利众基金会高等教育奖学金申请表

利众基金会【2023年度】高等教育奖学金申请表

TraceFoundationTibetanMediumHigherEducationScholarships申请奖学金类别（只可选一种，请参考《奖学金简介》一文）：考研强化培训奖 优秀研究生奖优秀专业人才国内奖(身份证)姓名别名性别民族出生年月日出生地身份证号码工作单位（在职者）工作年限职务申请赞助攻读校系专业学位入学年月方向是否公费藏语、藏文水平(请打勾选择)听说读写优良一般不会优良一般不会优良一般不会优良一般不会在校期间具体联系方式(ContactInfoatSchool)具体通信地址（涉及姓名及邮编）_______________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ 邮编：___________________宿舍电话__________________________________移动电话__________________________________传真号码__________________________________电子邮件__________________________________家庭具体联系方式(PermanentContactInfo)具体通信地址（涉及姓名及邮编）___________________________________________________________________________________________________________________________________________________座机电话__________________(若无请提供邻居或其他联络人电话)移动电话__________________(若无请提供邻居或其他联络人电话)以下仅供基金会工作人员填写（ForOfficeUseOnly）第一栏：学习目的及事业目的（StatementofPurpose）请在此处用藏文手写正楷体体写入；中文版的另行加页提交。若空间不够请自行加页。请参照《利众基金会高等教育奖学金申请注意事项》中有关说明撰写。学习目的及事业目的（续页1）学习目的及事业目的（续页2--若空间还不够请另行加页）第二栏：服务方案内容概要(ServiceProposal)下表中提供您的服务方案的内容梗概；全文请另行提交。服务项目名称服务项目内容概要项目具体受益者服务项目预期达成的具体目的服务项目实行地点服务项目开始时间服务项目结束时间第三栏：个人简历(Resume)年份自--至单位/学校地点职务职责（教师请注明所教课程名称）第四栏:从小学到目前为止所上过的学校详情(Detailedinfoonschoolsattended)学校名称授课模式系专业学历/学位录取类别藏+汉汉+藏汉注：请填写小学到目前为止所有相关学校。“藏+汉”：以藏为主加授汉语；“汉+藏”：以汉为主加授藏语。请在相应单元格中打勾选择。“录取类别”重要针对本科及功研学校，指自筹、公费、委培等。无关单元格请划斜杠注销。第五栏:入学考试及学习成绩(Transcripts)各类入学招生考试成绩（请另附加考试成绩告知单影印件或学校正式证明。外语请注明语种）博士硕士本科大专单科名称分数单科名称分数单科名称分数单科名称分数初试初试初试总分初试总分复试复试总分总分总分总分在校期间学习成绩（请另附加学校正式成绩单）：大学□大专□考试考察分段记录情况(不包含公共任选课)起始学期终止学期课程总门数优(〉=90分)良(80-89)中(70-79)及格(60-69)不及格(〈60)门数占%门数占%门数占%门数占%门数占%1%%%%%硕士考试考察分段记录情况(不包含公共任选课)起始学期终止学期课程总门数优(〉=90分)良(80-89)中(70-79)及格(60-69)不及格(〈60)门数占%门数占%门数占%门数占%门数占%1%%%%%注：“起始学期”为第一学期，填数字“1”，“终止学期”如普通大学四年，添“8”，依次类推。若申请时正置学习期间，“终止学期”请填到已有成绩的学期为止。例如：申请时已读完研究生第一年、正在读次年第一学期，则“终止学期”请填“2”。“课程总门数”为所有学期所修课的总数，而不是课程类别数。例如：若大学8个学期每学期均有英语课，则作为八门课来算，而不是一门课。“占%”指“优”、“良”、“中”等课程数在总课数中的比例。如：八个学期中总课程数为50，其中达成“优”的课程数为5门，则其占总共50门课程中的比例为10%。学位论文题目名称语种成绩导师姓名学士硕士博士注：请提供论文的标准格式内容摘要、及论文前言的影印件。第六栏：语言及业务水平考试、专/执业资格认定（请另附成绩告知单复印件）

(LanguageandProfessionalCertification)考试名称考试时间分数所获级别/等级托福TOEFL雅思IELTS大学英语过级考试(CET)公共英语等级考试(PETS)汉语水平考试(HSK)计算机水平/等级考试职称考试（请写明类别）专/执业资格考试（请写明类别）其他第七栏：在职学习者同工作单位关系情况(Relationshiptocurrentemployer)请回答、填写下面内容：您学习期间是否同时在单位兼职？是 否若是，请说明具体职责及工作量：_______________________________________________您学习期间工资情况？ 全额发放 部分发放（发放比例______）停发（“部分发放”和“停发”者请提供单位证明）学习结束后您是否计划返回原工作岗位：是 否您单位是否对您学成返岗后的工作有具体安排：是 否若是，请说明具体内容：________________________________________________________您和单位是否签定有学习结束后返回工作岗位的协议书？是(请提交影印件) 否第八栏：业绩(ProfessionalAchievments)列出重要科研成果、出版物、论文等名称/内容形式（独作或合著、专著或文章）写作语种出版时间出版单位（或刊物名称）注：若此栏空间不够请另加页。最佳随表寄来著作样品；若篇幅过长可寄来作品复印件若干页，如前言或结论。奖励、荣誉记录（若空间不够可另加页；请加附奖状、证书影印件）奖励名称、内容学校/单位名称奖励日期第九栏：家庭情况(FamilyBackground)家庭人口情况（涉及申请人本人）姓名同本人关系职业单位年收入本人第十栏：其他(OtherMisc)是否申请、获得过其他高等教育奖学金？如是，请列出奖学金名称奖学金提供者时间注社会实践经历（如：义务活动、自助经历、专业社团等。可另加页）内容时间注第十一栏：推荐人及联系方式(ReferenceProviders)请注意：申请材料至少需涉及三封推荐信。推荐应由了解你的为人、学习、工作能力者承担。推荐信必须使用利众基金会统一格式推荐表。推荐人须亲笔添写推荐表、并直接寄给基金会奖学金办公室。在未收到推荐信之前申请不予审理。推荐者及其联系方式姓名工作单位职务通信地址其他联系方式电话电子邮件电话电子邮件电话电子邮件本人保证以上所提供的所有内容以及所有随表附加的材料内容均属实。若本人故意提供虚假内容材料，则本人的申请资格或已获得的奖学金将会自动取消，且此后无资格再申请任何利众基金会的奖学金。申请人签字：___________________________ 签字日期：________________________________请将本申请表格及其所有规定附带材料寄至以下地址：四川省成都市高新区新光路7号风华苑12栋3楼11号利众基金会高等教育奖学金项目办邮编：610041电话：(028)85182531传真：(028)85159287电邮:(国内奖学金)电邮:(国际奖学金)TraceFoundationHigherEducationScholarshipsRm11,Flr3