气治疗对症治疗适应证持续气道正压通气（CPAP)当FiO2>0.4时,可试验性使用CPAP,压力需个体化调节(一般4~5cmH2O)。但当肺部查体或胸片提示有过度充气表现时,应慎用CPAP，否则可因加重肺内气体潴留,诱发肺气漏的发生。常频机械通气（CMV)当FiO2>0.6,TcSO2<85%,或PaCO2>60mmHg伴pH<7.25时,应行CMV治疗。为防止气体潴留及肺气漏,一般选择中等呼吸频率(40~60次/分)，保证胸起伏的最小有效PIP，低至中PEEP(3~5cmH2O)，足够的呼气时间(0.5~0.7秒)。高频通气（HFV）合并严重肺气漏和PPHN(特别是需联合吸入NO者)时,HFV可作为呼吸机治疗的首选。体外膜肺氧合(ECMO)危重MAS,HFV失败后的补救性治疗氧疗机械通气治疗循环支持肺表面活性物质治疗其它循环支持对症治疗维持足够的血管内容量：低血压的婴儿可能需要生理盐水扩容。重度呼吸系统疾病期间禁止肠内喂养：若患者的循环充足，出生后最初24小时内的肠外补液量应限制在65mL/kg，且应使用不含额外电解质的5%葡萄糖溶液。可能需要输注浓缩红细胞使组织氧输送达到最佳状态，特别是对于氧合处于边缘状态的患者：对于接受机械通气的重度MAS患者，需维持血红蛋白浓度˃15g/dL(血细胞比容˃40%-45%)。常需使用血管加压药来维持足够的血压：首先采用持续静脉输注多巴胺[2.5-10μg/(kg·min)]，按需增加输注速度，将平均动脉血压维持在正常水平。氧疗机械通气治疗循环支持肺表面活性物质治疗其它肺表面活性物质治疗对症治疗由于本病继发性PS失活,近年来证实,补充外源性PS对改善肺顺应性及氧合有效,可用于严重MAS,如联合高频通气、NO吸入效果更佳,但确切结论仍有待于RCT进一步证实。氧疗机械通气治疗循环支持肺表面活性物质治疗其它对症治疗抗生素：有继发细菌感染者,常选择广谱抗生素,并进一步根据血、气管内吸引物细菌培养及药敏结果调整抗生素；维持正常循环：出现低体温、苍白和低血压等休克表现者,应选用生理盐水或血浆等进行扩容,同时选择性应用血管活性药物,如多巴胺、多巴酚丁胺等;